心衰合并房顫患者的射頻消融治療課件

心衰合并房顫患者的射頻消融治療心衰合并房顫患者的射頻消融治療1心衰與房顫：均為心內(nèi)科流行病，

男性及女性發(fā)病率均隨年齡增加HF發(fā)生率%年齡，歲年齡，歲JAMA2001;285:2370AHAheartstrokefacts2009ATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy發(fā)生率%心衰與房顫：均為心內(nèi)科流行病，

2初診AF者：26%有CHF,16%后來出現(xiàn)HFCirculation2003;107:2920心衰與房顫：常相互伴隨初診CHF者：24%有AF,17%后來出現(xiàn)AF單純心衰患者單純房顫患者初診AF者：Circulation2003;107:2923心衰與房顫：互相影響，惡性循環(huán)，是對(duì)邪惡的“雙生子”！心動(dòng)過速相關(guān)的心肌肥大心衰房顫左房增大遺傳易感性電重構(gòu)充盈壓升高細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活纖維化心輸出量下降1.快速心室率；2.心率不規(guī)律；3.心房收縮功能喪失；4.增加二、三尖瓣返流AagaardP.Ablation

of

atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin心衰與房顫：互相影響，惡性循環(huán)，是對(duì)邪惡的“雙生子”！心動(dòng)4隨心功能惡化房顫發(fā)生率增加

心衰患者房顫的發(fā)病率約為54/1000人·年；NYHAⅠ級(jí)的患者房顫發(fā)生率為5%，NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)為10%～25%，NYHAⅣ級(jí)患者高達(dá)50%，隨心功能惡化房顫發(fā)生率增加

心衰患者房顫的發(fā)病率約為54/1心衰與房顫對(duì)死亡率的相互影響

男性女性CHF對(duì)AF死亡率影響曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*1.4(1.0to1.9)新發(fā)CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF對(duì)CHF死亡率影響曾有AF0.8(0.6to1.0)1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)1.1(0.8to1.5)新發(fā)AF1.6(1.2to2.1)?2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001?P＜0.01Circulation2003;107:2920心衰與房顫對(duì)死亡率的相互影響6HF住院患者：1/3合并AF,預(yù)后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ2010;31,309HFSIS研究HF住院患者：1/3合并AF,預(yù)后差4102例HF患者，17HF住院患者：合并慢性AF者預(yù)后更差EHJ2010;31,309HF住院患者：合并慢性AF者預(yù)后更差EHJ2010;318心衰合并房顫的治療現(xiàn)狀藥物治療β受體阻滯劑胺碘酮ACEI/ARB多菲利特…………非藥物治療射頻消融治療；心臟再同步治療房室結(jié)消融+起搏治療心衰合并房顫維持竇律的手段心衰合并房顫的治療現(xiàn)狀藥物治療心衰合并房顫維持竇律的手段9AATAC-AF試驗(yàn)：房顫合并心衰，導(dǎo)管消融優(yōu)于胺碘酮主要終點(diǎn)：70%的導(dǎo)管消融組患者和34%的胺碘酮組患者達(dá)到。次要終點(diǎn)（導(dǎo)管消融組vs胺碘酮組）：

?

LVEF變化：9.6%vs.4.2%（p<0.001）?

6分鐘步行距離變化：27vs.8（p<0.001）?

2年住院率：31%vs.57%（p<0.001）

多變量分析顯示，胺碘酮組的失敗率是導(dǎo)管消融組的2.5倍（HR=2.5;95%CI,1.5-4.3）；糖尿病與房顫高復(fù)發(fā)率相關(guān)（HR=1.1;95%CI,1.07-1.26）。

導(dǎo)管消融組2年隨訪時(shí)的全因死亡率為8%，胺碘酮組為18%（P=0.037）。胺碘酮組的主要不良事件包括：甲狀腺毒性4例，肺毒性2例，肝功能異常1例。(p<0.0001)入組選擇：持續(xù)性房顫合并心衰患者203例隨機(jī)分配到導(dǎo)管消融組（n=102）和胺碘酮組（n=101）。PresentedbyDr.LuigiDiBiaseatACC2015AATAC-AF試驗(yàn)：房顫合并心衰，導(dǎo)管消融優(yōu)于胺碘酮主要終10心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療癥狀性、藥物治療無效房顫，導(dǎo)管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）無HF，年齡、性別、AF類型匹配(N=58)隨訪1、3、6、12月

