臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)分泌系統(tǒng)教案

37/37學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義（九）疾病之血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)【考試大綱】細目要點血液系統(tǒng)（一）血細胞數(shù)量的改變1．中性粒細胞減少和缺乏（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）常見病因2．中性粒細胞增多臨床意義3．嗜酸粒細胞增多（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）常見病因4．淋巴細胞增多（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）常見病因5．紅細胞增多（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）常見病因6．血小板增多（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）常見病因（二）貧血概述（1）概念（2）分類（3）臨床表現(xiàn)（4）診斷（5）治療（三）缺鐵性貧血（1）概念鐵代謝（2）病因和發(fā)病機制（3）臨床表現(xiàn)（4）實驗室檢查（5）診斷與鑒別診斷（6）治療（四）再生障礙性貧血（1）病因和發(fā)病機制（2）臨床表現(xiàn)（3）實驗室檢查（4）診斷和診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）治療（五）白血病概述白血病分類1．急性白血?。?）FAB分型和MICM分型（2）臨床表現(xiàn)（3）實驗室檢查（4）診斷與鑒別診斷（5）治療2．慢性粒細胞白血?。?）臨床表現(xiàn)和分期（2）實驗室檢查（3）診斷和鑒別診斷（4）治療（六）出血性疾病概述（1）發(fā)病機制分類一般實驗室檢查（2）常用出凝血檢查及臨床意義治療原則（七）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）（1）臨床表現(xiàn)（2）實驗室檢查（3）診斷與鑒別診斷（4）治療（八）過敏性紫癜（1）常見病因有關(guān)因素（2）臨床表現(xiàn)（3）實驗室檢查（4）診斷與鑒別診斷（5）治療內(nèi)分泌系統(tǒng)（一）總論（1）概念（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)器官組織（3）內(nèi)分泌疾病的病因、功能和定位診斷（4）內(nèi)分泌腺功能亢進或減退的治療（二）腦垂體功能減退癥（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療（三）甲狀腺功能亢進癥（1）臨床表現(xiàn)（2）實驗室檢查（3）診斷（4）治療（六）單純性甲狀腺腫（1）病因及發(fā)病機理（2）診斷（3）治療和預(yù)防（七）糖尿病（1）定義分類（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷與分型實驗室檢查（4）糖尿病急性并發(fā)癥（5）糖尿病慢性并發(fā)癥（6）綜合防治原則（7）口服降血糖藥物的治療（8）胰島素治療（9）篩查和預(yù)防【考點精講】血液系統(tǒng)一、血細胞數(shù)量的改變（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中性粒細胞減少和缺乏（1）白細胞減少癥：外周血中白細胞總數(shù)，成人小于4×109/L，10歲（含）以上兒童小于4.5×109/L，10歲以下小于5×109/L。（2）中性粒細胞減少癥：外周血中性粒細胞絕對值，成人小于2×109/L，10歲（含）以上兒童小于1.8×109/L，10歲以下小于1.5×109/L。（3）粒細胞缺乏癥：粒細胞嚴(yán)重減少，絕對值小于0.5×109/L。中性粒細胞增多臨床意義1．生理性增多飽餐、情緒激動、劇烈運動、高溫、嚴(yán)寒、新生兒、月經(jīng)期、妊娠分娩時均有中性粒細胞一過性增多。2．病理性增多（1）反應(yīng)性增多①急性感染或炎癥（化膿性細菌感染、流行性出血熱、乙腦、狂犬病、斑疹傷寒、鉤端螺旋體、梅毒、寄生蟲、心肌梗死等）；②廣泛組織損傷或壞死（嚴(yán)重外傷、手術(shù)、大面積灼傷、血管栓塞等）；③急性溶血或失血；④急性中毒（鉛、汞、砷、苯等，昆蟲及蛇咬傷）⑤惡性腫瘤（胃癌、肝癌、胰腺癌、肺癌、腎癌等非造血系統(tǒng)腫瘤）；⑥某些藥物（腎上腺皮質(zhì)激素、鋰鹽、腎上腺素，C-CSF、GM-CSF等）；⑦其他（痛風(fēng)、嚴(yán)重貧血、尿毒癥、糖尿病酸中毒、甲狀腺功能亢進癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等）。（2）異常增生性增多①白血?。薄⒙粤＜毎籽。虎诠撬柙鲋承约膊。ㄕ嫘约t細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）。嗜酸粒細胞增多外周血中嗜酸粒細胞絕對值＞0.4×109／L。淋巴細胞增多外周血中淋巴細胞絕對值＞4.0×109／L，≥15×109／L為高度增多。紅細胞增多經(jīng)多次檢查單位容積血液中：成人男性紅細胞＞6.0×1012／L，血紅蛋白＞170g／L；成年女性紅細胞＞5.5×1012／L，血紅蛋白＞160g／L。血小板增多經(jīng)多次檢查外周血中血小板數(shù)＞400×109／L。（二）常見原因常見原因中性粒細胞減少和缺乏（1）感染性疾病：包括病毒感染（麻疹、風(fēng)疹、流感等）、細菌感染（傷寒、膿毒血癥等）、其他感染（斑疹傷寒、瘧疾等）。（2）血液系統(tǒng)疾病：再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等。（3）理化因素：物理因素（電離輻射、核素等）、化學(xué)物品（鉛、苯、汞等）、藥物（氯霉素、磺胺藥等）。（4）其他：自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、單核-吞噬細胞功能亢進（脾功能亢進、惡性腫瘤等）、其他（周期性或慢性特發(fā)性粒細胞減少癥、過敏性休克、遺傳因素等）。嗜酸粒細胞增多（1）變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄖ夤芟?、藥物過敏反應(yīng)、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、枯草熱等）。（2）寄生蟲病（組織內(nèi)寄生的血吸蟲、肺吸蟲、絲蟲、包囊蟲，腸道鉤蟲等）。（3）皮膚病（濕疹、剝脫性皮炎、天皰瘡等）。（4）血液?。粤＜毎园籽　盒粤馨土?、真紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、嗜酸粒細胞白血病等）。