ct和誘發(fā)電位引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛

淚淚腺腺眼球眼神經(jīng)為感覺神經(jīng)。系三叉神經(jīng)中最細(xì)的，起自半月神經(jīng)節(jié)之前內(nèi)側(cè)，穿海綿竇之外側(cè)壁，向前經(jīng)眶上裂入眶，布于淚腺，眼球，眼瞼，前額皮膚及一部分鼻腔粘膜。眼瞼前額皮膚鼻粘膜眼神

經(jīng)中膚腦腦膜膜中中神神經(jīng)經(jīng)——硬硬腦腦膜膜上頜神經(jīng)為感覺神經(jīng)，起于半月神經(jīng)節(jié)前緣的中部，經(jīng)園孔達(dá)翼腭窩之上部，再經(jīng)眶下裂入眶。面段顴神經(jīng)—顴、顳部皮膚蝶腭神經(jīng)—鼻、腭粘膜

上上牙牙槽槽后后神神經(jīng)經(jīng)——

遠(yuǎn)遠(yuǎn)中上牙槽中神經(jīng)—

近中上上牙牙槽槽前前神神經(jīng)經(jīng)——眶下神經(jīng)—面段瞼下支—下瞼皮膚上唇支—上唇皮膚鼻內(nèi)側(cè)支—鼻腔

皮膚鼻外側(cè)支—鼻側(cè)部皮膚上頜神經(jīng)顱中窩段翼腭窩段眶內(nèi)段棘孔神經(jīng)─硬腦膜

翼內(nèi)肌神經(jīng)─翼內(nèi)肌耳顳神經(jīng)舌神經(jīng)顳深神經(jīng)─顳肌咬肌神經(jīng)─咬肌翼外肌神經(jīng)─翼外肌頰神經(jīng)─下后牙頰側(cè)牙齦頰部粘膜皮膚顳下頜關(guān)節(jié)外耳道下牙槽神經(jīng)腮腺顳區(qū)皮膚下頜舌側(cè)牙齦舌前2/3粘膜口底粘膜舌下腺下頜牙周，5--5唇齦，下唇、頰黏膜、皮膚下頜舌骨肌二腹肌前腹下頜神下

經(jīng)前頜

干神經(jīng)下頜神經(jīng)后干下頜舌骨肌支8

7

6

5

4

3

2

1上上上牙牙牙槽槽槽前中后神神神經(jīng)經(jīng)經(jīng)1

2

3456

78鼻腭神經(jīng)腭前神經(jīng)8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8頦神經(jīng)下牙槽神經(jīng)舌神經(jīng)頰長神經(jīng)上下頜神經(jīng)在口腔的分布內(nèi)環(huán)外環(huán)上頜神經(jīng)外環(huán)：上牙槽后神經(jīng)、上牙槽中神經(jīng)、上牙槽前神經(jīng)、眶下孔神經(jīng)。上頜神經(jīng)內(nèi)環(huán)：鼻腭神經(jīng)（切牙孔神經(jīng)）、腭前神經(jīng)（腭大孔注射）、腭中后神經(jīng)。蝶腭神經(jīng)下頜神經(jīng)外環(huán)下牙槽N、頦孔N、頰N（頰長神經(jīng)）。下頜神經(jīng)內(nèi)環(huán)舌神經(jīng)三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位為三叉神經(jīng)或其某分支的分布區(qū)。陣發(fā)性劇痛，不發(fā)作時(shí)絕大部分患者完全不痛?！鞍鈾C(jī)點(diǎn)”，即觸發(fā)點(diǎn)。4．95%以上的三叉神經(jīng)痛患者為一側(cè)性。疼痛發(fā)作時(shí)不合并有

、

。一般鎮(zhèn)痛藥物完全無效。病程冗長，發(fā)作性劇痛可持續(xù)多年不愈。不合并頭面部感覺喪失。三叉神經(jīng)痛鑒別牙痛及牙周疾患顳頜關(guān)節(jié)炎鼻竇炎三叉神經(jīng)炎頸源性疼痛舌咽神經(jīng)痛蝶腭神經(jīng)痛型面痛皰疹后三叉神經(jīng)痛膽脂瘤繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛顱底轉(zhuǎn)移鼻咽癌繼發(fā)性

痛性麻木（去傳入性疼痛）腦卒中后三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)病面神經(jīng)炎（面神經(jīng)麻痹）面肌痙攣三叉神經(jīng)痛治療藥物治療：卡馬西平為代表藥物；藥物劑量不斷增加，副作用令人恐懼；開放性手術(shù)治療：微血管減壓術(shù)為代表；放射治療：還不成熟；微創(chuàng)治療：早期因穿刺損傷曾被放棄；影像設(shè)備的發(fā)展使其成為理想的療法；三叉神經(jīng)痛治療——微創(chuàng)治療周圍分支毀損性術(shù)：持續(xù)時(shí)間短，數(shù)次后變無效；半月神經(jīng)節(jié)藥物毀損術(shù)：用阿霉素、甘油、乙醇等藥物的流向不易控制；應(yīng)用日漸減少；半月神經(jīng)節(jié)球囊