LVEF、LV直徑、癥狀改善、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量NEJM2004;351:2373前瞻、病例對(duì)照研究術(shù)后78%的患者維持穩(wěn)定竇律心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療癥狀性、藥物治療無效房顫，導(dǎo)管消融11心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEF、LVFS顯著改善NEJM2004;351:237372%的患者LVEF恢復(fù)至正常范圍！心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEF、LVFS12心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEDD,LVESD改善LV舒張末內(nèi)經(jīng)(mm)LV收縮末內(nèi)經(jīng)(mm)月月NEJM2004;351:2373心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEDD,LVESD改善13心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

即使合并器質(zhì)性心臟病，LV功能亦獲改善無器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病P＜0.001LVEF(%)LV短軸縮短率(%)NEJM2004;351:2373月月心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

即使合并器質(zhì)性心臟病，LV功能亦獲改14首次消融成功率總消融成功率首次成功率在17-73%，合并樣本首次成功率達(dá)56.5%?？偝晒β试?0-96%，合并樣本總成功率達(dá)81.8%。心衰合并房顫消融療效薈萃分析Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280首次消融成功率總消融成功率首次成功率在17-73%，合并樣本15消融前EF值消融后EF值隨訪時(shí)間Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280心衰合并房顫消融薈萃分析顯示其提高EF值達(dá)13.3%，

并且提高生活質(zhì)量及活動(dòng)耐量。消融前EF值消融后EF值隨訪時(shí)間Heart,Lungan16心衰合并房顫META分析顯示消融治療明顯提高EF值，降低BNP前體水平CircArrhythmElectrophysiol2014，7(6):1011-8心衰合并房顫META分析顯示消融治療明顯提高EF值，降低BN17*在有經(jīng)驗(yàn)的中心(每年>50例)*在有經(jīng)驗(yàn)的中心(每年>50例)18年齡小于75歲;心臟無顯著擴(kuò)大，特別是左房應(yīng)小于60mm;心功能II-III級(jí)；房顫在先，心衰在后優(yōu)先；持續(xù)性房顫伴心衰患者電復(fù)律無效；已經(jīng)植入CRT患者，房顫影響療效，考慮維持竇律患者。哪些房顫合并心衰患者適合進(jìn)行射頻消融？年齡小于75歲;哪些房顫合并心衰患者適合進(jìn)行射頻消融？19房顫無心衰患者陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長程持續(xù)性---------------陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長程持續(xù)性肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳房顫伴或不伴心衰發(fā)生及維持機(jī)制有所不同房顫合并心衰患者AagaardP.Ablation

of

atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin房顫無心衰患者陣發(fā)性---------------持續(xù)性-20房顫合并心衰消融方式推薦JAmCollCardiol.2014;64(7):710-21房顫合并心衰消融方式推薦JAmCollCardiol.21線性消融：眾多的線性消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠(yuǎn)期成功率。線性消融：眾多的線性消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠(yuǎn)期成功率。22CFAEs消融盡管單純CFAEs消融根治房顫也有較高的成功率；但目前大多數(shù)中心仍將CFAEs消融作為房顫消融的補(bǔ)充術(shù)式。CFAEs消融盡管單純CFAEs消融根治房顫也有較高的成功率23CONFIRM研究顯示，局灶激動(dòng)和房顫轉(zhuǎn)子（FIRM）聯(lián)合傳統(tǒng)消融較單純傳統(tǒng)消融相比，可獲得更高成功率。82.4%PK44.9%目前大多數(shù)專家認(rèn)為轉(zhuǎn)子或局灶激動(dòng)的消融可能只是肺靜脈電隔離的“錦上添花”，而肺靜脈電隔離仍是房顫導(dǎo)管消融的基石。CONFIRM研究顯示，局灶激動(dòng)和房顫轉(zhuǎn)子（FIRM）聯(lián)合傳24房顫合并心衰成功消融典型案例患者，女性，66歲；反復(fù)胸悶、憋氣20余年，加重3天；冠心病、陳舊性心肌梗死病史20余年，不規(guī)律治療，近1年因胸悶、憋氣癥狀住院3次既往