（5）某些惡性腫瘤或傳染病（腫瘤轉(zhuǎn)移或有壞死灶的惡性腫瘤，猩紅熱急性期等）。（6）其他（結(jié)節(jié)性多動脈炎等結(jié)締組織病、風(fēng)濕性疾病、高嗜酸粒細胞綜合征、腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等）淋巴細胞增多（1）感染①病毒感染（麻疹、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、病毒性肝炎、巨細胞病毒感染等）；②其他感染（百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、布氏桿菌、梅毒螺旋體等）。（2）腫瘤性疾?。甭粤馨图毎籽?、淋巴瘤）（3）急性傳染病恢復(fù)期（4）組織器官移植后的排異反應(yīng)紅細胞增多（1）相對性增多（嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積灼傷、尿崩癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒等使血漿容量減少）。（2）絕對性增多①繼發(fā)性紅細胞增多癥（高原地區(qū)居民、嚴(yán)重的心肺疾患、攜氧能力低的異常血紅蛋白病、腎癌、肝細胞癌、子宮肌瘤、卵巢癌、多囊腎等）；②真性紅細胞增多癥。血小板增多（1）原發(fā)性增多（慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期等骨髓增殖性疾?。＃?）反應(yīng)性增多（急性感染、急性溶血、某些癌癥患者等）。二、貧血概述（一）概念1．貧血不是獨立疾病，而是一種臨床常見癥狀。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數(shù)（RBC）、紅細胞比容（HCT）低于正常標(biāo)準(zhǔn)，其中血紅蛋白降低最重要（男：血紅蛋白＜120g/L；女：血紅蛋白＜110g/L）。診斷與年齡、地區(qū)和性別有關(guān)。如血紅蛋白濃度：兒童＜成人；女性＜男性；平原地區(qū)人群＜高原地區(qū)人群低。（二）分類1．按細胞形態(tài)學(xué)分類類型紅細胞平均體積紅細胞平均血紅蛋白濃度常見疾病MCV(fl)MCHC(%)大細胞性貧血＞10032-35巨幼細胞貧血正常細胞性貧血80-10032-35再生障礙性貧血、溶血性貧血急性失血性貧血小細胞低色素性貧血＜80＜32缺鐵性貧血、海洋性貧血鐵粒幼細胞貧血2．按貧血原因和機制分類原因機制臨床疾病紅細胞生成減少造血干細胞增生和分化異常再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征純紅再生障礙性貧血異常組織浸潤骨髓白血病、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨髓纖維化惡性組織細胞病DNA合成障礙巨幼細胞貧血血紅蛋白合成障礙缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞貧血紅細胞破壞過多紅細胞內(nèi)在缺陷紅細胞膜異常、紅細胞酶缺陷異常血紅蛋白病紅細胞外在因素免疫性溶血性貧血、機械溶血性貧血失血過多急性失血性貧血、慢性失血性貧血（三）臨床表現(xiàn)1．一般表現(xiàn)疲乏、困倦、乏力、低熱、皮膚粘膜蒼白（甲床、口腔粘膜、瞼結(jié)膜）。2．各系統(tǒng)缺氧及代償表現(xiàn)①循環(huán)系統(tǒng)：活動后心悸、氣短。嚴(yán)重者心絞痛、心衰。體檢有心率快、脈壓增加、收縮期雜音、下肢水腫、心臟擴大體征。心電圖常見ST段降低和T波平坦或倒置。②神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、注意力不集中、耳鳴、嗜睡等。嚴(yán)重者可暈厥。③消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、惡心。如有舌乳頭萎縮可能系營養(yǎng)性貧血；有黃疸或脾大多與溶血性貧血有關(guān)。④泌尿生殖系統(tǒng)：蛋白尿、夜尿增多、女性有月經(jīng)失調(diào)等。（四）診斷1．診斷方法病史詢問，體格檢查綜合分析，準(zhǔn)確的實驗室檢查獲得貧血證據(jù)。2．貧血分度輕度（血紅蛋白＞90g/L）、中度（血紅蛋白60～90g/L）、重度（血紅蛋白30～60g/L）和極重度（血紅蛋白＜30g/L）。3．分類及病因診斷根據(jù)血涂片、網(wǎng)織紅細胞、骨髓以及其他一些特殊項目做出分類、判斷病因。（五）治療1．原則病因治療為主、藥物治療為輔。2．病因治療方法①補充原料（鐵、維生素B12、葉酸、紅細胞生成素）；②干細胞移植（再生障礙性貧血等骨髓?。虎勖庖咧苿に?、特異球蛋白等）④手術(shù)（脾切除、胸腺切除等）。3．支持治療與病因治療配合使用（輸新鮮血、代血漿、成分輸血等）。三、缺鐵性貧血與四、再生障礙性貧血鐵是人體必須的微量元素，主要是參與血紅蛋白的合成。體內(nèi)貯存鐵一旦不能滿足紅細胞的正常需要將導(dǎo)致缺鐵性貧血。鐵代謝1．來源：食物和衰老和破壞的紅細胞2．吸收：動物食品鐵吸收率高，植物食品鐵吸收率低。食物中鐵以三價羥化高鐵為主，必須在酸性環(huán)境中或有還原劑如維生素C存在下還原成二價鐵才便于吸收。十二指腸和空腸上段腸粘膜是吸收鐵的主要部位?？Х?、蛋類、茶、菠菜等可抑制鐵的吸收。鐵的吸收量由體內(nèi)貯備鐵情況來調(diào)節(jié)。3．轉(zhuǎn)運：借助轉(zhuǎn)鐵蛋白，血漿中能與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱為總鐵結(jié)合力，未被結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱為未飽和鐵結(jié)合力。血漿鐵/總鐵結(jié)合力比值即為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。4．分布和貯存：體內(nèi)鐵主要貯存在肝、脾、骨髓。貯存形式有兩種：鐵蛋白和含鐵血黃素。后者不溶于水，可能是變性的鐵蛋白。5．排泄：主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，尿液、汗液、皮膚細胞代謝亦排出少量鐵。缺鐵性貧血再生障礙性貧血病因和發(fā)病機制1．?dāng)z入不足食物中鐵含量不足；藥物或消化系統(tǒng)疾病影響鐵吸收；育齡婦女和兒童需要量增加，但沒有足夠攝入。2．丟失過多各種原因的出血以及女性的生理性月經(jīng)過多。1．病因不清?？赡芟嚓P(guān)的有：①藥物（氯霉素，部分抗癌藥，磺胺藥等）；②化學(xué)毒物（苯和殺蟲劑等）；③放射線（X線、放射性核素等）；④病毒感染（肝炎病毒等）。2．發(fā)病機制①造血干（祖）細胞增殖和分化異常：內(nèi)在質(zhì)量缺陷、某些調(diào)控因子異常。