第 版神經(jīng)病學(xué) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件

第版神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件1作者:謝鵬單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十二章

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病作者:謝鵬單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十二章2第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第四節(jié)自身免疫性腦炎第五節(jié)朊蛋白病第六節(jié)螺旋體感染性疾病第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第四節(jié)自身免疫性腦炎第五節(jié)3新型隱球菌腦膜炎第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第三節(jié)4

新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosismeningitis）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，由新型隱球菌感染引起，為條件致病菌，常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病。病情重，病死率高。神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎概述新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosisme5起病隱匿，進(jìn)展緩慢。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者有明顯的頸強(qiáng)直和Kernig征大多數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征常累及聽神經(jīng)、面神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）起病隱匿，進(jìn)展緩慢。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛神6腦脊液檢查?壓力常增高，淋巴細(xì)胞數(shù)輕度、中度增多，一般為（10～500）×106/L，蛋白質(zhì)含量增高，糖含量降低。腦脊液離心沉淀后涂片做墨汁染色，檢出隱球菌可確定診斷。腦脊液真菌培養(yǎng)亦是常用的檢查方法。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎輔助檢查腦脊液檢查?壓力常增高，淋巴細(xì)胞數(shù)輕度、中度增7診斷?依據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隱匿病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎的癥狀和體征，腦脊液墨汁染色檢出隱球菌可確診。鑒別診斷?主要與結(jié)核性腦膜炎鑒別。也要注意與部分治療的化膿性腦膜炎、其他真菌感染性腦膜炎和細(xì)菌性腦膿腫相鑒別。神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎診斷及鑒別診斷診斷?依據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的8

兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，但因其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。

氟康唑（fluconazole）：為廣譜抗真菌藥，耐受性好，口服吸收良好，血及腦脊液中藥濃度高。

5-氟胞嘧啶（flucytosine，5-FC）：單用療效差，且易產(chǎn)生耐受性，與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎治療兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，但因其不9本病常進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，死亡率較高。未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個(gè)月。治療者也常見并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重。神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎預(yù)后本病常進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，死亡率較高。未經(jīng)治療10自身免疫性腦炎第四節(jié)自身免疫性腦炎第四節(jié)11

自身免疫性腦炎（antoimmuneencephalitis）是一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的腦炎臨床主要表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知功能障礙和急性或亞急性發(fā)作的癲癇等病理上可以分為三型：灰質(zhì)受累為主型、白質(zhì)受累為主型和血管炎型神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎概述自身免疫性腦炎（antoimmuneence12抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。

自身免疫性腦炎發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、近事記憶力下降、急性或亞急性癲癇發(fā)作、語言功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙以及不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷等。

自身免疫性腦炎可出現(xiàn)睡眠障礙。神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。神經(jīng)13腦脊液有核細(xì)胞可以正?；蛟龆?，腦脊液自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)陽性影像學(xué)檢查：頭顱MRIT2或者FLAIR可見邊緣系統(tǒng)有異常信號(hào)腦電圖檢查：可見癲癇樣放電、彌漫性或者多灶分布的慢波節(jié)律神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎輔助檢查腦脊液有核細(xì)胞可以正?；蛟龆?，腦脊液自身免疫性腦炎相14

診斷主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液、影像學(xué)及腦電圖檢查，確診主要依據(jù)為腦脊液中自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)陽性。

主要與下列疾病鑒別：病毒性腦炎、代謝性腦病：包括肝性腦病、尿毒癥腦病等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎診斷與鑒別診斷診斷主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液、影像學(xué)15

糖皮質(zhì)激素：可采用甲潑尼松龍沖擊治療，開始為甲潑尼松龍1000mg/d，靜脈滴注連續(xù)三天后改為甲潑尼松龍500mg/d，連續(xù)滴注三天之后改為潑尼松口服逐漸減量