術(shù)：優(yōu)于藥物毀損術(shù)；不能精確地分支阻滯；半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)：毀損范圍精確可控，達(dá)到精確地分支阻滯；是目前評(píng)價(jià)最高的微創(chuàng)治療。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)－歷史1968年，Letcher和Goldberg證實(shí)射頻電流和熱凝對(duì)Aδ和C神經(jīng)纖維的影響；構(gòu)成射頻電損傷治療的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。70年代初用射頻電流經(jīng)皮選擇性熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛；歷經(jīng)30余年改進(jìn)完善，取得了滿意的治療效果。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療原理神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的無髓細(xì)纖維(Aδ和C類纖維)在70-75℃時(shí)發(fā)生蛋白質(zhì)凝固變性；傳導(dǎo)觸覺的有髓纖維(Aβ類纖維)能耐受更高的溫度，通過控制射頻儀輸出功率的大小選擇性熱凝半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)痛覺的細(xì)纖維，保存對(duì)熱力抵抗力較強(qiáng)的傳導(dǎo)觸覺的粗纖維，達(dá)到止痛的目的。傳導(dǎo)觸覺的粗纖維損傷后可逐漸恢復(fù)。溫度過高會(huì)損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維；射頻毀損治療用可控溫度使神經(jīng)節(jié)蛋白質(zhì)凝固，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。特別適合年老體弱患者。目前尚無

的病例

?；颊哌x擇1

年老體弱不適合微血管減壓術(shù)治療的患者；2.

微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；3.

長期較大劑量的卡馬西平或苯妥英鈉患者；4.

不愿意接受微血管減壓術(shù)治療的患者；可采用三叉神經(jīng)根：可再次進(jìn)行：可采用控制5.

一般狀況好的較年輕的微血管減壓術(shù)；6.

控制性凝固術(shù)治療后復(fù)發(fā)凝固治療；7.

微血管減壓治療后復(fù)發(fā)的性熱凝術(shù)。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的穿刺定位穿刺定位準(zhǔn)確是成功的關(guān)鍵；最多見CT引導(dǎo)定位C形臂結(jié)合皮區(qū)刺激電位引導(dǎo)穿刺；神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下卵圓孔定位穿刺；和機(jī)器人導(dǎo)航下卵圓數(shù)字減影孔定位的研究等。每一種先進(jìn)引導(dǎo)方法都是提高了穿刺精確性，提高射頻毀損效果，并減少了并發(fā)癥。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝療法操作方便，可重復(fù)實(shí)施。是選擇性神經(jīng)毀損方法，需要良好神經(jīng)阻滯技能和在X線

下操作經(jīng)驗(yàn)，掌握神經(jīng)組織的三維解剖知識(shí)。技能與知識(shí)需要積累和訓(xùn)練。射頻熱凝療法并在穿刺點(diǎn)局部進(jìn)行仰臥位，局部浸潤麻醉。用長14～18cm，直徑1mm，外有絕緣套的射頻穿刺針穿刺，穿刺方法可用前側(cè)入路法或側(cè)入路法。應(yīng)使用C型臂或CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。穿刺卵圓孔。射頻熱凝療法穿刺到達(dá)卵圓孔后，脈沖電刺激判斷射頻穿刺針針尖的位置。0.1～0.5V的方波電刺激，患側(cè)面部的患支分布區(qū)可有電擊樣的各種不適反應(yīng)和感受。一般方波電刺激的電壓從0.lV開始，如無反應(yīng)再逐漸加大。超過0.5V仍無相應(yīng)反應(yīng)，說明針尖不在神經(jīng)組織內(nèi)，應(yīng)重新調(diào)整。射頻熱凝療法60℃以下不易使神經(jīng)纖維蛋白變性。85℃以上可損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。一般患者的最終加熱溫度在70～80℃之間，最終加熱溫度持續(xù)為2min左右。誘發(fā)電位引導(dǎo)定位

用于不能溝通的患者聾啞、極度恐懼者單純第一支痛，為了更加精確定位。顱內(nèi)腫瘤射頻熱凝的療效一組428例射頻溫控?zé)崮委熀筇弁赐耆?09例（95.56%）；其中5例術(shù)后疼痛加劇，術(shù)后2天至2周疼痛消失，系大腦皮層痕跡反應(yīng)所致。疼痛減輕13例（3.04%）。無效6例（1.40%）(均含有Ⅰ支疼痛者)?？傆行蕿?8.59%。265例經(jīng)3個(gè)月至2年隨訪，其中32例出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，復(fù)發(fā)率為12.07%。經(jīng)再次射頻治療，疼痛停止。Follow-up

of

CT-guided

Percutaneous

Trigeminal

Ganglion

RadiofrequencyThermocoagulation

for

the

Treatment

of

Trigeminal

Neuralgia：1035

Cases

in

10

Years1035例三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)總結(jié)報(bào)告------宣武醫(yī)院十年隨訪數(shù)據(jù)唐元章，武百山，金迪，倪家驤等首都醫(yī)