②造血微環(huán)境異常：骨髓基質(zhì)細胞分泌細胞外基質(zhì)及釋放的造血因子功能缺陷。③遺傳傾向：患者對病毒、藥物等危險因子有易感性。臨床表現(xiàn)1．貧血的一般表現(xiàn)。2．組織缺鐵的表現(xiàn)①兒童、青少年發(fā)育緩慢、易興奮、智商降低。②部分病人有異食現(xiàn)象。③毛發(fā)干燥、指甲扁平或反甲等最典型表現(xiàn)為貧血、出血、感染。1．急性重型再生障礙性貧血起病急、病情重、貧血嚴(yán)重；有明顯的乏力、頭暈、心悸；皮膚黏膜出血明顯，常有內(nèi)臟出血（顱內(nèi)、消化道、泌尿道等）威脅患者生命；并容易出現(xiàn)各器官的感染。2．慢性再生障礙性貧血女性相對多見，起病緩，癥狀輕。貧血為首發(fā)和突出癥狀，皮膚黏膜出血較輕，內(nèi)臟出血少，少有嚴(yán)重感染實驗室檢查1．血涂片紅細胞染色淺淡，中心淡染區(qū)擴大，呈典型的小細胞低色素貧血。2．骨髓檢查紅系增生活躍，幼紅細胞數(shù)量增多，粒細胞系統(tǒng)和巨核細胞系統(tǒng)基本正常。骨髓細胞外鐵和鐵粒幼細胞減少或消失。3．生化檢查血清鐵↓（＜8.95μmol/L），總鐵結(jié)合力↑（＞64.44μmol/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓（＜15%），血清鐵蛋白↓（＜14μg/L，最可靠，但腫瘤或炎癥等情況下可增高）。1．血象全血細胞減少，急性重型更顯著，但各系細胞減少程度不一定平行。2．骨髓穿刺骨髓顆粒少，脂肪滴增多。骨髓像顯示增生不良，三系均減少，巨核細胞很難看見，淋巴細胞相對較多。診斷（1）確定貧血。（2）缺鐵性貧血病因診斷：①缺鐵：體內(nèi)貯存鐵已經(jīng)減少，但血紅蛋白及血清鐵指標(biāo)正常。②缺鐵性紅細胞生成：紅細胞攝入鐵已減少，但血紅蛋白含量還未減少。③缺鐵性貧血：紅細胞內(nèi)血紅蛋白明顯減少呈小細胞低色素性貧血。有下列情況要考慮再生障礙性貧血：①臨床上有貧血、出血、感染的癥狀。②肝、脾、淋巴結(jié)不大。③血象全血細胞，包括網(wǎng)織紅細胞減少。④一般抗貧血藥物治療無效。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要靠骨髓檢查確診：①骨髓穿刺：顆粒減少，脂肪增多，多部位增生顯著減低（巨核細胞減低最主要），骨髓小粒非造血細胞增多。②骨髓活檢。③排除其他引起全血細胞減少疾?。嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨髓增生異常綜合征、惡性組織細胞病等）。鑒別診斷（1）慢性病貧血：呈小細胞性或小細胞低色素性貧血，血清鐵降低，總鐵結(jié)合力正?；蚪档?，骨髓細胞外鐵增多而鐵粒幼細胞數(shù)減少。（2）鐵粒幼細胞性貧血：為鐵失利用性貧血。也可呈小細胞低色素性貧血，血清鐵及鐵蛋白增高，而總鐵結(jié)合力降低，骨髓鐵粒幼細胞增多，環(huán)狀鐵粒幼細胞＞15％，細胞外鐵增多。（3）海洋性貧血：常有家族史、脾腫大，血涂片可見靶形紅細胞，血紅蛋白電泳異常，胎兒血紅蛋白或血紅蛋白A2增多；血清鐵及鐵蛋白增高，總鐵結(jié)合力正常；骨髓細胞外鐵及鐵粒幼細胞數(shù)增多。治療1．病因治療盡可能尋找缺鐵原因，如鉤蟲感染、女性月經(jīng)情況、無消化性潰瘍等。2．補充鐵劑①口服鐵劑（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵）：首選，餐后服，不能與茶同用。②肌注鐵劑（右旋糖酐鐵、山梨醇鐵）：口服鐵劑不能耐受者用。③配合維生素C：有增加鐵劑吸收的作用。④用法：用網(wǎng)織紅細胞升高監(jiān)測治療效果，待血紅蛋白恢復(fù)正常后繼續(xù)補充3～6個月，使貯存鐵恢復(fù)正常。包括：①祛除病因。②對癥治療：包括營養(yǎng)，防止感染，必要時輸血。③藥物治療：免疫抑制劑（抗淋巴細胞球蛋白ALG，抗胸腺細胞球蛋白ATG，重型急性再障常用）、刺激造血藥物（雄激素司坦唑醇即康力龍，慢性再障常用）。④恢復(fù)造血功能：骨髓移植。五、白血病概述（一）白血病分類常用的有①按病程：急性白血病/慢性白血??；②按白細胞數(shù)量：白細胞增多性白血病/白細胞不增多性白血病；③急性白血病進一步分類：急性淋巴細胞白血病/急性非淋巴細胞性白血病。（二）急性白血病1．FAB分型和MICM分型（1）FAB分型A．急性淋巴細胞白血病分3型。①L1型：原始和幼淋巴細胞以小細胞為主，直徑≤12μm。②L2型：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，直徑＞12μm。③L3型：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致,細胞內(nèi)有空泡，胞漿嗜堿性,染色深。B．急性非淋巴細胞性白血病分8型。①M0型：急性髓細胞白血病微分化型；②M1型：急性粒細胞白血病未分化型；③M2型：急性粒細胞白血病部分分化型；④M3型：急性早幼粒細胞白血病；⑤M4型：急性粒-單核細胞白血病；⑥M5型：急性單核細胞白血??；⑦M6型：急性紅白血?。虎郙7型：急性巨核細胞白血病。（2）MICM分型：M為細胞形態(tài)學(xué)，即FAB分型；I為免疫學(xué)，根據(jù)白血病細胞表面免疫學(xué)標(biāo)志進行的分型；C為細胞遺傳學(xué)，白血病常伴有染色體改變；M為分子遺傳學(xué)，染色體改變引起基因特異變化。2．臨床表現(xiàn)（1）起病大部分患者起病較急，也有部分緩慢起病。（2）貧血多為首發(fā)癥狀，且貧血較重。（3）發(fā)熱常見，如出現(xiàn)高熱，可能由感染引起，低熱可能系白血病本身引起。（4）出血全身各部均可，以皮膚反復(fù)淤點、淤斑；鼻出血、牙齦出血等多見，顱內(nèi)出血是主要死因。M3易并發(fā)DIC。（5）器官和組織浸潤癥狀①浸潤肝脾、淋巴結(jié)（輕至中度肝脾大、淋巴結(jié)腫大多見）；②浸潤骨髓和關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，常見胸骨下段壓痛）；浸潤眼部（眼眶部位綠色瘤）；③浸潤口腔和皮膚（M4、M5多見牙齦增生、腫脹，皮膚紫蘭色結(jié)節(jié)）；④浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)（兒童急性淋巴細胞白血病多，頭昏、頭痛、嘔吐、頸項強直、抽搐昏迷等）；⑤浸潤睪丸（一側(cè)性睪丸無痛性腫大）；⑥其他（肺、心、消化道、泌尿道浸潤）。3．實驗室檢查（1）血象①白細胞增多：大多數(shù)白細胞明顯增多，最高者可超過100×109/L；部分患者可在正常范圍。②出現(xiàn)幼稚細胞：涂片分類檢查顯示原始和幼稚細胞占30%～90%。部分可出現(xiàn)幼稚紅細胞。③正常造血受抑：血紅蛋白呈現(xiàn)不同程度的減低，晚期血小板減少。（2）骨髓象①原始細胞增多。無論有核細胞顯著增多和低增生性白血病，原始細胞均占非紅細胞的30%以上。②成熟中間階段細胞缺如。③幼紅細胞（M6除外）和巨核細胞（M7除外）減少。④急性粒細胞胞漿中常見AUER小體，有助于鑒別急淋和急非淋。