膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展課件

膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展(ppt)膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展(ppt)（優(yōu)選）膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展（優(yōu)選）膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功能障礙AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS重癥感染SIRSSepsis1.0嚴(yán)重膿毒癥器官功能障礙膿毒癥膿毒性休克液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓膿毒癥1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功2001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（ESICM）、美國醫(yī)師胸科協(xié)會（ACCP）、美國胸科協(xié)會（ATS）、美國外科感染學(xué)會（SIS）在華盛頓舉辦的國際會議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)改朝換代（Sepsis2.0）2001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會

膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項(xiàng)及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：改朝換代（Sepsis2.0）S缺陷原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克認(rèn)為膿毒癥一個連續(xù)的過程SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、且靈敏度低術(shù)語多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”缺陷原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。定義：機(jī)體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的可危及生命的器官功能障礙。新的時代（Sepsis3.0）

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis新的時代（Sepsis3.0）感染CONTENTSSOFA評分AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS宿主反應(yīng)Sepsis3.0器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥循環(huán)衰竭

細(xì)胞代謝異常

終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis新的新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA！宿主反應(yīng)是關(guān)鍵膿毒癥不是簡單的SIRS多種抗炎和其他（壞的）適應(yīng)性反應(yīng)同時出現(xiàn)使用SOFA評分≥2分確定為伴膿毒癥的器官功能障礙膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血Lac≥2mmol/L新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFASepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓需使用血管活性藥物血乳酸≥2mmol/L膿毒癥休克Sepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥和膿毒性休克診斷流程膿毒癥和膿毒性休克診斷流程呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS≤13分）收縮壓≤100mmHg可利用簡單床旁數(shù)據(jù)對可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險的成年患者進(jìn)行評估?？焖賁OFA評分（qSOFA）呼吸次數(shù)≥22次/分快速SOFA評分（qSOFA）表1.SOFA評分（Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore）表1.SOFA評分（Sequential[Sepsi檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）微創(chuàng)（Vigileo）無創(chuàng)

—目標(biāo)導(dǎo)向超聲

—電阻抗法、NICOM、Radical

—其他檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征下腔靜脈直徑、變異度目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)，在被測物中構(gòu)建交變電流場，通過測量體表的電位重構(gòu)體內(nèi)的電導(dǎo)率分布。

電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的儀器。

其原理是，通過電極貼片一端釋放

75kHz的瞬間高頻電流，再通過電極貼片另一端接受已經(jīng)過受試者胸廓的高頻電流，然后根據(jù)電流的相位變化計(jì)算出所經(jīng)胸廓電阻峰值，結(jié)合心率及VET來計(jì)算出CO。NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）微循環(huán)障礙影像監(jiān)測正交偏振光譜成像OPS甲襞其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）正交偏振光譜監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP前負(fù)荷

-右心室舒張末壓

-左心室舒張末壓ScvO2和SvO2SvO2<70%

提示病死率顯著增加

血乳酸動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率組織氧代謝消化道粘膜pH值（pHi）

監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP前負(fù)荷CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritPAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007PAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CriKumaretal,CritCareMed,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或容量反應(yīng)性Kumaretal,CritCareMed,32:6什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,12:235-240什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗(yàn)忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗(yàn)Fiverules,nofluidMonnetandTeboul,CritCareMed,2015Fiverules,nofluidMonnetandDO2&VO2DO2&VO2核心核心小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心臨床表現(xiàn)、放射、CVP、超聲多不能用于判斷PLR或補(bǔ)液試驗(yàn)結(jié)合CO是唯一準(zhǔn)確的方法容量負(fù)荷試驗(yàn)對血流動力學(xué)的影像小而短暫液體有反應(yīng)性不等于需要大量補(bǔ)液CVP升高反映器官灌注改善小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4ContentsEGDTEGDTIntensiveCareMed,08May2015EGDT受到挑戰(zhàn)？IntensiveCareMed,08May2015復(fù)蘇目標(biāo)是個問題IntensiveCareMed（2009）35:1225-1233復(fù)蘇目標(biāo)是個問題IntensiveCareMed（200改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細(xì)胞氧利用障礙改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細(xì)胞黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差給予升壓藥膿毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍低血壓：需立即測量CVP和ScvO2，二選一再次評估初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測量乳酸水平BUNDLE測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展課件BUNDLE依從性越高，病死率越低BUNDLE依從性越高，病死率越低液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）37:1412-21白蛋白不能改善膿毒性休克的生存液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）液體復(fù)蘇6S試驗(yàn)：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代治療幾率液體復(fù)蘇6S試驗(yàn)：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；308:1566-1572液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；30液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)IntensiveCareMed（2014）40:1897-1905液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)IntensiveCare液體復(fù)蘇平衡液比NS更益于血流穩(wěn)定ICMExperimental2015液體復(fù)蘇平衡液比NS更益于血流穩(wěn)定ICMExperimen液體復(fù)蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡率NEnglJMed2014;371:1381-91液體復(fù)蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡液體復(fù)蘇SepsisPAM研究：膿毒性休克高M(jìn)AP目標(biāo)值不降低死亡率NEnglJMed2014,150:1533-93液體復(fù)蘇SepsisPAM研究：膿毒性休克高M(jìn)AP目標(biāo)值不膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展課件膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展課件心動過速心動過速心動過速心動過速心動過速心動過速心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇心動過速藥物選擇炎癥的干預(yù)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性機(jī)體反應(yīng)----失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）炎癥反應(yīng)放大，最后引起免疫抑制器官之間的炎癥對話造成MOSF炎癥的干預(yù)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性宿主對膿毒癥的反應(yīng)宿主對膿毒癥的反應(yīng)膿毒癥時間愈長，T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于長期的低免疫狀態(tài)期——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013膿毒癥時間愈長，T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于膿毒癥時T細(xì)胞變化與預(yù)后相關(guān)VenetFet,al,cuurOpinImmuno2013膿毒癥時T細(xì)胞變化與預(yù)后相關(guān)VenetFet,al,cu免疫治療是膿毒癥新的治療方向PayenD,et,al,CriticalCare.2013;17(1):118免疫治療是膿毒癥新的治療方向PayenD,et,al,Cr嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療從免疫抑制走向免疫增強(qiáng)NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療從免疫抑制走向免疫增強(qiáng)NATURER膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展(ppt)膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展(ppt)（優(yōu)選）膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展（優(yōu)選）膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功能障礙AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS重癥感染SIRSSepsis1.0嚴(yán)重膿毒癥器官功能障礙膿毒癥膿毒性休克液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓膿毒癥1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功2001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會（ESICM）、美國醫(yī)師胸科協(xié)會（ACCP）、美國胸科協(xié)會（ATS）、美國外科感染學(xué)會（SIS）在華盛頓舉辦的國際會議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)改朝換代（Sepsis2.0）2001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會

膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項(xiàng)及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：改朝換代（Sepsis2.0）S缺陷原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克認(rèn)為膿毒癥一個連續(xù)的過程SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、且靈敏度低術(shù)語多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”缺陷原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。定義：機(jī)體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的可危及生命的器官功能障礙。新的時代（Sepsis3.0）

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis新的時代（Sepsis3.0）感染CONTENTSSOFA評分AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS宿主反應(yīng)Sepsis3.0器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥循環(huán)衰竭

細(xì)胞代謝異常

終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis新的新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA！宿主反應(yīng)是關(guān)鍵膿毒癥不是簡單的SIRS多種抗炎和其他（壞的）適應(yīng)性反應(yīng)同時出現(xiàn)使用SOFA評分≥2分確定為伴膿毒癥的器官功能障礙膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血Lac≥2mmol/L新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFASepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓需使用血管活性藥物血乳酸≥2mmol/L膿毒癥休克Sepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4Contents既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)既往診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥和膿毒性休克診斷流程膿毒癥和膿毒性休克診斷流程呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS≤13分）收縮壓≤100mmHg可利用簡單床旁數(shù)據(jù)對可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險的成年患者進(jìn)行評估?？焖賁OFA評分（qSOFA）呼吸次數(shù)≥22次/分快速SOFA評分（qSOFA）表1.SOFA評分（Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore）表1.SOFA評分（Sequential[Sepsi檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）微創(chuàng)（Vigileo）無創(chuàng)

—目標(biāo)導(dǎo)向超聲

—電阻抗法、NICOM、Radical

—其他檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征下腔靜脈直徑、變異度目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)，在被測物中構(gòu)建交變電流場，通過測量體表的電位重構(gòu)體內(nèi)的電導(dǎo)率分布。

電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的儀器。

其原理是，通過電極貼片一端釋放

75kHz的瞬間高頻電流，再通過電極貼片另一端接受已經(jīng)過受試者胸廓的高頻電流，然后根據(jù)電流的相位變化計(jì)算出所經(jīng)胸廓電阻峰值，結(jié)合心率及VET來計(jì)算出CO。NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）微循環(huán)障礙影像監(jiān)測正交偏振光譜成像OPS甲襞其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）正交偏振光譜監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP前負(fù)荷

-右心室舒張末壓

-左心室舒張末壓ScvO2和SvO2SvO2<70%

提示病死率顯著增加

血乳酸動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率組織氧代謝消化道粘膜pH值（pHi）

監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP前負(fù)荷CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritPAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007PAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CriKumaretal,CritCareMed,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或容量反應(yīng)性Kumaretal,CritCareMed,32:6什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,12:235-240什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗(yàn)忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗(yàn)Fiverules,nofluidMonnetandTeboul,CritCareMed,2015Fiverules,nofluidMonnetandDO2&VO2DO2&VO2核心核心小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心臨床表現(xiàn)、放射、CVP、超聲多不能用于判斷PLR或補(bǔ)液試驗(yàn)結(jié)合CO是唯一準(zhǔn)確的方法容量負(fù)荷試驗(yàn)對血流動力學(xué)的影像小而短暫液體有反應(yīng)性不等于需要大量補(bǔ)液CVP升高反映器官灌注改善小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心回顧1定義2診斷3治療4Contents回顧1定義2診斷3治療4ContentsEGDTEGDTIntensiveCareMed,08May2015EGDT受到挑戰(zhàn)？IntensiveCareMed,08May2015復(fù)蘇目標(biāo)是個問題IntensiveCareMed（2009）35:1225-1233復(fù)蘇目標(biāo)是個問題IntensiveCareMed（200改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細(xì)胞氧利用障礙改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細(xì)胞黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差給予升壓藥膿毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍低血壓：需立即測量CVP和ScvO2，二選一再次評估初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平BUNDLE測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展課件BUNDLE依從性越高，病死率越低BUNDLE依從性越高，病死率越低液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）37:1412-21白蛋白不能改善膿毒性休克的生存液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）液體復(fù)蘇6S試驗(yàn)：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代治療幾率液體復(fù)蘇6S試驗(yàn)：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；308:1566-1572液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；30液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)IntensiveCareMed（2014）40:1