免疫球蛋白：總劑量按患者體重2g/kg計(jì)算，分3～5天靜脈滴注

對(duì)于重癥患者，可聯(lián)合使用免疫球蛋白與糖皮質(zhì)激素

神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎治療及預(yù)后糖皮質(zhì)激素：可采用甲潑尼松龍沖擊治療，開始為甲潑16朊蛋白病第五節(jié)朊蛋白病第五節(jié)17朊蛋白病（priondisease）是一類由具傳染性的朊蛋白（prionprotein，PrP）所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。該類疾病是由一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致。PrP須采用特殊高壓消毒程序或次氯酸鈉（漂白粉）消毒。神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病概述朊蛋白?。╬riondisease）是一類由具18

克-雅?。–JD）是最常見的人類朊蛋白病，主要累及皮質(zhì)、基底核和脊髓，故又稱皮質(zhì)—紋狀體—脊髓變性（corticostriatospinaldegeneration）。臨床以進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損傷癥狀為主要表現(xiàn)?；颊叨酁橹欣夏耆?，平均發(fā)病年齡60歲。神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病克-雅病（CJD）是最常見的人類朊蛋白病，主要累19病理神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)元丟失，星形細(xì)胞增生，細(xì)胞漿空泡形成，無炎癥反應(yīng)，異常PrP淀粉樣斑塊腦海綿狀變變異型CJD斑塊形成明顯朊蛋白病一、克-雅病病理神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)元丟失，星形細(xì)胞增生，細(xì)胞漿空泡形20CJD的病因?yàn)橥庠葱噪玫鞍赘腥竞蛢?nèi)源性朊蛋白基因突變

外源性朊蛋白感染可通過角膜、硬腦膜移植，經(jīng)腸道外給予人生長激素制劑和埋藏未充分消毒的腦電極等而傳播

內(nèi)源性發(fā)病原因?yàn)榧易逍訡JD患者自身的朊蛋白基因突變導(dǎo)致，為常染色體顯性遺傳神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病CJD的病因?yàn)橥庠葱噪玫鞍赘腥竞蛢?nèi)源性朊蛋白基因21臨床表現(xiàn)CJD分為散發(fā)型、醫(yī)源型（獲得型）、遺傳型和變異型四種類型

患者多隱匿起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，臨床可分為以下三期初期：表現(xiàn)為易疲勞、注意力不集中、失眠、抑郁和記憶減退等類似神經(jīng)衰弱和抑郁癥的表現(xiàn)中期：大腦皮質(zhì)、錐體外系、錐體束及小腦受損的癥狀交替或相繼出現(xiàn)。此期約2/3患者出現(xiàn)肌陣攣，最具特征性晚期：出現(xiàn)尿失禁、無動(dòng)性緘默、昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，多因壓瘡或肺部感染而死亡神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病臨床表現(xiàn)CJD分為散發(fā)型、醫(yī)源型（獲得型）、遺傳22

變異型CJD?特點(diǎn)是發(fā)病較早（平均約30歲），病程較長（＞1年），小腦必定受累出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，早期突出的精神異常和行為改變，癡呆發(fā)生較晚，通常無肌陣攣和特征性腦電圖改變。神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病變異型CJD?特點(diǎn)是發(fā)病較早（平均約30歲），病23輔助檢查免疫熒光檢測(cè)腦脊液中14-3-3蛋白可呈陽性疾病中晚期腦電圖可出現(xiàn)彌漫性慢波，伴有典型的周期性每秒1～2次的尖波或棘波

神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病輔助檢查免疫熒光檢測(cè)腦脊液中14-3-3蛋白可呈陽性24

