麻醉設(shè)備使用中的問(wèn)題及其對(duì)策

PAGE11/NUMPAGES11麻醉設(shè)備使用中的問(wèn)題及其對(duì)策現(xiàn)代麻醉借助大量的儀器設(shè)備，使麻醉效果、安全性大為改善，麻醉醫(yī)師的工作效率也有提高。但麻醉并發(fā)癥和麻醉意外時(shí)有發(fā)生，其中至少部分與麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉儀器設(shè)備操作使用不當(dāng)或?qū)?lái)自設(shè)備的信息沒(méi)有及時(shí)注意或正確判讀有關(guān)。以下要緊圍繞麻醉設(shè)備的正確使用和治理、人員培訓(xùn)等方面探討減少麻醉并發(fā)癥和意外的發(fā)生。一、什么緣故需要麻醉設(shè)備麻醉曾經(jīng)在幾乎沒(méi)有設(shè)備的條件下施行。現(xiàn)代麻醉有大量設(shè)備投入應(yīng)用，但麻醉醫(yī)師仍是施行麻醉的主體。作為人類(lèi)，麻醉醫(yī)師有他/她的局限性，而設(shè)備可在一定程度上彌補(bǔ)人的局限性。感受的局限性:人的感官只對(duì)一定范圍內(nèi)的刺激做出反應(yīng)，對(duì)不同刺激的判不也只有在差異達(dá)到一定量后才能區(qū)分。而設(shè)備的靈敏度和分辨力可遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人。如肉眼能看到紫紺時(shí)缺氧差不多特不嚴(yán)峻，而氧飽和度儀可分辨特不小的氧飽和度變化。二十世紀(jì)八十年代氧飽和度儀的發(fā)明應(yīng)用成為提高麻醉安全性的重要里程碑。設(shè)備提供的反映病人情況的信息延伸了人的感受。體力的局限性:勞動(dòng)可使人疲勞。曾經(jīng)持續(xù)幾小時(shí)手法輔助呼吸和反復(fù)打氣測(cè)血壓是麻醉醫(yī)師的工作。呼吸機(jī)、自動(dòng)血壓機(jī)把我們解脫出來(lái)。現(xiàn)在自動(dòng)麻醉記錄也差不多進(jìn)入臨床。我們能夠有更多的時(shí)刻精力考慮和應(yīng)對(duì)復(fù)雜情況。不幸的是太多的自動(dòng)化有時(shí)使人覺(jué)得無(wú)所事事，注意力渙散甚至昏昏欲睡。注意力的局限性:圍麻醉期的某些時(shí)段危險(xiǎn)發(fā)生率較高，有些時(shí)段相對(duì)較低，但沒(méi)有一個(gè)時(shí)段是絕對(duì)安全的。這就要求對(duì)麻醉全過(guò)程進(jìn)行不間斷的監(jiān)控治理。但人的注意力有限。心理學(xué)把注意稱(chēng)為是心理活動(dòng)或意識(shí)對(duì)一定對(duì)象的指向和集中。在注意狀態(tài)下人才能有效獵取信息并作出反應(yīng)，監(jiān)控自己的行動(dòng)和行為，從而達(dá)到預(yù)定目的，幸免失誤，順利完成相應(yīng)的工作任務(wù)。注意力指向集中在一定對(duì)象后能保持的時(shí)刻是有限的，這受到人的需要、興趣、情感、經(jīng)驗(yàn)和體能阻礙。精彩的電視節(jié)目可連續(xù)幾小時(shí)吸引我們的注意力，但監(jiān)護(hù)儀上游動(dòng)的波浪線(xiàn)實(shí)在沒(méi)有多少吸引力。高度的注意力集中一般只能維持30～60分鐘。新出現(xiàn)的有較強(qiáng)的感官刺激作用的信息常可吸引人的注意力向其轉(zhuǎn)移。這確實(shí)是什么緣故需要有聲光報(bào)警。設(shè)備的持續(xù)監(jiān)測(cè)和自動(dòng)報(bào)警功能應(yīng)該是守護(hù)者的得力助手。麻醉中也不能夠只專(zhuān)注一個(gè)目標(biāo)，需要觀看的內(nèi)容專(zhuān)門(mén)多，從手術(shù)進(jìn)程到病人尿量等都應(yīng)該關(guān)注。麻醉期間經(jīng)常性的操作、記錄、必要的交談都可能分散注意力。聲光報(bào)警能夠防止重要信息漏讀。二、設(shè)備的局限性?xún)x器設(shè)備的高辨不力和不疲勞性正是人所缺乏的。監(jiān)護(hù)儀能持續(xù)地監(jiān)測(cè)病人生理參數(shù)的變化并進(jìn)行顯示。變化超過(guò)預(yù)定范圍時(shí)能夠按照設(shè)定程序觸發(fā)報(bào)警。遺憾的是目前的設(shè)備專(zhuān)門(mén)容易受到干擾和發(fā)生測(cè)量誤差，報(bào)告有嚴(yán)峻偏差的參數(shù)，觸發(fā)誤報(bào)警。