肝臟手術(shù)中血栓彈力圖的應(yīng)用

肝臟手術(shù)中血栓彈力圖的應(yīng)用〔〕:

摘要：在肝臟手術(shù)中包括肝移植，凝血狀態(tài)可能迅速變化且常常無法預(yù)測(cè)。血栓彈力圖〔TEG〕周轉(zhuǎn)時(shí)間短，能提供患者術(shù)中及時(shí)的凝血信息，使臨床醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)時(shí)測(cè)試做出治療決策。血栓彈力圖〔TEG〕能減少血液制品的使用，進(jìn)步手術(shù)平安性。本文綜述了血栓彈力圖在肝臟手術(shù)中的最新應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：血栓彈力圖；肝臟手術(shù)；術(shù)中

本文引用格式：趙陽,王云.肝臟手術(shù)中血栓彈力圖的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):142-143,147.

ApplicationofThromboela-stograminLiverSurgery

ZHAOYang1,WANGYun2*

(1QinghaiUniversity,XiningQinghai;2QinghaiPeople"sHospital,XiningQinghai)

ABSTRACT:Inliversurgery,includinglivertransplantation,coagulationstatescanchangerapidlyandoftenunpredictably.thromboela-stogram(TEG)hasashortturnovertimeandcanprovidetimelyintraoperativecoagulationinformationforpatients,enablingclinicianstomaketreatmentdecisionsbasedonreal-timetesting.TEGcanreducetheuseofbloodproductsandimprovethesafetyofsurgery.ThisarticlereviewsthelatestapplicationofTEGinliversurgery.

KEYWORDS:Thromboela-stogram;Liversurgery;Intraoperative

1肝臟疾病凝血的變化

肝臟在凝血中起著至關(guān)重要的作用，產(chǎn)生大局部的凝血因子和抗凝因子，并調(diào)節(jié)血小板的產(chǎn)生，與所有凝血階段的變化有關(guān)。以前肝病被認(rèn)為有固有的凝血缺陷。但這一概念近些年受到了質(zhì)疑【1】。因?yàn)楦闻K疾病促凝和抗凝的途徑都發(fā)生了變化，最終結(jié)果往往在許多方面是平衡的。對(duì)這些患者的凝血，如今被描繪為"重新平衡";。然而，與安康個(gè)體的止血平衡相比，這種平衡可能更不穩(wěn)定【2】，這就解釋了這些患者出現(xiàn)出血和血栓并發(fā)癥的原因。

2血栓彈力圖工作原理

血栓彈力圖〔TEG〕在20世紀(jì)40年代首次使用，是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化〔包括纖維蛋白的形成速度，溶解狀態(tài)和凝狀的穩(wěn)固性，彈力度〕的指標(biāo)。TEG的原理是基于凝血過程中發(fā)生的變化，將全血樣本置于37℃的杯中培養(yǎng)，然后將一個(gè)固定探針浸入樣本中，固定針與一根可以監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)的導(dǎo)線相連。這個(gè)杯子每分鐘來回?cái)[動(dòng)六次。當(dāng)血液標(biāo)本呈液態(tài)時(shí)，杯的來回轉(zhuǎn)動(dòng)不能帶動(dòng)圓柱體，通過傳感器反映到描圖紙上的信號(hào)是一條直線，當(dāng)血液開始凝固時(shí)，杯與圓柱體之間因纖維蛋白黏附性而產(chǎn)生阻力，杯的轉(zhuǎn)動(dòng)帶動(dòng)圓柱體同時(shí)運(yùn)動(dòng)，隨著纖維蛋白的增加阻力也不斷增大，杯帶動(dòng)圓柱體的運(yùn)動(dòng)也隨之變化，圓柱體運(yùn)動(dòng)切割磁力線產(chǎn)生電流，電流轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號(hào)，此信號(hào)通過傳感器描繪到描圖紙上形成特有的血栓彈力圖。該技術(shù)是基于對(duì)整個(gè)血液樣本在體外凝固過程中粘彈性變化的測(cè)量。由于不同的參數(shù)反映了凝血的不同階段，干預(yù)可能是個(gè)體化的。此外，治療后的重復(fù)測(cè)試將可以評(píng)估干預(yù)的效果。因此，TEG為評(píng)價(jià)血凝塊強(qiáng)度的初始化、形成和穩(wěn)定性提供了一種獨(dú)特的可能性。