MRI顯示雙側(cè)尾狀核、殼核T2加權(quán)像呈對(duì)稱性均質(zhì)高信號(hào)，很少波及蒼白球，無增強(qiáng)效應(yīng)，T1加權(quán)像可完全正常，此征象對(duì)CJD的診斷頗有意義。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病輔助檢查MRI顯示雙側(cè)尾狀核、殼核T2加權(quán)像呈對(duì)稱性均質(zhì)25診斷可采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①在2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆；②肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動(dòng)性緘默等四項(xiàng)中具有其中兩項(xiàng)；③腦電圖周期性同步放電的特征性改變。具備以上三項(xiàng)可診斷為很可能（probable）CJD；僅具備①②兩項(xiàng)，不具備第③項(xiàng)診斷可能（possible）CJD；如患者腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPsc者，則為確診的CJD?？捎媚X蛋白檢測(cè)代替腦電圖特異性改變。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病診斷可采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①在2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆；26預(yù)后本病尚無有效治療。90%病例于病后1年內(nèi)死亡，病程遷延數(shù)年者罕見神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病預(yù)后本病尚無有效治療。90%病例于病后1年內(nèi)死亡，病程遷延27是一種以慢性進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和癡呆為主要表現(xiàn)的疾病。其病因?yàn)槿穗玫鞍谆颉狿RNP的遺傳性基因突變所致最有價(jià)值的輔助檢查是腦電圖，在疾病晚期與CJD有相似特征性改變，即在慢波背景上出現(xiàn)1～2Hz周期性棘波、尖波或三相波

本病無特殊治療，患者存活時(shí)間為1～11年神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病二、格斯特曼綜合征是一種以慢性進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和癡呆為28致死性家族性失眠癥是一種常染色體顯性遺傳性朊蛋白疾病臨床主要表現(xiàn)為：①頑固性失眠；②隨意運(yùn)動(dòng)障礙；③自主神經(jīng)功能障礙

腦電圖睡眠期間表現(xiàn)為梭形波，快速眼運(yùn)動(dòng)相異常；在覺醒期間表現(xiàn)為進(jìn)行性扁平背景活動(dòng)，不能用藥物誘導(dǎo)出睡眠活動(dòng)本病亦無特殊治療，死亡率100%，平均存活時(shí)間為14個(gè)月神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病三、致死性家族性失眠癥致死性家族性失眠癥是一種常染色體顯性遺傳性朊蛋白29螺旋體感染性疾病第六節(jié)螺旋體感染性疾病第六節(jié)30神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）系由蒼白密螺旋體（treponemapallidum）感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或腦脊髓實(shí)質(zhì)損害的一組臨床綜合征，是晚期（Ⅲ期）梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）系由蒼白密31后天感染主要傳播方式是不正當(dāng)?shù)男孕袨?，男同性戀者是神?jīng)梅毒的高發(fā)人群。先天梅毒則是通過胎盤由患病母親傳染給胎兒約10%未經(jīng)治療的早期梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒后天感染主要傳播方式是不正當(dāng)?shù)男孕袨?，男同性戀?2病理神經(jīng)梅毒病理改變可分為間質(zhì)型和主質(zhì)型兩類病變

間質(zhì)型病理包括腦膜炎、增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和梅毒樣樹膠主質(zhì)型病理主要表現(xiàn)為腦組織神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性、壞死和脫失，伴有膠質(zhì)細(xì)胞的增生及神經(jīng)纖維的斑塊樣脫髓鞘神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒病理神經(jīng)梅毒病理改變可分為間質(zhì)型和主質(zhì)型兩類病變33臨床表現(xiàn)無癥狀型神經(jīng)梅毒腦膜神經(jīng)梅毒腦膜、脊髓膜血管梅毒

