病例匯報(bào)-神經(jīng)纖維瘤病I型病例

神經(jīng)纖維瘤病I型病例

2017-03-29

患者：張金山年齡：20歲性別：男病案號(hào)：1000352340

主訴：右面部神經(jīng)纖維瘤病20年現(xiàn)病史：20年前出生時(shí)發(fā)現(xiàn)右面部、頸部神經(jīng)纖維瘤病變。未予特殊治療。9年前與我院行部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，今來(lái)診。既往史：無(wú)特殊家族史：父親患有神經(jīng)纖維瘤病全身情況：正常查體：右面部畸形，右面部眶緣以下皮膚松弛、折疊下垂，偏中線處可及瘤結(jié)節(jié)。腫瘤質(zhì)地松軟，表面部分棕色，不能壓縮。頸部偏中央處，上至喉結(jié)節(jié)，下至鎖骨上窩，棕色腫物，皮膚松弛，質(zhì)地柔軟?；颊吒赣H疾病概況多系統(tǒng)病變的常染色體顯性遺傳病1882年，VonRecklinhausen首次報(bào)道，故也稱VonRecklinhausen病1987年，NIH提出兩個(gè)類型，即神經(jīng)纖維瘤病I型和II型1990年，NF1基因被定位1/2000~7000平均死亡年齡比普通人群小10~15歲發(fā)病機(jī)制NF1基因(17q11.2)，編碼神經(jīng)纖維蛋白(ras癌基因抑制因子)神經(jīng)細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞，施萬(wàn)細(xì)胞基因突變表達(dá)丟失激活的Ras分子增多細(xì)胞增生瘤細(xì)胞主要是施萬(wàn)細(xì)胞非腫瘤細(xì)胞尤其是肥大細(xì)胞對(duì)周圍環(huán)境對(duì)腫瘤的形成起介導(dǎo)作用自發(fā)突變率高50%來(lái)自新突變NF2基因(22q11.2-12)，編碼Merlin(腫瘤抑制物)基因突變表達(dá)丟失抑制作用消失導(dǎo)致腫瘤的生長(zhǎng)95%發(fā)生雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤5%出現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、腦室管膜瘤、椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤和玻璃體混濁中疾病的兩種臨床表現(xiàn)：NF1：最顯著的兩個(gè)特點(diǎn)緩慢進(jìn)展性、極度多樣性1.皮膚病變：牛奶咖啡斑2.神經(jīng)纖維瘤：癥狀為皮下多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，呈孤立結(jié)節(jié)狀或串珠狀生長(zhǎng)，大小不等，數(shù)量可達(dá)數(shù)十個(gè)甚至數(shù)千個(gè)以上，病變累及范圍廣泛，但以軀干及下肢多見(jiàn)，腫瘤較大時(shí)因重力作用而下垂呈“囊袋”狀。3.眼睛病變、骨骼病變、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、高血壓、消化梗阻、性早熟、認(rèn)知行為問(wèn)題4.口腔頜面部常為單側(cè)，叢狀神經(jīng)纖維瘤(PN)較少見(jiàn)，20%~50%。惡變惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，又稱神經(jīng)纖維肉瘤8~13%20~35歲通常起源于先前存在的叢狀神經(jīng)纖維瘤早期較難發(fā)現(xiàn)，且轉(zhuǎn)移廣泛，預(yù)后較差5年生存率10%~15%NF2臨床表現(xiàn):1.2O～4O歲2.最終發(fā)展到NF2的患者約90％表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，一些成人NF2患者合并有感音神經(jīng)性耳聾。3.如果顱神經(jīng)本身發(fā)生神經(jīng)鞘膜瘤，或被巨大的聽(tīng)神經(jīng)瘤壓迫，可表現(xiàn)為面部麻木、無(wú)力、吞咽困難及聲音嘶啞等顱神經(jīng)癥狀。4.在80％～9O％的NF2患者可發(fā)生無(wú)癥狀的脊髓腫瘤，僅25％～30％的患者有臨床表現(xiàn)，如壓迫脊髓癥。