“高血壓病”病史10余年，“2型糖尿病”病史20余年；“腦梗死”病史10余年，遺留右下肢活動(dòng)不靈。糖尿病家族史余無特殊。查體：雙中下肺聞及濕性羅音，HR124次/分，律齊，無雜音，雙下肢重度凹陷性水腫。房顫合并心衰成功消融典型案例患者，女性，66歲；25入院心電圖AT有時(shí)有Af入院心電圖有時(shí)有26上次住院及此次住院心臟彩超：LVEF27%,33%,LA43-45mm上次住院及此次住院心臟彩超：LVEF27%,33%,LA27心衰稍穩(wěn)定后，食道超聲證實(shí)左房無血栓后，在CARTO3引導(dǎo)下進(jìn)行消融術(shù)，自行恢復(fù)竇律。2C3L方案進(jìn)行消融心衰稍穩(wěn)定后，食道超聲證實(shí)左房無血栓后，在CARTO3引導(dǎo)28消融后3周及半年復(fù)查心臟超聲提示LVEF46%，50%，LA36mm,34mm消融后3周及半年復(fù)查心臟超聲提示LVEF46%，50%，L29結(jié)果目前按冠心病及慢性心衰進(jìn)行管理，未出現(xiàn)任何快速房性心律失常事件；心功能明顯改善，半年內(nèi)未再住院；生活質(zhì)量提高，回歸正常生活。結(jié)果30總結(jié)人口的老齡化，臨床心衰合并房顫的患者越來越多；心衰合并房顫互為因果，惡性循環(huán)，增加不良預(yù)后；射頻消融是部分心衰合并房顫患者重要而有效的治療手段；消融方式應(yīng)根據(jù)病情在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上加用線性消融、碎裂電位以及轉(zhuǎn)子消融等；射頻消融可有效維持竇律，改善患者左室收縮功能，提高生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐量?？偨Y(jié)人口的老齡化，臨床心衰合并房顫的患者越來越多；31心衰合并房顫患者的射頻消融治療課件32心衰合并房顫患者的射頻消融治療心衰合并房顫患者的射頻消融治療33心衰與房顫：均為心內(nèi)科流行病，

男性及女性發(fā)病率均隨年齡增加HF發(fā)生率%年齡，歲年齡，歲JAMA2001;285:2370AHAheartstrokefacts2009ATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy發(fā)生率%心衰與房顫：均為心內(nèi)科流行病，

34初診AF者：26%有CHF,16%后來出現(xiàn)HFCirculation2003;107:2920心衰與房顫：常相互伴隨初診CHF者：24%有AF,17%后來出現(xiàn)AF單純心衰患者單純房顫患者初診AF者：Circulation2003;107:29235心衰與房顫：互相影響，惡性循環(huán)，是對(duì)邪惡的“雙生子”！心動(dòng)過速相關(guān)的心肌肥大心衰房顫左房增大遺傳易感性電重構(gòu)充盈壓升高細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活纖維化心輸出量下降1.快速心室率；2.心率不規(guī)律；3.心房收縮功能喪失；4.增加二、三尖瓣返流AagaardP.Ablation

of

atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin心衰與房顫：互相影響，惡性循環(huán)，是對(duì)邪惡的“雙生子”！心動(dòng)36隨心功能惡化房顫發(fā)生率增加

心衰患者房顫的發(fā)病率約為54/1000人·年；NYHAⅠ級(jí)的患者房顫發(fā)生率為5%，NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)為10%～25%，NYHAⅣ級(jí)患者高達(dá)50%，隨心功能惡化房顫發(fā)生率增加

心衰患者房顫的發(fā)病率約為54/1心衰與房顫對(duì)死亡率的相互影響

男性女性CHF對(duì)AF死亡率影響曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*1.4(1.0to1.9)新發(fā)CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF對(duì)CHF死亡率影響曾有AF0.8(0.6to1.0)1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)1.1(0.8to1.5)新發(fā)AF1.6(1.2to2.1)?2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001?P＜0.01Circulation2003;107:2920心衰與房顫對(duì)死亡率的相互影響38HF住院患者：1/3合并AF,預(yù)后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ2010;31,309HFSIS研究HF住院患者：1/3合并AF,預(yù)后差4102例HF患者，139HF住院患者：合并慢性AF者預(yù)后更差EHJ2010;31,309HF住院患者：合并慢性AF者預(yù)后更差EHJ2010;3140心衰合并房顫的治療現(xiàn)狀藥物治療β受體阻滯劑胺碘酮ACEI/ARB多菲利特…………非藥物治療射頻消融治療；心臟再同步治療房室結(jié)消融+起搏治療心衰合并房顫維持竇律的手段心衰合并房顫的治療現(xiàn)狀藥物治療心衰合并房顫維持竇律的手段41AATAC-AF試驗(yàn)：房顫合并心衰，導(dǎo)管消融優(yōu)于胺碘酮主要終點(diǎn)：70%的導(dǎo)管消融組患者和34%的胺碘酮組患者達(dá)到。次要終點(diǎn)（導(dǎo)管消融組vs胺碘酮組）：

?