（3）細胞化學(xué)染色急淋白血病急粒白血病急性單核細胞白血病過氧化物酶反應(yīng)（－）分化差的原始細胞（－）～（＋）（－）～（＋）分化好的原始細胞（＋）～（＋＋＋）糖原PAS反應(yīng)（＋）（－）～（＋）（－）～（＋）成塊或顆粒狀彌漫性淡紅色彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶（－）（－）～（＋）NAF抑制不敏感（＋）能被NAF抑制中性粒細胞堿性磷酸酶增加減少或（－）正?；蛟黾?．診斷與鑒別診斷依據(jù)：①原因不明的發(fā)熱、貧血、出血以及骨痛。②血象中白細胞異常增高，或外周血片出現(xiàn)幼稚細胞。③骨髓檢查明確白血病診斷。④可進一步作細胞化學(xué)和免疫學(xué)檢查分型。5．治療（1）一般治療①支持治療：休息、營養(yǎng)；②對癥治療：防止感染，糾正貧血（必要時輸濃縮紅細胞或全血）；③控制出血：補充濃集血小板；④防治尿酸腎病：加別嘌醇治療堿化尿液。（2）化學(xué)治療（化療）多采用聯(lián)合化療，目的是病情完全緩解，生存期延長。一般分為誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個階段。A．急性淋巴細胞白血病化療①誘導(dǎo)緩解：兒童VP方案（長春新堿+強的松），成人VLP方案（VP+門冬酰胺酶）或VDP方案（VP+柔紅霉素）。②緩解后治療：1～4療程可用原化療方案，以后改用其他方案。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭装编┻剩∕TX）單獨鞘內(nèi)注射，或加用阿糖胞苷聯(lián)合注射。B．急性非淋巴細胞白血病化療①誘導(dǎo)緩解：標(biāo)準(zhǔn)DA方案（阿糖胞苷+柔紅霉素）；其他常用HOAP方案（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷+長春新堿+強的松），可用維A酸誘導(dǎo)緩解M3白血病。②緩解后治療：宜早期強化治療，定期鞏固；中劑量阿糖胞苷可單獨用于強化。（3）其他治療①睪丸白血病可放射治療。②骨髓移植（自體骨髓移植、自體外周血干細胞移植、異基因骨髓移植）：先采用強烈放、化療，最大限度殺滅體內(nèi)白血病細胞，移植骨髓以利造血功能重建。（二）慢性粒細胞白血病1．臨床表現(xiàn)和分期（1）臨床表現(xiàn)①起病：較緩慢隱襲，早期常無自覺癥狀。②一般表現(xiàn)：乏力、多汗、低熱或盜汗、體重減輕，可有肝痛和胸骨中下段壓痛。③脾大：顯著，常感左上腹墜脹或疼痛；部分患者可見巨脾，甚至發(fā)生脾梗死。④白細胞淤滯癥：白細胞明顯增多時，可出現(xiàn)眼底靜脈出血及充血；甚至導(dǎo)致呼吸窘迫，頭暈、言語不清等。（2）分期①慢性期：病情平穩(wěn)，無明顯惡化，持續(xù)3年左右。②加速期：對原來有效藥物抵抗，有發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降，骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。③急變期：與急性白血病類似，是慢粒病人的終末期。2．實驗室檢查（1）血象①白細胞總數(shù)：明顯升高，經(jīng)常可以達到20～50×109/L，甚至可達到100×109/L。②分類計數(shù)：中性粒細胞顯著增多，大多為中晚幼粒及桿狀核細胞。原始和早幼粒細胞一般不會超過10%，嗜酸、嗜堿粒細胞常增多。（2）骨髓象①骨髓增生明顯或極度活躍，以粒細胞為主。原粒細胞不超過10%，主要為中性中幼、晚幼以及桿狀核。②紅系相對減少，巨核細胞早期增多，晚期可減少。③中性粒細胞堿性磷酸酶呈低活性。（3）遺傳學(xué)改變90%以上的慢?；颊叩难毎谐霈F(xiàn)Phˊ染色體，其編碼的蛋白為P210，P210在慢粒發(fā)病中起重要作用。3．診斷和鑒別診斷（1）診斷依據(jù)：①貧血、乏力、多汗伴巨脾者應(yīng)考慮。②血象、骨髓檢查明確診斷。③發(fā)現(xiàn)Phˊ染色體更有價值。（2）鑒別診斷A．類白血病白細胞可升高，外周血見晚幼和桿狀細胞。但具有以下特點可以鑒別：①常發(fā)生于嚴(yán)重感染和惡性腫瘤等疾病。②脾大不顯著。③粒細胞胞漿中可出現(xiàn)中毒顆粒，但嗜酸、嗜堿粒細胞不增多。④Phˊ染色體陰性。⑤NAP反應(yīng)強陽性。⑥原發(fā)病控制以后，類白血病反應(yīng)隨之消失。B．骨髓纖維化脾大顯著，血中白細胞增多，并有幼粒細胞。但具有以下特點可以鑒別：①白細胞總數(shù)一般不會超過30×109/L。②Phˊ染色體陰性。③NAP陽性。④出現(xiàn)淚滴狀紅細胞。4．治療（1）化療①羥基脲：首選，生存期長，急變率低。②白消安（馬利蘭）：較常用，但相對易發(fā)生骨髓抑制和促發(fā)急性變。③靛玉紅：中藥提取物。④其他：干擾素+小劑量阿糖胞苷可使Phˊ染色體陽性細胞減少，加用別嘌醇防治尿酸腎病。（2）放射治療脾區(qū)放射，能緩解巨脾引起的脹痛癥狀。（3）骨髓移植（4）慢粒急變治療按急性白血病處理。六、出血性疾病概述（一）發(fā)病機制分類1．血管壁功能異常(1)遺傳性：遺傳性毛細血管擴張癥、家族性單純性紫癜。(2)獲得性：過敏性紫癜、感染、藥物、維生素C缺乏等。2．血小板異常(1)血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、放射線損傷、藥物等；②血小板破壞過多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜、血小板同種抗體破壞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、病毒感染等；③血小板消耗過多：血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。④血小板分布異常：如脾腫大等。(2)血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢粒、真性紅細胞增多癥、脾切除后、急性大失血或溶血后等。(3)血小板功能缺陷：①遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板病、原發(fā)性血小板?。虎诶^發(fā)性：藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。3．凝血異常(1)凝血因子缺陷：①遺傳性：血友病及其他凝血因子缺乏癥；②獲得性：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏、DIC等。(2)循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：因子Ⅷ、Ⅸ抗體、肝素樣抗凝物、抗凝藥物。(3)纖維蛋白溶解亢進：原發(fā)性纖溶及DIC所致的繼發(fā)性纖溶。（二）常用出凝血檢查及臨床意義1．束臂試驗＞10個出血點為陽性。見于血小板異?；蜓鼙诋惓?，價值有限。2．出血時間（BT）測定＞7min為延長。