3與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的比擬

如今我們知道，伴隨肝病而來的凝血改變?cè)诜€(wěn)定的患者中是重新平衡的。凝血系統(tǒng)包括血小板聚集、凝血和纖溶，也稱為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)止血。凝塊的形成涉及血管內(nèi)皮壁、血小板、vonWillebrand因子(VWF)、促凝因子和抗凝因子與血流的動(dòng)態(tài)互相作用，而不是僅僅是傳統(tǒng)的內(nèi)在和外在途徑。這些互相作用在我們常用的傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)〔CCTs〕中并沒有反映。CCTs包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化局部凝血活酶時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。CCTs僅在血漿中進(jìn)展，只測(cè)量孤立的點(diǎn)。PT和APTT只測(cè)定凝血的第一個(gè)(起始)階段，凝血酶生成缺乏5%便終止。主要分析血漿中的凝血因子，忽略了細(xì)胞因子和內(nèi)源性抗凝因子的奉獻(xiàn)【3】，關(guān)于整體凝血狀態(tài)只能提供有限的信息【4】，不能反映肝病患者凝血系統(tǒng)的再平衡。因此，CCTs既不能很好地預(yù)測(cè)肝病的出血風(fēng)險(xiǎn)，也不能提供足夠的信息來優(yōu)化出血事件的處理【5】，而且異常凝血指標(biāo)被廣泛解釋為肝病患者具有潛在的出血體質(zhì)和凝血障礙，并繼續(xù)影響臨床治療決策。糾正CCTs異常值，不但沒有減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。相反，血液制品的使用可能會(huì)因?yàn)檠萘窟^多而引起出血，而且還有其他一些嚴(yán)重的副作用。CCTs的周轉(zhuǎn)時(shí)間范圍為30至60分鐘，到中心實(shí)驗(yàn)室的運(yùn)輸時(shí)間還必須考慮在內(nèi)。在快速開展的臨床情況下，由于手術(shù)的動(dòng)態(tài)性或大出血，這種延遲可能使CCT結(jié)果不相關(guān)。另一種測(cè)量肝臟疾病凝血的有效方法是血栓彈性成像(TEG)【6】。它不同于CCTs，TEG可能提供更好的方法來模擬體內(nèi)凝血通路【7】，因?yàn)樗鼈冊(cè)u(píng)估從最初凝塊形成到最終凝塊強(qiáng)度的凝血?jiǎng)恿W(xué)，利用全血連續(xù)測(cè)量凝塊形成的速度和強(qiáng)度，從而從理論上分析止血系統(tǒng)的各個(gè)組成局部。這些動(dòng)態(tài)測(cè)試提供了反映血漿、血細(xì)胞和血小板互相作用的復(fù)合圖像，比CCTs更能反映體內(nèi)的情況。TEG可以為評(píng)估肝病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)提供相關(guān)信息[8]。此外，TEG提供了關(guān)于纖維蛋白溶解的存在和嚴(yán)重程度以及高凝狀態(tài)等有價(jià)值的信息[9]。TEG還減少了周轉(zhuǎn)時(shí)間，使臨床醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)時(shí)測(cè)試并做出決定。TEG設(shè)備使用也非常簡(jiǎn)單，不需要操作人員進(jìn)展太多的培訓(xùn)，并且需要少量的全血，最大限度地減少了樣品制備時(shí)間和技術(shù)誤差的來源。

4肝臟手術(shù)