脊髓癆麻痹性神經(jīng)梅毒先天性神經(jīng)梅毒神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)無癥狀型神經(jīng)梅毒神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感34輔助檢查腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多（100～300）×106/L，蛋白質(zhì)含量增高，糖含量減低或正常。臨床上常檢查非特異性螺旋體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)包括性病檢查實(shí)驗(yàn)、快速血漿抗體實(shí)驗(yàn)、梅毒螺旋體凝集實(shí)驗(yàn)，如實(shí)驗(yàn)陽性，則提示可能為神經(jīng)梅毒。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、神經(jīng)梅毒螺旋體感染性疾病輔助檢查腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多（100～30035診斷神經(jīng)梅毒的診斷主要根據(jù)性混亂、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史，神經(jīng)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，如腦膜和腦血管損害癥狀體征，特別是阿-羅瞳孔，腦脊液檢查淋巴細(xì)胞數(shù)增多，血清和腦脊液梅毒試驗(yàn)陽性。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒診斷神經(jīng)梅毒的診斷主要根據(jù)性混亂、艾滋病的病史或36治療①青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生②頭孢曲松鈉③對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選多西環(huán)素

治療后須在第3、6、12個(gè)月及第2、3年進(jìn)行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗(yàn)，在第6個(gè)月腦脊液白細(xì)胞數(shù)仍增高、血清VDRL試驗(yàn)仍呈4倍增加者，可靜脈注射大劑量青霉素重復(fù)治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒治療①青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生神37預(yù)后大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測(cè)，均能得到較好轉(zhuǎn)歸。但神經(jīng)梅毒的預(yù)后與梅毒的類型有關(guān)。35%～40%麻痹性神經(jīng)梅毒患者不能獨(dú)立生活，未經(jīng)治療可于3～4年死亡；脊髓梅毒預(yù)后不定，大多數(shù)患者可停止進(jìn)展或改善，但部分病例治療開始后病情仍在進(jìn)展。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒預(yù)后大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測(cè)，均能得到較好38神經(jīng)萊姆?。↙ymeneuroborreliosis）是伯氏疏螺旋體通過蜱咬蟲媒傳遞引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病神經(jīng)萊姆?。↙ymeneuroborrelio39臨床表現(xiàn)

本病多發(fā)生在夏季，病程分三期

Ⅰ期?在蜱叮咬后3～32天，除慢性游走性紅斑（ECM）外，可有頭痛、肌痛、頸強(qiáng)直及罕見的面神經(jīng)癱瘓，ECM常在3～4周后消失

Ⅱ期?自發(fā)生股部、腹股溝或腋窩ECM后數(shù)周，出現(xiàn)無菌性腦膜炎或腦膜腦炎Ⅲ期?常見于原發(fā)感染后數(shù)月，特征是出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，常見于HLA-DR2陽性患者神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生在夏季，病程分三期神經(jīng)病學(xué)（第40輔助檢查

血沉快，血清GOT、GPT及LDH增高腦脊液檢查可見淋巴細(xì)胞數(shù)增多（100～200）×106/L，蛋白質(zhì)輕度增高，糖含量正常用ELISA法可迅速檢出腦脊液和血清中伯氏包柔螺旋體特異性抗體患者血液、腦脊液和皮膚可分離培養(yǎng)伯氏包柔螺旋體，但不作為常規(guī)檢查

神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病輔助檢查血沉快，血清GOT、GPT及LDH增高神經(jīng)病41診斷與鑒別診斷

主要根據(jù)流行病學(xué)、腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦病和脊髓病等臨床表現(xiàn)和特異性血清學(xué)診斷試驗(yàn)，蜱咬傷史和ECM等可高度提示診斷。

本病應(yīng)與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎、腦血管病、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等鑒別，血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)鑒別診斷有幫助。神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、神經(jīng)萊姆病螺旋體感染性疾病診斷與鑒別診斷主要根據(jù)流行病學(xué)、腦膜炎、神經(jīng)根炎42治療

伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素、氨芐西林和頭孢曲松高度敏感。

腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可用頭孢曲松（2g/d），青霉素（2000萬U/d，分次靜滴）治療。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病治療伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素、氨芐西林和頭孢曲松高度43鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）是由各種不同型的致病螺旋體引起的自然疫源性人畜共患急性傳染病。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）是由各44患者常在感染后1～2周突然發(fā)病。臨床經(jīng)過分為三個(gè)階段1.早期（鉤體血癥期）?有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛和淺表淋巴結(jié)腫大等感染中毒癥狀，一般持續(xù)2～4天。2.中期（鉤體血癥極期及后期）?病后4～10日，表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀和體征。3.后期（后發(fā)癥期或恢復(fù)期）?大部分患者完全恢復(fù)，部分患者則出現(xiàn)以下類型神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，稱為神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病患者常在感染后1～2周突然發(fā)病。臨床經(jīng)過分為三個(gè)階段45疾病早期應(yīng)給予青霉素治療，療程至少1周。對(duì)青霉素過敏者，可用四環(huán)素，療程不得少于1周。腦膜炎和有變態(tài)反應(yīng)性腦損害患者可加用糖皮質(zhì)激素治療，腦梗死患者可予血管擴(kuò)張劑治療。無并發(fā)癥的青年患者通常預(yù)后良好。50歲以上患者病后常有嚴(yán)重肝病和黃疸，病死率達(dá)50%。神經(jīng)病學(xué)（第8版）三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病螺旋體感染性疾病疾病早期應(yīng)給予青霉素治療，療程至少1周。對(duì)青霉素46

本部分內(nèi)容主要對(duì)新型隱球菌性腦膜炎、自身免疫性腦炎、朊蛋白病和螺旋體感染性疾病進(jìn)行了闡述。其中重點(diǎn)闡述了新型隱球菌性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、自身免疫性腦炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。本部分內(nèi)容主要對(duì)新型隱球菌性腦膜炎、自身免疫性47第版神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件48第版神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病課件49作者:謝鵬單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十二章

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病作者:謝鵬單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第十二章50第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第四節(jié)自身免疫性腦炎第五節(jié)朊蛋白病第六節(jié)螺旋體感染性疾病第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第四節(jié)自身免疫性腦炎第五節(jié)51新型隱球菌腦膜炎第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎第三節(jié)52

新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosismeningitis）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，由新型隱球菌感染引起，為條件致病菌，常見于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病。病情重，病死率高。神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎概述新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosisme53起病隱匿，進(jìn)展緩慢。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者有明顯的頸強(qiáng)直和Kernig征大多數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征常累及聽神經(jīng)、面神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)等神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)病學(xué)（第8版）起病隱匿，進(jìn)展緩慢。早期可有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛神54腦脊液檢查?壓力常增高，淋巴細(xì)胞數(shù)輕度、中度增多，一般為（10～500）×106/L，蛋白質(zhì)含量增高，糖含量降低。腦脊液離心沉淀后涂片做墨汁染色，檢出隱球菌可確定診斷。腦脊液真菌培養(yǎng)亦是常用的檢查方法。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎輔助檢查腦脊液檢查?壓力常增高，淋巴細(xì)胞數(shù)輕度、中度增55診斷?依據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隱匿病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎的癥狀和體征，腦脊液墨汁染色檢出隱球菌可確診。鑒別診斷?主要與結(jié)核性腦膜炎鑒別。也要注意與部分治療的化膿性腦膜炎、其他真菌感染性腦膜炎和細(xì)菌性腦膿腫相鑒別。神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎診斷及鑒別診斷診斷?依據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的56

兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，但因其不良反應(yīng)多且嚴(yán)重，主張與5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，以減少其用量。

氟康唑（fluconazole）：為廣譜抗真菌藥，耐受性好，口服吸收良好，血及腦脊液中藥濃度高。

5-氟胞嘧啶（flucytosine，5-FC）：單用療效差，且易產(chǎn)生耐受性，與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎治療兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，但因其不57本病常進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，死亡率較高。未經(jīng)治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡，平均病程為6個(gè)月。治療者也常見并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解和加重。神經(jīng)病學(xué)（第8版）新型隱球菌腦膜炎預(yù)后本病常進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，死亡率較高。未經(jīng)治療58自身免疫性腦炎第四節(jié)自身免疫性腦炎第四節(jié)59