見于血小板數(shù)量減少、血小板功能異常、血管壁功能異常。3．血小板計數(shù)①減少：＜100×109/L，若＜50×109/L術(shù)后出血，＜20×109/L自發(fā)出血；見于各種原因的血小板生成障礙、破壞或消耗增多、分布異常。②增多：＞500×109/L，見于原發(fā)或繼發(fā)的血小板增多癥。4．血塊收縮試驗30min～1h開始回縮，24h回縮完全。收縮不良見于血小板減少、血小板功能異常、凝血因子缺乏、纖溶亢進。5．凝血時間（CT）測定試管法＞12min為延長。見于凝血因子缺乏，如血友病。抗凝物質(zhì)增多或抗凝藥物應(yīng)用過多，纖維蛋白溶解亢進。6．活化的部分凝血活酶時間（APTT）測定較正常對照延長，延長＞10s以上為延長，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。見于遺傳性凝血因子缺陷、疾病所致的多種凝血因子缺乏、抗凝物質(zhì)增多或應(yīng)用肝素過多。常用于肝素抗凝治療的監(jiān)測。7．凝血酶原時間（PT）測定較正常對照延長，延長＞3s以上為延長，是外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗。見于遺傳性、獲得性凝血因子缺陷、抗凝物質(zhì)增多和應(yīng)用雙香豆素抗凝。常用于雙香豆素抗凝治療的監(jiān)測。8．凝血酶時間（TT）測定較正常對照延長，延長＞3s以上為延長。見于肝素或肝素樣物質(zhì)增多、纖維蛋白原濃度明顯降低、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多、循環(huán)中抗凝血酶Ⅲ活性增加。9．血漿纖維蛋白原含量測定和魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）纖維蛋白原減少提示無纖維蛋白血癥或DIC，增多見于血栓性疾病或外科大手術(shù)。3P試驗陽性見于纖溶異常。七、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）與八、過敏性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜過敏性紫癜常見病因常見的有：①感染（?-溶血性鏈球菌、病毒、寄生蟲）；②異性蛋白食入（魚蝦等）；③藥物（抗菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥）；④其他（花粉粉塵、蟲咬、寒冷等）。臨床表現(xiàn)1．急性型兒童多見，部分病人有上呼吸道感染或病毒感染史。起病急，有畏寒、發(fā)熱，皮膚黏膜出血（鼻、牙齦、口腔、舌、皮膚淤點淤斑、血皰及血腫形成），嚴(yán)重者有內(nèi)臟出血，顱內(nèi)出血是致死的主要原因。2．慢性型女性多見，病情較輕。起病無明確誘因，以皮膚粘膜淤點淤斑為突出癥狀，也可有鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多等。一般不會有內(nèi)臟出血。病程長者可輕度脾大分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型等類型。表現(xiàn)有：①前驅(qū)癥狀：上呼吸道感染，出現(xiàn)低熱，乏力等。②皮膚紫癜：分布特點主要局限于四肢，尤其是下肢及臀部。紫癜分批出現(xiàn)、對稱分布，可高出皮面或融合成片，伴有水腫及蕁麻疹。③累及其他系統(tǒng)表現(xiàn)：消化道受累（惡心、嘔吐、粘液血便等）；關(guān)節(jié)受累（關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等，可反復(fù)發(fā)作，但不遺留后遺癥）；腎臟受累（血尿、蛋白尿、管型尿等）；這些癥狀可先于紫癜出現(xiàn)。實驗室檢查1．血象急性型血小板多＜20×109/L，慢性型血小板多在50×109/L左右。血小板平均體積偏大，常見大型血小板。2．骨髓象急性型巨核細胞數(shù)量輕度增加或正常；慢性型巨核細胞顯著增加。巨核細胞發(fā)育成熟障礙，成熟巨核細胞顯著減少。3．出血試驗出血時間延長、血塊收縮不良，但血小板功能一般正常。與血小板有關(guān)的免疫球蛋白或補體（PAIgG、PAC3）增高，血小板生存時間縮短常用的有：①毛細血管脆性試驗陽性；②血小板計數(shù)及功能正常；③BT正?；蜓娱L診斷與鑒別診斷1．累及皮膚、粘膜、內(nèi)臟的廣泛出血，脾無顯著腫大。2．血小板計數(shù)絕對降低，骨髓巨核細胞增多，有成熟障礙。3．下列五項中符合任何一項：①對潑尼松治療反應(yīng)良好；②脾切除能緩解癥狀；③PAIg陽性；④PAC3呈陽性；⑤血小板生存時間縮短。4．排除繼發(fā)性血小板減少。5．有時需與急腹癥、關(guān)節(jié)炎、腎炎等鑒別依據(jù)有：①病前2周可能有低熱、咽痛、全身乏力等。②四肢皮膚紫癜分布有特點。③可有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛以及血尿等。④血小板計數(shù)及功能正常，毛細血管脆性試驗一般陽性。⑤排除其他原因所致血管炎及紫癜。治療1．一般治療包括必要時臥床休息。2．腎上腺糖皮質(zhì)激素治療常用潑尼松頓服，嚴(yán)重者地塞米松靜滴。血小板恢復(fù)正常后緩慢減量，小劑量維持治療3～6個月。3．脾切除治療有效率70～80%。①適應(yīng)征：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效；潑尼松維持量每日大于30mg；有糖皮質(zhì)激素使用禁忌征；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。②禁忌征：小于2歲、懷孕、因疾病不能耐受手術(shù)。4．免疫抑制劑使用糖皮質(zhì)激素療效不佳或切脾禁忌時應(yīng)用。常用長春新堿，環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤等，與糖皮質(zhì)激素合用可提高療效或減少糖皮質(zhì)激素用量。5．其他治療達那唑或氨泰素。急癥有自發(fā)出血傾向、血小板低于20×109/L、可能顱內(nèi)出血、近期須手術(shù)或分娩者，可采用丙種球蛋白靜注、血小板懸液輸注、血漿置換等。1．病因治療消除可能的致病因素。2．藥物治療①抗組胺藥（異丙嗪，撲爾敏，阿司咪唑；靜脈注射鈣劑等）；②糖皮質(zhì)激素（必要時用）；③免疫抑制劑（效果不佳可用，硫唑嘌呤、環(huán)胞素等）；④其他（大劑量維生素C等）。3．對癥治療內(nèi)分泌系統(tǒng)一、總論（一）概念內(nèi)分泌是人體一種特殊的分泌方式，內(nèi)分泌組織和細胞將其分泌的微量的具有特殊生理作用的物質(zhì)——激素直接分泌到血液或體液中，對遠處或局部激素敏感的器官或組織發(fā)揮它的生理調(diào)節(jié)效應(yīng)。（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)器官組織1．