目前TEG已廣泛應(yīng)用于不同的臨床領(lǐng)域,首先是肝臟手術(shù)和心臟手術(shù)。在肝臟手術(shù)中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同的凝血問題。主要是由于大量失血、血液稀釋、缺血再灌注損傷和肝內(nèi)剩余體積小，或肝功能障礙。肝臟手術(shù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)之間的窗口很窄，及時(shí)識(shí)別和有針對(duì)的治療，以減輕這些風(fēng)險(xiǎn)是必要的。因此，準(zhǔn)確理解全身凝血狀態(tài)對(duì)評(píng)估出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)以及出血期間的針對(duì)性干預(yù)措施至關(guān)重要。過多的發(fā)病率和死亡率與不必要或不適當(dāng)?shù)难褐破肥褂闷洳涣己蠊裁庖哒{(diào)節(jié)、感染和容量過載〕有關(guān)。大量輸血(紅細(xì)胞輸血>6單位)是增加發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。TEG引導(dǎo)輸血算法可以減少血液制品的使用，降低了血小板、血漿和紅細(xì)胞輸血、手術(shù)室住院時(shí)間、入重癥監(jiān)護(hù)病房率和出血率[11]。是肝臟手術(shù)患者血液管理程序的關(guān)鍵組成局部。一項(xiàng)研究證明通過使用TEG引導(dǎo)算法，血液制品輸血減少了33%[12]。Gorlinger等人發(fā)現(xiàn)使用TEG指導(dǎo)凝血算法可以減少高達(dá)94%的血液成分輸血[13]。TEG比INR、APTT或血小板計(jì)數(shù)更能預(yù)測(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的血小板計(jì)數(shù)試驗(yàn)是純定量的，不能提供有關(guān)血小板功能的信息。在肝硬化這種血小板數(shù)量和功能通常減少的情況下，TEG用來評(píng)估血小板的功能尤其重要[14]。TEG比CCTs更能識(shí)別高凝患者。在一項(xiàng)肝切除術(shù)后凝血的研究中，INR幾乎普遍升高，提示低凝狀態(tài)，但在第5天[15]恢復(fù)到基線程度，而TEG結(jié)果在此期間正常。研究說明即使INR和纖維蛋白原程度恢復(fù)正常，抗凝因子程度的降低仍然存在，從而創(chuàng)造了血栓形成前環(huán)境。因此，肝病患者血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率可能增加，這些患者應(yīng)更頻繁地進(jìn)展血栓預(yù)防和治療[16]。目前，TEG在預(yù)測(cè)這些患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)方面很有前景。然而，由于肝臟疾病患者存在較復(fù)雜的凝血改變，抗血栓治療非常復(fù)雜，藥物的最正確選擇尚不清楚。TEG在血栓風(fēng)險(xiǎn)分層和術(shù)后預(yù)防血栓治療中的潛在作用，還需進(jìn)一步研究。此外，TEG測(cè)量得出的MA與Child-Pugh和MELD這兩個(gè)主要的肝病嚴(yán)重程度指標(biāo)之間存在良好的相關(guān)性，提示MA可能是肝病嚴(yán)重程度的一個(gè)有用的客觀指標(biāo)，是評(píng)估生存率的一個(gè)潛在有用的參數(shù)[17]。