臨床上NF2通常分為三個(gè)亞型：(1)Wishart型(重型)，是臨床癥狀較重的一型，表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，通常還合并顱內(nèi)和的腫瘤，發(fā)病年齡在10～20歲；(2)Gardner型(輕型)，臨床癥狀較輕，發(fā)病較晚，雖然表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，但是合并顱內(nèi)和脊髓的腫瘤較少；(3)Segmental型(不完全型)，是由于體細(xì)胞鑲嵌現(xiàn)象(mosaicism)所造成，即組織中攜帶有突變基因的細(xì)胞僅存在于某些細(xì)胞亞群，比例估計(jì)小于5％診斷符合下列兩條或兩條以上者即可診為NF－1型：(1)6個(gè)或6個(gè)以上直徑大于5mm的皮膚牛奶咖啡色斑；(2)2個(gè)或2個(gè)以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；(3)腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；(4)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤；(5)2個(gè)或2個(gè)以上虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤；(6)特征性的骨性病變，包括蝶骨發(fā)育不良，假關(guān)節(jié)或長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)變?。?7)直系一級(jí)親屬中有NF－1家族史；診斷有以下任何一種異常表現(xiàn)的即可診為NF－2型：(1)CT或MRI顯示雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤；(2)有家族史直系一級(jí)親屬患NF－2，以及單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤；(3)至少有以下病變中的兩個(gè)：神經(jīng)纖維瘤；腦膜瘤；膠質(zhì)瘤；雪旺氏細(xì)胞瘤（神經(jīng)鞘瘤）；青少年晶狀體后包膜下混濁。影像學(xué)資料手術(shù)過(guò)程：右頰、右頸部神經(jīng)纖維瘤病右鎖骨前神經(jīng)纖維瘤探查切除術(shù)+鄰位瓣修復(fù)術(shù)治療NF1:1.手術(shù)切除改善面容和功能(術(shù)中出血和術(shù)后復(fù)發(fā))止血措施：(1)腫瘤位于四肢者可用止血帶，在無(wú)血運(yùn)狀態(tài)下切除腫瘤。(2)降壓麻醉有利于減少術(shù)中出血。(3)腫瘤呈分段、分葉者，可分期、分段手術(shù)切除。(4)手術(shù)過(guò)程中邊切除腫瘤邊止血，可減少出血，防止休克的發(fā)生。(5)用10號(hào)粗絲線環(huán)形縫扎瘤體，線與線之間交叉，可阻斷瘤體與周圍組織間的血供聯(lián)系。治療除以上措施止血外，采用如下方法：(1)術(shù)前作動(dòng)脈造影，了解腫瘤的血供情況，行相關(guān)血管栓塞或局部凝血術(shù)，可減少手術(shù)中出血。(2)用l0號(hào)粗絲線環(huán)形縫扎瘤體的同時(shí)，瘤體內(nèi)注射含腎上腺素藥物，減少瘤體血供，縫線間放置小紗布?jí)K，防止縫線間皮膚被割傷。(3)MRI血管造影(MBA)和選擇性栓塞治療。2.聚四氟乙烯(Teflon)網(wǎng)限制腫瘤生長(zhǎng)利用具有生物相容性的Teflon網(wǎng)代替皮下組織及被腫瘤破壞的淺筋膜，將剩余的腫瘤組織包裹起來(lái)，限制腫瘤的生長(zhǎng)，解決了面部畸形問(wèn)題。3.擴(kuò)張器擴(kuò)張頭皮來(lái)獲得充足帶蒂皮瓣來(lái)修復(fù)大面積術(shù)后缺損，保證瘤體的徹底切除，避免了頭發(fā)缺失和供皮區(qū)的美容缺陷治療治療4.叢狀神經(jīng)纖維瘤(PN)：(1)吡非尼酮：抗纖維化；

(2)法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：分子靶向抗腫瘤藥物，其作用的靶分子是細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的Ras蛋白。

(3)沙利度胺：減少新生血管的形成。

(4)Selumetinib：兒童患者口服，可減小腫瘤體積，毒性作用可耐受。治療5.提高維生素D濃度NF1患者體內(nèi)的維生素D水平明顯低于正常人，除了可能跟骨性因素相關(guān)外，還可能跟NFs的數(shù)目和CALs有關(guān)。