Broscheit等[1]觀看麻醉中監(jiān)護(hù)儀在120例手術(shù)中發(fā)生的237次報(bào)警中，55％為干擾。干擾要緊來(lái)自SpO2,占干擾的52％，ECG干擾占35％。通過(guò)改變正常范圍的預(yù)設(shè)，也未能提高報(bào)警的質(zhì)量。因此今后的研究應(yīng)著重提高監(jiān)護(hù)儀對(duì)干擾的處理能力，引進(jìn)人工智能對(duì)病人數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。Gostt[1]研究開(kāi)發(fā)了SpO2干擾識(shí)不軟件系統(tǒng)，并嵌入到麻醉自動(dòng)記錄系統(tǒng)中，成功地識(shí)不了SpO2低于90％是否為干擾所致，識(shí)不的正確率和特異性高于麻醉醫(yī)師的人工識(shí)不。誤報(bào)警對(duì)使用者的阻礙是十分嚴(yán)峻的。它使使用者對(duì)報(bào)警失去信任，甚至產(chǎn)生厭煩心理。面對(duì)頻繁的誤報(bào)警，有人充耳不聞置之不理，也有人干脆把報(bào)警器一關(guān)了之。這都有違報(bào)警的初衷。當(dāng)有危險(xiǎn)情況發(fā)生時(shí)，再?zèng)]有什么能夠提醒使用者了……除了誤差和干擾外，目前醫(yī)療設(shè)備的可靠性仍然專(zhuān)門(mén)有限。設(shè)備運(yùn)行中的異常情況又帶來(lái)新的問(wèn)題，有的可能直接危及病人生命。有的設(shè)備故障可通過(guò)預(yù)先設(shè)計(jì)的內(nèi)部機(jī)制進(jìn)行自動(dòng)糾正，但多數(shù)設(shè)備問(wèn)題的解決少不了人的干預(yù)。因此設(shè)備都設(shè)計(jì)有反應(yīng)設(shè)備自身運(yùn)行情況的指示系統(tǒng)和故障報(bào)警系統(tǒng)。有時(shí)我們不得不使用有故障的設(shè)備，如多功能監(jiān)護(hù)儀的一項(xiàng)功能有故障，在修理前我們還需要利用它的其他功能接著日常工作。故障報(bào)警或提示會(huì)伴隨我們整天。對(duì)設(shè)備進(jìn)行改進(jìn)的努力一直沒(méi)有停止。麻醉中的音響報(bào)警有時(shí)不易被察覺(jué)，一些麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀中應(yīng)用了分級(jí)報(bào)警，有助于提高操作者的反應(yīng)性，減少失誤。但有的設(shè)備還存在明顯的缺陷。某款麻醉機(jī)氣道壓力曲線(xiàn)顯示增加了自動(dòng)調(diào)整波型大小的功能，當(dāng)氣道壓力偏低時(shí)自動(dòng)放大波型，反之則縮小，使壓力曲線(xiàn)始終“適合”顯示區(qū)域。事實(shí)上這犯了畫(huà)蛇添足的錯(cuò)誤。麻醉醫(yī)師最關(guān)懷的不是壓力曲線(xiàn)中的細(xì)節(jié)，而是有無(wú)氣管導(dǎo)管打折或松脫、有無(wú)呼吸機(jī)工作異常。氣道壓力的明顯變化有專(zhuān)門(mén)好的參考價(jià)值。壓力曲線(xiàn)有直觀、可讀性強(qiáng)的特點(diǎn)。突然變得過(guò)大或過(guò)小的壓力曲線(xiàn)，一個(gè)不“適合”顯示區(qū)域的曲線(xiàn)是最容易引起麻醉醫(yī)師注意的。自動(dòng)調(diào)整波型大小的功能反而使它完全失去了直觀性，甚至造成誤解。醫(yī)療設(shè)備的設(shè)計(jì)、改進(jìn)盡管要緊是制造商的事，但事實(shí)上專(zhuān)門(mén)多好的改進(jìn)思路來(lái)自臨床醫(yī)師。提出您的見(jiàn)解吧，愿我們?cè)缛論碛懈玫脑O(shè)備。三、加強(qiáng)培訓(xùn)，熟悉設(shè)備用好設(shè)備關(guān)鍵在人?，F(xiàn)代的麻醉設(shè)備遠(yuǎn)未到達(dá)理想狀態(tài)，但我們卻只能面對(duì)現(xiàn)實(shí)。麻醉人員培訓(xùn)和設(shè)備維護(hù)是最重要的兩個(gè)方面。據(jù)調(diào)查，許多麻醉醫(yī)師盡管會(huì)操作麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀上的幾個(gè)開(kāi)關(guān)和旋鈕，但對(duì)設(shè)備的差不多結(jié)構(gòu)原理一無(wú)所知。