身體健康狀況調(diào)查表

身體健康情況檢查表身體健康情況檢查表1/7身體健康情況檢查表身體健康情況檢查表（一）個(gè)人基本情況檢查1．性別:□男□女2．年齡：□20歲以下□21-30歲□31-40歲□41-50歲□51-60歲（二）既往慢性病患病情況檢查1．您可否患有以下“三高”病癥？【多項(xiàng)選擇】□高血壓□糖尿病□血脂異?！跬瑫r(shí)患□2項(xiàng)以上□否2．您可否曾被診斷為以下心臟類疾??？□冠芥蒂□腦卒中（中風(fēng)）□心律失態(tài)□風(fēng)濕性心臟病□同時(shí)患2項(xiàng)以上□否3．您可否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其他慢性疾??？【多項(xiàng)選擇】□頸椎病□慢性骨關(guān)節(jié)病□骨質(zhì)松懈□慢性胃炎□胃潰瘍□病毒性肝炎□白內(nèi)障□青光眼□外周血管病□甲狀腺疾病□慢性腎臟疾病□肺結(jié)核□哮喘□痔瘡□前列腺增生□惡性腫瘤□無(wú)4．過(guò)敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過(guò)以下的疾病嗎？□支氣管哮喘□眼部過(guò)敏癥□藥物過(guò)敏□過(guò)敏性皮炎□慢性支氣管炎□食品過(guò)敏□過(guò)敏性鼻炎□以上疾病均沒(méi)患過(guò)B您對(duì)什么食品過(guò)敏嗎？□沒(méi)有□有C您有對(duì)什么藥物過(guò)敏嗎？□沒(méi)有□有D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過(guò)敏嗎？□沒(méi)有□有E您一年中什么時(shí)間過(guò)敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季節(jié)變換時(shí)□無(wú)F您的家族中過(guò)敏性疾病史嗎？□沒(méi)有□有（三）健康相關(guān)行為8．關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？□經(jīng)常吸□有時(shí)吸□從不吸(回答此項(xiàng)直接跳到第9題)B您一天可以吸多少煙？□每日半包□每日一包□每日兩包以上□不用然C您的吸煙原因？【多項(xiàng)選擇】□工作應(yīng)酬□周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然□吸煙有益健康D未來(lái)幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？□增加吸煙頻次和數(shù)量□保持現(xiàn)狀□視身體情況而定□合適控制，減少吸煙頻次□打算戒煙9．關(guān)于喝酒A您喝酒嗎？□喝酒□有時(shí)□滴酒不沾(回答此項(xiàng)直接跳到第10題)B您平常的喝酒頻次？□每日2-3次□每日1次□每周3-5次□每周1-2次□每個(gè)月1次C您的喝酒原因？【多項(xiàng)選擇】□工作應(yīng)酬多，不得不喝□朋友聚會(huì)多，聯(lián)系感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未來(lái)幾年您的喝酒情況會(huì)怎樣？□增加喝酒頻次和飲用量□保持現(xiàn)狀□視身體情況而定□合適控制，減少喝酒量□打算戒酒10．關(guān)于睡眠A您每日夜晚幾點(diǎn)就寢？□9點(diǎn)從前□10點(diǎn)左右□11點(diǎn)左右□12點(diǎn)后B睡眠情況：□優(yōu)異□一般□差□很差C熬夜的原因？