下丘腦-腺垂體-靶腺軸（甲狀腺、腎上腺、性腺）2．下丘腦-腺垂體-外周組織3．下丘腦-外周組織4．R-A-A系統(tǒng)（三）病因和診斷1．病因（1）自身抗體檢測：甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、胰島素抗體、胰島細胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)、抗腎上腺抗體等，抗體測定有助于明確內(nèi)分泌疾病的性質(zhì)及自身免疫病的發(fā)病機制，可作為早期診斷和長期隨訪的依據(jù)。（2）細胞學(xué)檢查：形態(tài)，生長情況，有無畸變、缺失、增多等。（3）遺傳物質(zhì)鑒定：細胞染色體、HLA鑒定以及基因檢查，對先天性或遺傳性內(nèi)分泌、代謝疾病的診斷有決定性意義。2．功能診斷（1）代謝紊亂證據(jù)各種激素可以影響不同的物質(zhì)代謝，包括糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和酸堿平衡，可測定基礎(chǔ)狀態(tài)下有關(guān)血糖、血脂、血鈉、鉀、鈣、磷、碳酸氫根等。（2）激素分泌情況一般在基礎(chǔ)狀態(tài)下，空腹8～10h后血中激素和24h尿中激素及其代謝產(chǎn)物測定，了解垂體和靶腺兩方面的激素水平，可幫助了解其功能和發(fā)病部位。（3）動態(tài)功能測定①興奮試驗：適用于分泌功能減退的情況，可估計激素的貯備功能，應(yīng)用促激素試驗探測靶腺的反應(yīng)。②抑制試驗：適用于分泌功能亢進的情況，觀察其正常反饋調(diào)節(jié)是否消失，有無自主性激素分泌過多，是否有功能性腫瘤存在。3．定位診斷①影像學(xué)檢查：蝶鞍X線片、分層攝影、CT、MRI，屬非侵襲性內(nèi)分泌腺檢測法。②放射性核素檢查：常用于甲狀腺、腎上腺病變。③超聲檢查：對腎上腺、胰腺、甲狀腺、甲狀旁腺病變的診斷也有幫助。④細胞學(xué)檢查：細針穿刺細胞病理活檢。⑤靜脈導(dǎo)管檢查：選擇性靜脈導(dǎo)管在不同部位取血測定激素。（四）治療1．亢進的治療①手術(shù)切除：切除功能亢進的腫瘤或增生組織；②放射治療：毀壞腫瘤或增生組織，減少激素的分泌；③藥物治療：抑制激素合成和釋放，如抗甲狀腺藥物治療Graves病、溴隱亭治療催乳素瘤、賽庚啶治療Cushing病、生長抑素類似物治療肢端肥大癥等。2．減退的治療①替代治療：功能減退者一般均采用替代治療，以補充生理需要，如甲狀腺功能減退者用甲狀腺激素，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者使用糖及鹽皮質(zhì)激素等。②內(nèi)分泌腺組織移植：提供身體的需要，如胰島細胞或胰腺移植、甲狀旁腺組織移植等。二、腦垂體功能減退癥（一）病因包括：①垂體瘤：成人最常見的原因，可分為功能性和無功能性。②下丘腦病變：下丘腦神經(jīng)分泌細胞直接受到破壞，使釋放激素分泌減少，從而減少腺垂體分泌各種促靶腺激素、生長激素和催乳素。③垂體缺血性壞死：分娩后期大出血或產(chǎn)后敗血癥引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）而引起垂體壞死所致，臨床稱為希恩（Sheehan）綜合征。④蝶鞍區(qū)手術(shù)、放射治療和創(chuàng)傷。⑤感染和炎癥。⑥糖皮質(zhì)激素長期治療。⑦垂體卒中。（二）臨床表現(xiàn)1．各靶腺功能減退①性腺（卵巢、睪丸）功能減退：女性月經(jīng)不再來潮、性欲減退、不育、陰道分泌物減少，外陰、子宮和陰道萎縮，毛發(fā)脫落；男性性欲減退、陽痿、毛發(fā)減少，皮脂分泌減少，骨質(zhì)疏松。②甲狀腺功能減退：出現(xiàn)怕冷、精神淡漠、少汗、食欲不振，心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)粘液性水腫面容、貧血、精神失常等。③腎上腺功能減退：ACTH缺乏，常有明顯乏力、體重減輕、食欲不振、血壓偏低等。2．垂體危象在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降血糖藥等均可誘發(fā)。分為①高熱型；②低溫型；③低血糖型；④低血壓、循環(huán)虛脫型；⑤水中毒型；⑥混合型。（三）診斷可據(jù)病史、癥狀、體征、化驗資料（包括上述垂體激素及其靶腺激素和興奮試驗）和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)等做出。（四）治療1．一般治療加強營養(yǎng)，預(yù)防感染，避免過勞；慎用麻醉、安眠、中樞神經(jīng)抑制劑及降糖藥。2．病因治療如垂體瘤手術(shù)或放療。3．替代治療①腎上腺皮質(zhì)激素（最為重要，且應(yīng)先于甲狀腺激素等的治療。潑尼松小量開始，模擬生理，早多晚少，全量替代。應(yīng)激時加量）。②甲狀腺激素（小量開始，逐漸加量，因人而異）。③性腺激素（可維持性征及性功能，改善精神與體力）。④如有危象應(yīng)及時處理。三、甲狀腺功能亢進癥（一）臨床表現(xiàn)主要討論Graves病。常見的表現(xiàn)有：1．甲狀腺毒癥表現(xiàn)①青年女性多見，癥狀累及多個系統(tǒng)。②代謝亢進：怕熱、多汗、易餓、多食而消瘦、疲乏無力；③神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、功能紊亂：興奮、多語、易激動，雙手、上眼瞼、伸舌有細顫，腱反射活躍；④循環(huán)系統(tǒng)興奮性增高、功能紊亂：心率增快、心音強烈、可心律紊亂、心臟增大、心力衰竭；收縮壓增高而舒張壓偏低、脈壓差增大；⑤消化系統(tǒng)興奮性增高、功能紊亂：腸蠕動加快、大便不成形、次數(shù)多或腹瀉；肌無力、肌萎縮和慢性甲亢肌??；⑥內(nèi)分泌功能紊亂：月經(jīng)紊亂，經(jīng)量減少，不易受孕等。2．甲狀腺腫①彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等、表面光滑、無觸痛。②隨吞咽上下移動。③甲狀腺上下極可聞及血管雜音、捫及震顫。3．眼征包括單純性突眼和浸潤性突眼。（1）單純性突眼：①輕度突眼，突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④vonGraefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。（2）浸潤性突眼：①眼球顯著突出，突眼度超過18mm。②伴隨癥狀：雙眼怕光、流淚、刺痛，眼外肌腫脹、麻痹、眼球活動受限、復(fù)視、斜視、視力減退。③惡性突眼：突出度可達25～30mm，眼瞼浮腫、不能閉合、結(jié)膜充血、角膜潰瘍發(fā)生穿孔時可造成失明。4．特殊類型甲亢的臨床表現(xiàn)（1）淡漠型甲亢①多見老年人；②起病隱蔽，高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫及眼征不明顯；③常有甲亢性心臟病，以房顫為最多見，易誤為心臟病。