自身免疫性腦炎（antoimmuneencephalitis）是一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的腦炎臨床主要表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知功能障礙和急性或亞急性發(fā)作的癲癇等病理上可以分為三型：灰質(zhì)受累為主型、白質(zhì)受累為主型和血管炎型神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎概述自身免疫性腦炎（antoimmuneence60抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。

自身免疫性腦炎發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、近事記憶力下降、急性或亞急性癲癇發(fā)作、語言功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙以及不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷等。

自身免疫性腦炎可出現(xiàn)睡眠障礙。神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。神經(jīng)61腦脊液有核細(xì)胞可以正?；蛟龆啵X脊液自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)陽性影像學(xué)檢查：頭顱MRIT2或者FLAIR可見邊緣系統(tǒng)有異常信號(hào)腦電圖檢查：可見癲癇樣放電、彌漫性或者多灶分布的慢波節(jié)律神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎輔助檢查腦脊液有核細(xì)胞可以正常或增多，腦脊液自身免疫性腦炎相62

診斷主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液、影像學(xué)及腦電圖檢查，確診主要依據(jù)為腦脊液中自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測(cè)陽性。

主要與下列疾病鑒別：病毒性腦炎、代謝性腦?。喊ǜ涡阅X病、尿毒癥腦病等。神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎診斷與鑒別診斷診斷主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液、影像學(xué)63

糖皮質(zhì)激素：可采用甲潑尼松龍沖擊治療，開始為甲潑尼松龍1000mg/d，靜脈滴注連續(xù)三天后改為甲潑尼松龍500mg/d，連續(xù)滴注三天之后改為潑尼松口服逐漸減量

免疫球蛋白：總劑量按患者體重2g/kg計(jì)算，分3～5天靜脈滴注

對(duì)于重癥患者，可聯(lián)合使用免疫球蛋白與糖皮質(zhì)激素

神經(jīng)病學(xué)（第8版）自身免疫性腦炎治療及預(yù)后糖皮質(zhì)激素：可采用甲潑尼松龍沖擊治療，開始為甲潑64朊蛋白病第五節(jié)朊蛋白病第五節(jié)65朊蛋白?。╬riondisease）是一類由具傳染性的朊蛋白（prionprotein，PrP）所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。該類疾病是由一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致。PrP須采用特殊高壓消毒程序或次氯酸鈉（漂白粉）消毒。神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病概述朊蛋白病（priondisease）是一類由具66

克-雅?。–JD）是最常見的人類朊蛋白病，主要累及皮質(zhì)、基底核和脊髓，故又稱皮質(zhì)—紋狀體—脊髓變性（corticostriatospinaldegeneration）。臨床以進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損傷癥狀為主要表現(xiàn)。患者多為中老年人，平均發(fā)病年齡60歲。神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病克-雅病（CJD）是最常見的人類朊蛋白病，主要累67病理神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)元丟失，星形細(xì)胞增生，細(xì)胞漿空泡形成，無炎癥反應(yīng)，異常PrP淀粉樣斑塊腦海綿狀變變異型CJD斑塊形成明顯朊蛋白病一、克-雅病病理神經(jīng)病學(xué)（第8版）神經(jīng)元丟失，星形細(xì)胞增生，細(xì)胞漿空泡形68CJD的病因?yàn)橥庠葱噪玫鞍赘腥竞蛢?nèi)源性朊蛋白基因突變

外源性朊蛋白感染可通過角膜、硬腦膜移植，經(jīng)腸道外給予人生長激素制劑和埋藏未充分消毒的腦電極等而傳播

內(nèi)源性發(fā)病原因?yàn)榧易逍訡JD患者自身的朊蛋白基因突變導(dǎo)致，為常染色體顯性遺傳神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病CJD的病因?yàn)橥庠葱噪玫鞍赘腥竞蛢?nèi)源性朊蛋白基因69臨床表現(xiàn)CJD分為散發(fā)型、醫(yī)源型（獲得型）、遺傳型和變異型四種類型