LVEF變化：9.6%vs.4.2%（p<0.001）?

6分鐘步行距離變化：27vs.8（p<0.001）?

2年住院率：31%vs.57%（p<0.001）

多變量分析顯示，胺碘酮組的失敗率是導(dǎo)管消融組的2.5倍（HR=2.5;95%CI,1.5-4.3）；糖尿病與房顫高復(fù)發(fā)率相關(guān)（HR=1.1;95%CI,1.07-1.26）。

導(dǎo)管消融組2年隨訪時(shí)的全因死亡率為8%，胺碘酮組為18%（P=0.037）。胺碘酮組的主要不良事件包括：甲狀腺毒性4例，肺毒性2例，肝功能異常1例。(p<0.0001)入組選擇：持續(xù)性房顫合并心衰患者203例隨機(jī)分配到導(dǎo)管消融組（n=102）和胺碘酮組（n=101）。PresentedbyDr.LuigiDiBiaseatACC2015AATAC-AF試驗(yàn)：房顫合并心衰，導(dǎo)管消融優(yōu)于胺碘酮主要終42心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療癥狀性、藥物治療無效房顫，導(dǎo)管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）無HF，年齡、性別、AF類型匹配(N=58)隨訪1、3、6、12月

LVEF、LV直徑、癥狀改善、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量NEJM2004;351:2373前瞻、病例對(duì)照研究術(shù)后78%的患者維持穩(wěn)定竇律心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療癥狀性、藥物治療無效房顫，導(dǎo)管消融43心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEF、LVFS顯著改善NEJM2004;351:237372%的患者LVEF恢復(fù)至正常范圍！心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEF、LVFS44心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEDD,LVESD改善LV舒張末內(nèi)經(jīng)(mm)LV收縮末內(nèi)經(jīng)(mm)月月NEJM2004;351:2373心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEDD,LVESD改善45心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

即使合并器質(zhì)性心臟病，LV功能亦獲改善無器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病P＜0.001LVEF(%)LV短軸縮短率(%)NEJM2004;351:2373月月心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

即使合并器質(zhì)性心臟病，LV功能亦獲改46首次消融成功率總消融成功率首次成功率在17-73%，合并樣本首次成功率達(dá)56.5%?？偝晒β试?0-96%，合并樣本總成功率達(dá)81.8%。心衰合并房顫消融療效薈萃分析Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280首次消融成功率總消融成功率首次成功率在17-73%，合并樣本47消融前EF值消融后EF值隨訪時(shí)間Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280心衰合并房顫消融薈萃分析顯示其提高EF值達(dá)13.3%，

并且提高生活質(zhì)量及活動(dòng)耐量。消融前EF值消融后EF值隨訪時(shí)間Heart,Lungan48心衰合并房顫META分析顯示消融治療明顯提高EF值，降低BNP前體水平CircArrhythmElectrophysiol2014，7(6):1011-8心衰合并房顫META分析顯示消融治療明顯提高EF值，降低BN49*在有經(jīng)驗(yàn)的中心(每年>50例)*在有經(jīng)驗(yàn)的中心(每年>50例)50年齡小于75歲;心臟無顯著擴(kuò)大，特別是左房應(yīng)小于60mm;心功能II-III級(jí)；房顫在先，心衰在后優(yōu)先；持續(xù)性房顫伴心衰患者電復(fù)律無效；已經(jīng)植入CRT患者，房顫影響療效，考慮維持竇律患者。哪些房顫合并心衰患者適合進(jìn)行射頻消融？年齡小于75歲;哪些房顫合并心衰患者適合進(jìn)行射頻消融？51房顫無心衰患者陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長程持續(xù)性---------------陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長程持續(xù)性肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳房顫伴或不伴心衰發(fā)生及維持機(jī)制有所不同房顫合并心衰患者AagaardP.Ablation

of

atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin房顫無心衰患者陣發(fā)性---------------持續(xù)性-52房顫合并心衰消融方式推薦JAmCollCardiol.2014;64(7):710-21房顫合并心衰消融方式推薦JAmCollCardiol.53線性消融：眾多的線性消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠(yuǎn)期成功率。線性消融：眾多的線性消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠(yuǎn)期成功率。54CFAEs消融盡管單純CFA