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A.5-1《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書NO：《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：烏蘭察布市新特新大藥房連鎖XXXX門店申請日期：2016年8月16日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱1.《食品經(jīng)營許可證》注銷申請書；2.《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；3.與注銷食品經(jīng)營許可證有關(guān)的其他材料?！妒称方?jīng)營許可證》注銷申請表經(jīng)營者名稱烏蘭察布市新特新大藥房連鎖XXXX門店許可證編號JY11509280003333申請人邢少華聯(lián)企業(yè)法定代表人填寫錯誤，無法變更。注銷許可原因保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：邢少華指定代表或委托代理人簽字：2016年8月16日年月日委托書向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）變更申請申請的相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：12345、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定移動指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由

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