遇到專(zhuān)門(mén)情況時(shí)束手無(wú)策，平常自作主張地操作中難免有不合理的做法。麻醉學(xué)教材中現(xiàn)差不多包括了一些麻醉設(shè)備的講解，但多數(shù)麻醉學(xué)系畢業(yè)生對(duì)這些內(nèi)容未能掌握。在住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)期進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)際的講解可能更有效。浙江省麻醉質(zhì)量操縱中心每年舉辦的針對(duì)低年資麻醉醫(yī)師的“崗位培訓(xùn)班”課程中，將麻醉設(shè)備等內(nèi)容的介紹占了較大比重，學(xué)員反映較好。筆者的科室對(duì)新職員、新來(lái)的進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)大夫、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的最初入門(mén)指導(dǎo)中就包括儀器設(shè)備的講解。講解內(nèi)容包括麻醉機(jī)的差不多結(jié)構(gòu)、氣體流程、要緊傳感器工作原理、監(jiān)護(hù)儀的各種參數(shù)的獵取原理、要緊干擾和偽差的產(chǎn)生和防范等。此外，我們發(fā)覺(jué)下列內(nèi)容也十分重要：進(jìn)口麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀面板和屏幕顯示中的英文字、詞、縮寫(xiě)的翻譯和解釋。筆者發(fā)覺(jué)，即使達(dá)到大學(xué)英語(yǔ)六級(jí)的畢業(yè)生也反映不認(rèn)識(shí)專(zhuān)門(mén)多設(shè)備上的英文，英語(yǔ)基礎(chǔ)差的就更困難了。好在這些字詞總共只有百余個(gè)，從儀器講明書(shū)上將其摘錄后進(jìn)行譯注，打印后分發(fā)即可供學(xué)習(xí)用。也可將其制成卡片掛在儀器旁供臨時(shí)查閱。消除語(yǔ)言障礙能夠讓使用者正確理解報(bào)警和提示的意義，正確操作設(shè)備。講解一些具體的使用注意點(diǎn)時(shí)與設(shè)備工作原理相結(jié)合，更容易被理解和同意。如有人擔(dān)心SpO2探頭滑脫，便用膠帶將其綁緊在病人手指上。通過(guò)SpO2測(cè)量的原理分析，如此會(huì)阻礙指端的血管搏動(dòng)，使測(cè)量信號(hào)大為減弱甚至無(wú)法測(cè)量。同樣能夠結(jié)合測(cè)量原理分析NBP袖帶包扎不正確可能產(chǎn)生的阻礙、壓力換能器如固定不妥意外滑落到手術(shù)臺(tái)下可能出現(xiàn)的測(cè)量值誤差等等。理解了原理，就能夠舉一反三。臨床麻醉中要培養(yǎng)時(shí)刻注意病人情況變化，注意監(jiān)護(hù)儀顯示的變化，對(duì)各種報(bào)警保持警覺(jué)，定時(shí)環(huán)顧觀看的職業(yè)適應(yīng)。初學(xué)麻醉者常顧此失彼，在進(jìn)行穿刺、書(shū)寫(xiě)或與不人交談時(shí)過(guò)于專(zhuān)注，甚至對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲也充耳不聞，險(xiǎn)象環(huán)生。要熟悉各種麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲，并能與手術(shù)室的電刀等設(shè)備的聲音進(jìn)行區(qū)不。一些麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀采納分級(jí)報(bào)警，不同情況的報(bào)警音響有區(qū)不；監(jiān)護(hù)儀的脈搏音的音調(diào)現(xiàn)都與SpO2數(shù)值進(jìn)行調(diào)制，音調(diào)隨SpO2變化而變化，都需要熟悉和理解。四、制定儀器檢查和操作規(guī)程麻醉設(shè)備使用前檢查程序在許多國(guó)外麻醉教材中都有介紹，也在專(zhuān)門(mén)多醫(yī)院中實(shí)施。我院參考美國(guó)LomaLinda大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科的資料，制定了麻醉設(shè)備使用前檢查表。