（2）甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征。①誘因：感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。②表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重，出現(xiàn)高熱39℃以上、心動過速、大汗淋漓、嘔吐或腹瀉、譫妄甚至昏迷、抽搐，死亡率極高。③老年病人可表情淡漠、嗜睡、無大汗高熱、極度無力、惡液質(zhì)也發(fā)生昏迷，稱淡漠型甲狀腺危象，容易漏診。（二）實驗室檢查1．甲狀腺及有關(guān)激素測定①血清甲狀腺激素水平增高：包括TT4、TT3、FT4、FT3和反T3。甲亢時血清TT4、FT4及TT3、FT3增高；在甲亢早期或甲亢復(fù)發(fā)早期，TT3較TT4上升快，較TT4敏感；FT4及FT3是循環(huán)血中甲狀腺激素的有活性部分，能直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，不受TBG變化的影響，可取代TT4及TT3。②血清TSH降低：TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。③TRH興奮試驗：甲亢時TSH受FT4及FT3反饋性抑制，TSH不受TRH興奮而升高，臨床診斷甲亢有困難時，靜脈注射TRH后血中TSH水平升高可排除甲亢。2．甲狀腺自身抗體測定部分人出現(xiàn)自身抗體，如甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)等3．甲狀腺的影像學(xué)（核素）檢查用的最多的是甲狀腺131I攝取率。甲亢時攝取率增高且曲線高峰前移。可用于幫助判斷不同病因甲亢及為131I治療甲亢作準(zhǔn)備。（三）診斷1．甲亢的診斷①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音；③血清FT4增高、TSH減低。具備此三項即可診斷，注意老年患者的淡漠型甲亢，高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯的消瘦或心房顫動。2．Graves病診斷①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性；③伴浸潤性突眼；④TRAb和TSAb陽性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽性；⑥脛前粘液性水腫。具備1、2項者診斷即可成立，其他4項支持診斷成立。（四）治療1．抗甲狀腺藥物（ATD）治療（最常用）：（1）抗甲狀腺藥物（ATD）①硫脲類：甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶（PTU）；②咪唑類：甲巰咪唑（MMI）及卡比馬唑（甲亢平）。（2）作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基的碘化；抑制一碘酪氨酸碘化為二碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)成三碘甲狀腺原氨酸（T3）及甲狀腺素（T4）。亦即抑制甲狀腺激素生物合成的全過程。（3）適應(yīng)證①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡在20歲以下；④孕婦、高齡或合并嚴(yán)重肝、腎病變等不宜手術(shù)者；⑤甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備；131I放射性治療前后的輔助治療；⑥甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，且不適宜放射碘治療者。（4）劑量用法以PTU為例（MMI為PTU的1/10）。①初治期：300～450mg／d，2～3/d，持續(xù)6～8w。②減量期：臨床癥狀緩解后開始減藥，每2～4w減量一次，每次減量50～100mg/d，3～4個月減至維持量。③維持期：50～100mg／d，總療程1～1.5年。（5）不良反應(yīng)①粒細胞減少：嚴(yán)重時可引起粒細胞缺乏，一般發(fā)生于開始用藥后2～3個月內(nèi)，如白細胞低于3×109／L和（或）中性粒細胞低于1.5×109／L時則應(yīng)停藥?？稍囉么侔准毎錾?。②皮疹：先試用抗組胺藥，嚴(yán)重時及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。③膽汁淤積性黃疸、血管神經(jīng)性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)較為罕見。（6）停藥指標(biāo)：主要依據(jù)臨床癥狀和體征，且ATD維持治療18個月可以停藥。預(yù)示甲亢可以治愈：甲狀腺腫消失；TSAb轉(zhuǎn)為陰性；T3抑制試驗恢復(fù)正常。2．其他治療（1）碘劑過量碘的攝入會加重和延長病程，增加復(fù)發(fā)的可能性，所以甲亢患者應(yīng)當(dāng)食用無碘食鹽，忌用含碘藥物。復(fù)方碘溶液僅用于甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺危象時。（2）β受體阻滯劑不減少甲狀腺激素的合成和釋放，可減輕甲亢癥狀、減慢心率，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢的臨床癥狀，與碘劑合用作為術(shù)前準(zhǔn)備等。3．浸潤性突眼的治療對眼病需與眼科密切合作處理，加強眼的保護和局部治療，早期選用強的松等免疫抑制劑。4．甲狀腺危象治療①針對誘因治療；②PTU抑制甲狀腺激素合成；③復(fù)方碘口服溶液抑制甲狀腺激素釋放；④普萘洛爾20～40mg、1/6～8h；⑤氫化可的松50～100mg加入葡萄糖溶液靜滴，1/6～8h；⑥降低和清除血漿甲狀腺激素：腹膜透析、血液透析、血漿置換；⑦物理降溫；⑧其它支持治療。六、單純性甲狀腺腫（一）病因及發(fā)病機理1．病因（1）缺碘①絕對缺碘：地方性甲狀腺腫的最常見原因，流行區(qū)的土壤、飲水、食物中含碘量低，以致碘攝入長期不足。②相對缺碘：生長發(fā)育、妊娠、授乳等因素使人體對甲狀腺激素（TH）的需要量增加而引起。（2）致甲狀腺腫物質(zhì)①攝入某些物質(zhì)阻礙甲狀腺攝碘和（或）TH合成：如硫脲類、硫氰酸鹽、對氨水楊酸、鋰鹽等。②碘過多：攝碘過多（包括長期服用含碘藥物）可抑制TH合成和釋放，導(dǎo)致甲狀腺腫。（3）先天性TH合成障礙由于先天性的某些酶的缺陷而影響碘的有機化、碘化酪氨酸偶聯(lián)、甲狀腺球蛋白水解等，使TH合成或釋放障礙致甲狀腺腫。2．發(fā)病機理上述原因使TH分泌減少,導(dǎo)敢TSH分泌增加或（和）甲狀腺組織對TSH的反應(yīng)增高，促成甲狀腺代償性肥大。過度增生可形成無或有自主功能性結(jié)節(jié)，代償性機制不能彌補TH不足時則可發(fā)展為甲狀腺功能減退。