學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科2014中國疼痛診療康復(fù)產(chǎn)學(xué)研用三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)患者患者一般996資料手術(shù)次數(shù)1035（歲）（范圍）61.1±12.4

(16-91)（女性/）

399

(40.1%)

/597(59.9%)發(fā)病時(shí)間(月;均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)84.7±86.0

(0.5-600)隨訪時(shí)間

（月;均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)61.0±21.2

(13-119)受累側(cè)別(%)左側(cè)401

(40.3%)右側(cè)572

(57.4%)雙側(cè)23

（2.3%）病變分支

(%)第一支

36

(3.6%)第二支

246

(24.7%)第三支

246

(24.7%)第一支合并第二支

60

(6.0%)第二支合并第三支

325

(32.6%)第一支合并第三支

6（0.6%）三15支3位全患部者受(共累156例手術(shù))失訪，失訪率1853.4%(8，.3%失訪)

原因主要是由于患者地址或變遷，42位患者術(shù)后因其他疾病。CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)圖1(a,b)術(shù)中CT定位圖像。a，穿刺前平面CT平掃圖像，粗箭頭所指白色實(shí)線為擬定穿刺路線。b，穿刺后CT平掃圖像，細(xì)箭頭所指為穿刺針。針尖進(jìn)入卵圓孔后予50Hz感覺刺激以及2Hz運(yùn)動(dòng)刺激。低于0.5V引起面部異感或肌肉收縮視為可接受，低于0.3V最佳。引起無病變區(qū)域異感或肌肉收縮需要調(diào)整針尖位置，直至刺激區(qū)域應(yīng)恰好覆蓋疼痛區(qū)域。后確定針尖位置后對(duì)患者進(jìn)行靜脈全麻，待患者意識(shí)進(jìn)行射頻熱凝（非氣管插管靜脈全麻）。熱凝溫度選擇65-85℃，連續(xù)射頻熱凝時(shí)間90-120秒。療效評(píng)定治完全緩解的定義為無痛，NRS評(píng)分：0分。部分緩解定義為有疼痛，但不需要藥物或其他療。疼痛緩解為完全緩解與部分緩解和。復(fù)發(fā)定義為手術(shù)支再次出現(xiàn)疼痛，性質(zhì)與術(shù)前相同，需要藥物控制或手術(shù)治療。無效定位為手術(shù)后原疼痛無緩解，治療無效。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間例數(shù)(%)術(shù)前術(shù)后即時(shí)隨訪時(shí)≤2年50(6.2%)7.86±1.340.06±0.31*1.44±3.15*#2年—5年（包括5年）403(49.9%)7.44±1.350.67±1.93*1.77±3.02*#5年—10年354(43.8%)8.03±1.340.95±2.29*2.66±3.66*#1.總體疼痛緩解情況表1

按術(shù)后隨訪時(shí)間分層患者NRS評(píng)分變化（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）*

與術(shù)前NRS評(píng)分相比有顯著差異（p<0.05）#與術(shù)后即時(shí)NRS評(píng)分相比有顯著差異（p<0.05）36

.00

48

.00

60

.00

72

.00

84

.00

96

.00

108

.00

120

.00術(shù)后時(shí)間（月）12

.00

24

.000

.001

.00

.80

.60

.40

.20

.0無痛生存率患者單次CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)后1年、2年、5年、10年疼痛緩解率分別為75.5%、71.4%、66.9%、50.8%。圖1

單次CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)后患者疼痛緩解率的Kaplan-Meier分析1年2年5年10年國外60-85%54-64%50%none宣武醫(yī)院疼痛科1、樣本量最大、隨75.5%訪時(shí)間最長71.4%的

。66.9%50.8%有效率比較2、有效率明顯高于國外宣武醫(yī)院疼痛科三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)有效率居世界領(lǐng)先地位。CT引導(dǎo)：更準(zhǔn)確的定位沒有發(fā)生有卵圓孔而穿刺失敗的病例除2例卵圓孔缺如的患者未完成穿刺外，順利完成、無穿刺并發(fā)癥。CT引導(dǎo)下射頻熱凝治療術(shù)是安全有效的治療方法。2.射頻溫度對(duì)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療效果的影響目前對(duì)最佳射頻熱凝溫度沒有定論！70度、75度、80度、85度、90度？研究已經(jīng)證實(shí)：射頻65度可毀損神經(jīng)纖維