患者多隱匿起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展，臨床可分為以下三期初期：表現(xiàn)為易疲勞、注意力不集中、失眠、抑郁和記憶減退等類似神經(jīng)衰弱和抑郁癥的表現(xiàn)中期：大腦皮質(zhì)、錐體外系、錐體束及小腦受損的癥狀交替或相繼出現(xiàn)。此期約2/3患者出現(xiàn)肌陣攣，最具特征性晚期：出現(xiàn)尿失禁、無動(dòng)性緘默、昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，多因壓瘡或肺部感染而死亡神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病臨床表現(xiàn)CJD分為散發(fā)型、醫(yī)源型（獲得型）、遺傳70

變異型CJD?特點(diǎn)是發(fā)病較早（平均約30歲），病程較長（＞1年），小腦必定受累出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，早期突出的精神異常和行為改變，癡呆發(fā)生較晚，通常無肌陣攣和特征性腦電圖改變。神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病變異型CJD?特點(diǎn)是發(fā)病較早（平均約30歲），病71輔助檢查免疫熒光檢測(cè)腦脊液中14-3-3蛋白可呈陽性疾病中晚期腦電圖可出現(xiàn)彌漫性慢波，伴有典型的周期性每秒1～2次的尖波或棘波

神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病輔助檢查免疫熒光檢測(cè)腦脊液中14-3-3蛋白可呈陽性72

MRI顯示雙側(cè)尾狀核、殼核T2加權(quán)像呈對(duì)稱性均質(zhì)高信號(hào)，很少波及蒼白球，無增強(qiáng)效應(yīng)，T1加權(quán)像可完全正常，此征象對(duì)CJD的診斷頗有意義。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病輔助檢查MRI顯示雙側(cè)尾狀核、殼核T2加權(quán)像呈對(duì)稱性均質(zhì)73診斷可采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①在2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆；②肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動(dòng)性緘默等四項(xiàng)中具有其中兩項(xiàng)；③腦電圖周期性同步放電的特征性改變。具備以上三項(xiàng)可診斷為很可能（probable）CJD；僅具備①②兩項(xiàng)，不具備第③項(xiàng)診斷可能（possible）CJD；如患者腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPsc者，則為確診的CJD?？捎媚X蛋白檢測(cè)代替腦電圖特異性改變。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、克-雅病朊蛋白病診斷可采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①在2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆；74預(yù)后本病尚無有效治療。90%病例于病后1年內(nèi)死亡，病程遷延數(shù)年者罕見神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病一、克-雅病預(yù)后本病尚無有效治療。90%病例于病后1年內(nèi)死亡，病程遷延75是一種以慢性進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和癡呆為主要表現(xiàn)的疾病。其病因?yàn)槿穗玫鞍谆颉狿RNP的遺傳性基因突變所致最有價(jià)值的輔助檢查是腦電圖，在疾病晚期與CJD有相似特征性改變，即在慢波背景上出現(xiàn)1～2Hz周期性棘波、尖波或三相波

本病無特殊治療，患者存活時(shí)間為1～11年神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病二、格斯特曼綜合征是一種以慢性進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和癡呆為76致死性家族性失眠癥是一種常染色體顯性遺傳性朊蛋白疾病臨床主要表現(xiàn)為：①頑固性失眠；②隨意運(yùn)動(dòng)障礙；③自主神經(jīng)功能障礙