5肝移植

歷史上，肝移植(LT)伴有大量出血。從移植體保存到手術(shù)技術(shù)和麻醉管理的各個(gè)方面的改良，使得越來越多的病人無需輸紅細(xì)胞或血液制品就能進(jìn)展肝移植[18]。但是，很大比例的病人仍然需要大量輸血。在這種情況下，TEG對(duì)于促進(jìn)目的導(dǎo)向治療和評(píng)估治療干預(yù)的有效性是很有用的。自1980年代初以來,TEG已經(jīng)在肝移植期間被用于監(jiān)測(cè)凝血[12]，并在這方面取代了CCTs。因?yàn)樵趧?dòng)態(tài)手術(shù)環(huán)境中，液體轉(zhuǎn)移和凝血障礙可以迅速發(fā)生并進(jìn)展。TEG有助于在肝移植這種凝血狀態(tài)可能迅速變化且常常無法預(yù)測(cè)的動(dòng)態(tài)環(huán)境中進(jìn)展目的導(dǎo)向治療和凝血監(jiān)測(cè)。近些年，TEG在承受肝移植的患者中被廣泛研究[19]，已被常規(guī)用于指導(dǎo)肝移植期間的紅細(xì)胞、血小板、濃縮物因子和纖溶治療。TEG短時(shí)間(10-20分鐘)對(duì)于指導(dǎo)治療和預(yù)防手術(shù)期間和手術(shù)中的不適當(dāng)輸血是很重要的[20]。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，比擬由TEG(r>10min)或INR(>1.5)測(cè)量值觸發(fā)的FFP給藥，TEG明顯減少了FFP的給藥[21]。在最近的一項(xiàng)前瞻性研究,TEG指導(dǎo)輸血算法降低紅細(xì)胞，F(xiàn)FP和血小板的輸血率,不輸血LT率從5%增加到24%,輸血減少13.2%,并減少術(shù)后并發(fā)癥[22]。使用TEG評(píng)估纖維蛋白原程度可以防止血小板輸注,這在肝移植中尤其重要，因?yàn)檠“遢斪⑴c1年生存率的顯著降低有關(guān)[23]。這些報(bào)告說明TEG在肝移植患者中能有效的指導(dǎo)輸血[24]。TEG能發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致手術(shù)期間出血或血栓形成的低凝或高凝狀態(tài)。在對(duì)使用TEG的13例患者中有9例(69%)在LT期間發(fā)生的血栓栓塞事件的發(fā)表報(bào)告的回憶中，TEG值與高凝狀態(tài)一致[25]。重組因子VIIa(rFVIIa)引起動(dòng)脈血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增加[26]，如今建議rFVIIa僅用于搶救治療[27]。在常規(guī)使用TEG監(jiān)測(cè)的地方，rFVIIa的使用幾乎已經(jīng)被淘汰，這說明TEG凝血監(jiān)測(cè)有助于更早、更有效地止血[28]。術(shù)后繼續(xù)使用TEG可能對(duì)指導(dǎo)血液制品以及止血和預(yù)防血栓治療都有好處。血栓性LT后并發(fā)癥，如肝動(dòng)脈血栓形成(HAT)或全身血栓栓塞事件(TEs)是對(duì)移植物和患者生存的威脅。雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為HAT主要是由血管和吻合機(jī)械因素引起的外科并發(fā)癥，但如今人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到高凝環(huán)境起著重要作用[29]。LT術(shù)后全身動(dòng)脈和靜脈TE的發(fā)生率據(jù)報(bào)道在3%-8%之間[30]。有報(bào)道稱，在LT后，在TEG指導(dǎo)下的血栓預(yù)防方案可以降低HAT的風(fēng)險(xiǎn)。

6血栓彈力圖的局限性

TEG不能完全重建體內(nèi)環(huán)境，包括內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合的血栓調(diào)節(jié)蛋白，它可以影響血栓形成的速度。正常的TEG曲線也不能識(shí)別黏附缺陷等原因?qū)е碌男g(shù)中出血。在肝病患者中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議[20]，盡管大多數(shù)研究說明，血栓彈性成像可以準(zhǔn)確評(píng)估肝病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但迄今為止還沒有研究直接驗(yàn)證這一假設(shè)。盡管有許多關(guān)于TEG監(jiān)測(cè)在減少LT輸血需求方面獲得成功的報(bào)告，但這必須在以下背景下看到:這些研究中的大多數(shù)通常將這些結(jié)果與歷史同期組進(jìn)展比擬，而且在許多情況下，基線輸血率相對(duì)較高[31]。并且TEG雖然減少了血液制品的使用，但TEG組和對(duì)照組的死亡率仍然相當(dāng)[11]。在LT術(shù)后使用TEG的情況也不一致，缺乏可靠的數(shù)據(jù)來評(píng)估改善患者預(yù)前方面的效用。也許因此，TEG的采用還遠(yuǎn)未普及。

7總結(jié)

早期發(fā)現(xiàn)凝血障礙可能挽救生命，而標(biāo)準(zhǔn)的生化測(cè)試可能不夠。使用TEG來評(píng)估和分層肝病患者的出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)，這是一個(gè)越來越具有吸引力的想法，需要前瞻性的臨床結(jié)果研究[17]。TEG的將來應(yīng)用可能會(huì)擴(kuò)大，并在出血管理和患者血液管理工程中形成一個(gè)不可或缺的局部，以及它在血栓風(fēng)險(xiǎn)分層和告知術(shù)后預(yù)防血栓治療中的潛在作用。迫切需要設(shè)計(jì)良好的大型試驗(yàn)的結(jié)果數(shù)據(jù)來支持繼續(xù)和擴(kuò)大TEG的使用。有針對(duì)性地使用TEG，根據(jù)臨床情況解釋曲線并結(jié)合凝血試驗(yàn)信息，可能對(duì)將來的患者更有益。

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