（二）診斷依據(jù)：①甲狀腺腫大而其功能基本正常。②血T4、T3正常，T4/T3的比值常偏高。③血清甲狀腺球蛋白水平增高，增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。④血清TSH水平一般正常。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫核素掃描可呈溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。⑥地方性甲狀腺腫地區(qū)的流行病史有助于本病的診斷。（三）治療和預(yù)防主要有：①因缺碘所致者，應(yīng)多進食含碘豐富的食物，可補充碘鹽。②成年人尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，應(yīng)避免大劑量碘治療。③停用致甲狀腺腫物質(zhì)。④高碘地方性甲狀腺腫，應(yīng)低碘飲食、飲水；流行地區(qū)，需作集體性防治。⑤單純性甲狀腺腫大明顯或先天性TH合成障礙患者可用甲狀腺制劑（如甲狀腺片、L-T4等）替代治療，抑制TSH分泌。⑥對引起壓迫癥狀、內(nèi)科治療無效或疑有癌變者可手術(shù)治療，術(shù)后常需長期用TH替代治療。七、糖尿病（一）定義是由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的以血中葡萄糖水平長期增高為基本特征的代謝性疾病。（二）臨床表現(xiàn)1．代謝紊亂癥狀群典型的“三多一少”癥狀（多尿、多飲、多食和體重減輕）。常伴有軟弱、乏力，許多病人有皮膚瘙癢。1型糖尿病起病較急，病情較重，癥狀明顯或嚴(yán)重，2型糖尿病起病緩慢，病情相對較輕。2．并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥部分患者因各種并發(fā)癥或伴發(fā)癥（皮膚感染、感覺異常，心、腦、腎臟疾病等）而就診，化驗后發(fā)現(xiàn)高血糖。3．反應(yīng)性低血糖2型糖尿病患者進食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3～5h血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣撸渌鸬姆磻?yīng)性低血糖可成為首發(fā)表現(xiàn)。4．其他圍手術(shù)期化驗發(fā)現(xiàn)高血糖或健康檢查時發(fā)現(xiàn)。5．實驗室檢查（1）尿糖測定：是診斷重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，并發(fā)腎小球硬化癥時，腎小球濾過率降低，腎閾升高，此時血糖雖高而尿糖可呈假陰性。反之，如腎閾降低，如妊娠時血糖正常，但尿糖可呈陽性。（2）血葡萄糖測定：血糖升高是診斷的主要依據(jù)，也可判斷糖尿病病情和控制情況。（3）葡萄糖耐量試驗：對于血糖高于正常而又未達診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。葡萄糖負荷量成人為75g，兒童1.75g／kg，總量不超過75g。服糖前及服糖后30min、60min、120min、180min各取靜脈血漿用葡萄糖氧化酶法測定血糖。（4）糖化血紅蛋白Al和糖化血漿白蛋白測定：糖化血紅蛋白Alc（GHbAlc）能穩(wěn)定反映抽血前8～12w或更多時間的血糖狀況，彌補血糖只反映瞬時血糖之不足。為病人長期血糖控制與否的重要指標(biāo)。血漿蛋白反映2～3w內(nèi)病人血糖控制水平，為短期血糖控制指標(biāo)。此二者均不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。（5）血漿胰島素和C-肽測定：胰島素可作為胰島B細胞分泌胰島素功能的指標(biāo)；C肽和胰島素以等分子量從胰島生成及釋放；由于影響因素較少，理論上能較準(zhǔn)確反映胰島B細胞功能。（三）診斷與分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO提出，1997年美國糖尿病協(xié)會修改提出）如下三項，三項中符合任意一條診斷即可成立。但注意異常者需再測一次才能予以證實：1．糖尿病癥狀＋任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol／L（200mg／dl）2．空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol／L（126mg／dl）3．OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol／L（200mg／dl）分型1．1型糖尿病（1）免疫介導(dǎo)1型糖尿?。孩僖葝uB細胞破壞，胰島素絕對缺乏，有酮癥酸中毒傾向。②多見于青少年。③常有一種或多種自身抗體。④起病急，代謝紊亂癥狀明顯。⑤需注射胰島素以維持生命。（2）特發(fā)性1型糖尿病①某些人種所見，常有明顯家族史。②起病早，可有酮癥。③各種胰島素B細胞自身抗體檢查始終陰性。④需胰島素治療。2．2型糖尿?、俅蟛糠殖鼗蚍逝帧＂诙嘁娪诔赡耆?。③胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足。④通常無酮癥酸中毒傾向。⑤生存不需要胰島素治療。3．其他特殊類型糖尿病按病因及發(fā)病機制分為8種亞型。4．妊娠期糖尿病妊娠期初次發(fā)現(xiàn)糖耐量減低（IGT）或糖尿病，不包括原來已有糖尿病者。（四）糖尿病急性并發(fā)癥1．糖尿病酮癥酸中毒①誘因：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等。也可無誘因。②臨床表現(xiàn)：早期呈糖尿病癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味。進一步發(fā)展，出現(xiàn)明顯失水，尿量減少，血壓下降，意識模糊，嗜睡以至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮體均強陽性。血糖明顯升高，多數(shù)為16.7～33.3mmol／L（300～600mg／dl）。血酮體定量檢查多在4.8mmol／L（50mg／dl）以上。CO2結(jié)合力降低，輕者約13.5～18.0mmol／L，重者在9.0mmol／L以下，血pH＜7.35。血鉀、血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。2．高滲性非酮癥性糖尿病昏迷①誘因：有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分以及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等。②臨床表現(xiàn)：多見于50～70歲的中、老年人，多數(shù)病人無糖尿病史或僅有輕度