腦電圖睡眠期間表現(xiàn)為梭形波，快速眼運(yùn)動(dòng)相異常；在覺醒期間表現(xiàn)為進(jìn)行性扁平背景活動(dòng)，不能用藥物誘導(dǎo)出睡眠活動(dòng)本病亦無特殊治療，死亡率100%，平均存活時(shí)間為14個(gè)月神經(jīng)病學(xué)（第8版）朊蛋白病三、致死性家族性失眠癥致死性家族性失眠癥是一種常染色體顯性遺傳性朊蛋白77螺旋體感染性疾病第六節(jié)螺旋體感染性疾病第六節(jié)78神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）系由蒼白密螺旋體（treponemapallidum）感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或腦脊髓實(shí)質(zhì)損害的一組臨床綜合征，是晚期（Ⅲ期）梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）系由蒼白密79后天感染主要傳播方式是不正當(dāng)?shù)男孕袨?，男同性戀者是神?jīng)梅毒的高發(fā)人群。先天梅毒則是通過胎盤由患病母親傳染給胎兒約10%未經(jīng)治療的早期梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒后天感染主要傳播方式是不正當(dāng)?shù)男孕袨椋型詰僬?0病理神經(jīng)梅毒病理改變可分為間質(zhì)型和主質(zhì)型兩類病變

間質(zhì)型病理包括腦膜炎、增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和梅毒樣樹膠主質(zhì)型病理主要表現(xiàn)為腦組織神經(jīng)細(xì)胞彌漫性變性、壞死和脫失，伴有膠質(zhì)細(xì)胞的增生及神經(jīng)纖維的斑塊樣脫髓鞘神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒病理神經(jīng)梅毒病理改變可分為間質(zhì)型和主質(zhì)型兩類病變81臨床表現(xiàn)無癥狀型神經(jīng)梅毒腦膜神經(jīng)梅毒腦膜、脊髓膜血管梅毒

脊髓癆麻痹性神經(jīng)梅毒先天性神經(jīng)梅毒神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)無癥狀型神經(jīng)梅毒神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感82輔助檢查腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多（100～300）×106/L，蛋白質(zhì)含量增高，糖含量減低或正常。臨床上常檢查非特異性螺旋體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)包括性病檢查實(shí)驗(yàn)、快速血漿抗體實(shí)驗(yàn)、梅毒螺旋體凝集實(shí)驗(yàn)，如實(shí)驗(yàn)陽性，則提示可能為神經(jīng)梅毒。神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、神經(jīng)梅毒螺旋體感染性疾病輔助檢查腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多（100～30083診斷神經(jīng)梅毒的診斷主要根據(jù)性混亂、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史，神經(jīng)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，如腦膜和腦血管損害癥狀體征，特別是阿-羅瞳孔，腦脊液檢查淋巴細(xì)胞數(shù)增多，血清和腦脊液梅毒試驗(yàn)陽性。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒診斷神經(jīng)梅毒的診斷主要根據(jù)性混亂、艾滋病的病史或84治療①青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生②頭孢曲松鈉③對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選多西環(huán)素

治療后須在第3、6、12個(gè)月及第2、3年進(jìn)行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗(yàn)，在第6個(gè)月腦脊液白細(xì)胞數(shù)仍增高、血清VDRL試驗(yàn)仍呈4倍增加者，可靜脈注射大劑量青霉素重復(fù)治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒治療①青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預(yù)防晚期梅毒的發(fā)生神85預(yù)后大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測(cè)，均能得到較好轉(zhuǎn)歸。但神經(jīng)梅毒的預(yù)后與梅毒的類型有關(guān)。35%～40%麻痹性神經(jīng)梅毒患者不能獨(dú)立生活，未經(jīng)治療可于3～4年死亡；脊髓梅毒預(yù)后不定，大多數(shù)患者可停止進(jìn)展或改善，但部分病例治療開始后病情仍在進(jìn)展。神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病一、神經(jīng)梅毒預(yù)后大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測(cè)，均能得到較好86神經(jīng)萊姆病（Lymeneuroborreliosis）是伯氏疏螺旋體通過蜱咬蟲媒傳遞引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。

神經(jīng)病學(xué)（第8版）螺旋體感染性疾病二、神經(jīng)萊姆病神經(jīng)萊姆?。↙ymeneuroborrelio87臨床表現(xiàn)

本病多發(fā)生在夏季，病程分三期

Ⅰ期?在蜱叮咬后3