性神經(jīng)纖維（Aδ和C）比觸覺纖維（Aα和Aβ）溫度耐受低圖

3

CT引導(dǎo)下PRT術(shù)不同射頻熱凝溫度組（≤75度和≥80度）患者疼痛緩解率的Kaplan-Meier分析（p＞0.05）疼痛緩解率麻木緩解率圖

3

CT引導(dǎo)下PRT術(shù)不同射頻熱凝溫度組（≤75度和≥80度）患者麻木緩解率的Kaplan-Meier分析（p＞0.05）射頻溫度10年結(jié)果來看，≤75度相比于≥80度，有效率相同，但術(shù)后麻木時(shí)間更短應(yīng)用較低溫度射頻（≤75度）3.再次手術(shù)患者3.1半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的患者再次行射頻熱凝治療結(jié)果共82位患者于我科治療后無效，146位患者于我科治療后復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)或無效患者中33位于我科再次行CT引導(dǎo)下

PT-RFT的患者。單次、再次PT-RFT術(shù)前、術(shù)后即時(shí)以及隨訪時(shí)NRS評(píng)分均無明顯差異術(shù)前NRS術(shù)后即時(shí)NRS隨訪時(shí)NRS單次手術(shù)7.73±1.370.76±2.052.14±3.35再次手術(shù)7.63±1.670.67±2.422.37±3.59p值0.9600.2890.738無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異復(fù)發(fā)患者再次CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)1年、2年、5年無痛率分別為75%、68%、68%。圖2

復(fù)發(fā)患者再次CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)術(shù)后患者疼痛緩解率的Kaplan-Meier分析3.2微血管減壓術(shù)或γ-刀治療手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的患者行半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療效果手術(shù)名稱例次%化學(xué)毀損術(shù)2427微血管減壓術(shù)2225伽馬刀放射手術(shù)外周神經(jīng)撕脫術(shù)神經(jīng)離斷術(shù)外周神經(jīng)射頻熱凝術(shù)422球囊術(shù)不詳67總計(jì)89Company

Logo疼痛緩解率1年、2年、5年無痛率分別為85%、69%、53%圖4

復(fù)發(fā)患者再次CT引導(dǎo)下三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)術(shù)后患者疼痛緩解率的Kaplan-Meier分析射頻或其它手術(shù)后復(fù)發(fā)患者的治療10年隨訪結(jié)果來看：射頻術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次行射頻熱凝術(shù)可取得與單次射頻相似的疼痛緩解率！微血管減壓術(shù)或γ-刀治療手術(shù)等其它治療方

式失敗或復(fù)發(fā)的患者再次行射頻熱凝術(shù)可取得與單次射頻相似的疼痛緩解率！1年2年5年總有效率75.5%71.4%66.9%射頻術(shù)后患者75%68%68%其它術(shù)式術(shù)后患者85%69%53%結(jié)論CT引導(dǎo)可提高三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)療效較低溫度射頻（≤75度）可減少術(shù)后麻木的發(fā)生患者既往行微血管減壓術(shù)或γ-刀治療手術(shù)、半月節(jié)射頻熱凝術(shù)等治療失敗或復(fù)發(fā)對(duì)再次行半月節(jié)射頻熱凝術(shù)的有效率無影響。手術(shù)名稱例次%化學(xué)毀損術(shù)14（5）15.9%微血管減壓術(shù)41（8）46.6%伽馬刀放射手術(shù)12（3）13.7%外周神經(jīng)撕脫離斷術(shù)18（6）20.5%球囊

術(shù)3（1）3.4%Total

patients88多次手術(shù)2326.1%并發(fā)癥和副作用方面麻木，各研究結(jié)果一致，都是隨著術(shù)后時(shí)間的延長而逐漸減輕。文獻(xiàn)提示較為常見的有角膜麻痹（0.5-3.0%）咀嚼力下降；偶有彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔

；腦膜炎；麻痹性角膜潰瘍性失明、眶尖綜合征合并急性閉角性青光眼的

。小結(jié)穿刺定位準(zhǔn)確是關(guān)鍵；CT引導(dǎo)定位是目前的好方法；年老體弱不適合開顱術(shù)治療的患者為最佳適應(yīng)癥；微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的患者行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)效果良好；探索合適的溫度和時(shí)間將提高療效和降低并發(fā)癥；相關(guān)文獻(xiàn)武百山，博士，副第一作者

SCI醫(yī)師,：Masticatory

Muscles

Dysfunction

after

CT-guided

Percutaneous

TrigeminalRadiofrequency

Thermocoagulation

for

Trigeminal

Neuralgia:

A

Detailed

ysis.

Pain

Practice.

2014

(IF=2.6)Changes

in

spinal