要求麻醉醫(yī)師每日開(kāi)始麻醉前完成全面檢查并填表記錄。檢查內(nèi)容包括：儀器電源、設(shè)好報(bào)警閾、揮發(fā)罐藥液平面、鈉石灰、氣體監(jiān)護(hù)儀等定標(biāo)調(diào)零、中心供氧壓、備用氧氣瓶壓、流量計(jì)功能、O2,N2O比例限制功能、麻醉機(jī)漏氣測(cè)試、麻醉機(jī)呼吸機(jī)聲光報(bào)警、吸引器接妥吸力、喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、麻醉藥、急救藥等。參見(jiàn)附表。其中麻醉機(jī)漏氣測(cè)試許多醫(yī)師用堵塞Y形接口后手捏皮囊的方法，對(duì)較輕微的泄漏無(wú)法發(fā)覺(jué)。我們推舉用充氣保壓試驗(yàn)，即堵塞Y形接口后向呼吸回路充氧氣，使壓力達(dá)到30cmH2O后停止充氣，觀看壓力是否下降。如無(wú)壓力下降則表示無(wú)泄漏，如壓力緩慢下降，可開(kāi)啟氧流量計(jì)，找到能夠使壓力保持穩(wěn)定的流量。此流量如小于2L?min-1一般不阻礙使用。強(qiáng)調(diào)儀器使用前檢查能夠在麻醉開(kāi)始前發(fā)覺(jué)多數(shù)故障，用表格規(guī)范檢查程序能夠幸免檢查內(nèi)容的疏漏。發(fā)生問(wèn)題后簽署的檢查表也可用作證物。五、故障設(shè)備的留用與修理在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，條件好的醫(yī)院麻醉科常有備用的麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀。當(dāng)設(shè)備有故障時(shí)能夠立即掉換，最大限度的幸免使用帶故障的設(shè)備。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院還做不到這點(diǎn)，在有故障的設(shè)備修復(fù)或更新前還得“利用”一下。故障設(shè)備喪失部分功能，造成安全性降低或監(jiān)測(cè)指標(biāo)減少。即使兩臺(tái)故障設(shè)備拼湊足了監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)存在的故障提示和報(bào)警也可能擾亂麻醉者的注意力。因此，故障設(shè)備應(yīng)盡早修復(fù)或更新。設(shè)備維修盡管不是麻醉科的責(zé)任，假如麻醉科能有意培養(yǎng)一兩位對(duì)設(shè)備比較精通的醫(yī)師將受益匪淺。他們就在現(xiàn)場(chǎng)，一些使用不當(dāng)造成的問(wèn)題或簡(jiǎn)單故障能夠得到趕忙解決。醫(yī)院設(shè)備科（臨床工程科）是設(shè)備維護(hù)維修的要緊負(fù)責(zé)部門(mén)，應(yīng)該要求他們隨叫隨到。遇到需要廠商修理或保修的情況，通常頗費(fèi)時(shí)日，缺少備用維修配件時(shí)等上數(shù)周數(shù)月無(wú)音訊不足為奇。有公司推銷(xiāo)有償保修，定期保養(yǎng)，承諾維修派員、配件供應(yīng)優(yōu)先，甚至能夠提供替用設(shè)備。我單位欣然同意。但愿設(shè)備售后服務(wù)有所改進(jìn)。六、加強(qiáng)維護(hù)，減少故障為減少故障，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命，要從多個(gè)層次落實(shí)對(duì)設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)。每個(gè)層次的維護(hù)內(nèi)容、時(shí)刻周期各有不同。麻醉科醫(yī)師：每天第一例病人使用前的檢查、預(yù)備（如前述），每例次病人使用前的簡(jiǎn)單復(fù)查，最后一例病人結(jié)束后關(guān)閉設(shè)備。報(bào)告檢查使用中發(fā)生的問(wèn)題，發(fā)覺(jué)故障應(yīng)貼警告標(biāo)志，并報(bào)告麻醉科設(shè)備專(zhuān)管員、麻醉科主任、醫(yī)院設(shè)備科。麻醉科護(hù)士或技術(shù)員、清潔工：每日清潔設(shè)備表面，更換麻醉機(jī)鈉石灰，每周進(jìn)行較完全的清潔。醉科設(shè)備專(zhuān)管員：指導(dǎo)設(shè)備的使用，指導(dǎo)設(shè)備的清潔維護(hù)，設(shè)備有故障時(shí)與醫(yī)院設(shè)備科聯(lián)系。設(shè)備維修更