【多項(xiàng)選擇】□工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班□習(xí)慣夜晚辦理工作或?qū)W習(xí)□上網(wǎng)聊天或打游戲□家庭生活習(xí)慣□天生“夜貓子”，夜晚有精神□從不熬夜D您可否服用過(guò)安眠類藥物？□從未服用過(guò)□累計(jì)服用過(guò)3次以下安眠類藥物□累計(jì)服用過(guò)3次以上，每個(gè)月服用少于等于3次□每個(gè)月服用4次以上，且還沒(méi)有達(dá)到每日服用□每日服用E每日睡眠時(shí)間共有：□少于6小時(shí)□6-8小時(shí)□8-10小時(shí)□高出10小時(shí)11．關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每日都吃B您每日的食鹽習(xí)慣？□喜平庸□口味適中□口味側(cè)重□口味很重C您平常使用油脂的習(xí)慣？□喜平庸少油食品□食油量適中□喜油量偏大的食品□食油量較大D您經(jīng)常吃以下哪一種食品？（經(jīng)常指每個(gè)月4次及以上）□油炸□紅燒□腌制□甜食□動(dòng)物內(nèi)臟□都基本不吃我的傷心，是滲透骨髓里的，即使吃大劑量的詩(shī)歌補(bǔ)藥、喝什么樣的心靈雞湯，都已喚不轉(zhuǎn)身體里、生命中的陽(yáng)光。所以，我的愛(ài)，若是你又看到了我的文字，若是這些文字里仍舊充滿著泣血，濕濕顫抖的哭泣，請(qǐng)你體諒我。因?yàn)?，你就是我，只有在你眼前，我可以卸掉假裝剛毅的面具。撲在你的懷里，大聲的哭泣，若是沒(méi)有了你，心就會(huì)沒(méi)有熱度，變成僵直的死掉。我也早已沒(méi)有了生命剛從死亡里，我又回到了現(xiàn)實(shí)，窗外飄起雪花。我又開(kāi)始呆呆地望著雪，傻傻地跟電腦的屏幕頭像的你，談一場(chǎng)生死相依中，你我牽手的虛假愛(ài)情。多么可悲，現(xiàn)實(shí)終歸現(xiàn)實(shí)。我又開(kāi)始行騙自己我忽然害怕走進(jìn)墓地，忽然害怕死亡，因?yàn)樗劳鰜?lái)臨。連這點(diǎn)可憐的虛假愛(ài)情，也將是煙消霧散。絕望的時(shí)候會(huì)想，泣血和哭泣若是不讓你看見(jiàn)多好，可我還是以文字方式，讓你看見(jiàn)。因?yàn)槟阋炎兂闪宋?，我的影子。若是有一天，我永遠(yuǎn)的無(wú)音信，親愛(ài)的，你就當(dāng)我這世界向來(lái)沒(méi)有來(lái)過(guò)。來(lái)過(guò)的，只有我為你用一滴滴淚，一滴滴血，輕輕研成的心墨，而寫下的詩(shī)歌。忽然很想你，想一場(chǎng)桃花雨我的傷心，是滲透骨髓里的，即使吃大劑量的詩(shī)歌補(bǔ)藥、喝什么樣的心靈雞湯，都已喚不轉(zhuǎn)身體里、生命中的陽(yáng)光。所以，我的愛(ài)，若是你又看到了我的文字，若是這些文字里仍舊充滿著泣血，濕濕顫抖的哭泣，請(qǐng)你體諒我。因?yàn)?，你就是我，只有在你眼前，我可以卸掉假裝剛毅的面具。撲在你的懷里，大聲的哭泣，若是沒(méi)有了你，心就會(huì)沒(méi)有熱度，變成僵直的死掉。我也早已沒(méi)有了生命剛從死亡里，我又回到了現(xiàn)實(shí)，窗外飄起雪花。我又開(kāi)始呆呆地望著雪，傻傻地跟電腦的屏幕頭像的你，談一場(chǎng)生死相依中，你我牽手的虛假愛(ài)情。多么可悲，現(xiàn)實(shí)終歸現(xiàn)實(shí)。我又開(kāi)始行騙自己我忽然害怕走進(jìn)墓地，忽然害怕死亡，因?yàn)樗劳鰜?lái)臨。連這點(diǎn)可憐的虛假愛(ài)情，也將是煙消霧散。絕望的時(shí)候會(huì)想，泣血和哭泣若是不讓你看見(jiàn)多好，可我