潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及治療本院進(jìn)修講課演示文稿

潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及治療本院進(jìn)修講課演示文稿第一頁(yè)，共八十一頁(yè)。（優(yōu)選）潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及治療本院進(jìn)修講課第二頁(yè)，共八十一頁(yè)。定義一種原因不明的慢性結(jié)腸炎癥性病變，主要累及直腸和乙狀結(jié)腸的粘膜和粘膜下層，表現(xiàn)為炎癥和潰瘍。臨床上以腹瀉、粘液膿血便和腹痛等癥狀較為常見(jiàn)。又稱(chēng)為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。第三頁(yè)，共八十一頁(yè)。流行病學(xué)國(guó)外：高發(fā)年齡：55～65歲歐美：患病率：40～100/10萬(wàn)/年；發(fā)病率：2～10/10萬(wàn)/年美國(guó)：患病率229/10萬(wàn)/年；發(fā)病率

7.6/10萬(wàn)/年WilliamF.Stenson西式內(nèi)科學(xué)4-135第四頁(yè)，共八十一頁(yè)。流行病學(xué)國(guó)內(nèi)：1970-1986兩次全國(guó)會(huì)議337例、581例1978年杭州會(huì)議1993（太原）3065例（IBD）2004亞太胃腸病周報(bào)道了1990～2003年我國(guó)11省市２３家醫(yī)院的多中心回顧性調(diào)查，UC患者總數(shù)約有３１００例。至今我國(guó)缺乏流行病學(xué)資料，最新國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告的UC將近13萬(wàn)例第五頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因UC感染宿主遺傳易感免疫環(huán)境、飲食精神因素第六頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因感染細(xì)菌：痢疾桿菌、致病性大腸桿菌寄生蟲(chóng)：阿米巴、血吸蟲(chóng)病毒：皰疹病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、輪狀病毒和流感病毒等正常腸道菌群的作用第七頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因GeneticallySusceptibleHostNoColitisColitisSterileenvironmentBacteriaimmuneActivation第八頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因遺傳種族差異（ethicvariation）種族差異：白種人比有色人種發(fā)病率多4倍家族聚集現(xiàn)象(familyaggregation)同卵雙胎易感基因HLA（HLA-DR2、HLA-DR4等）細(xì)胞因子基因（TNF-α、IL-1β、IL-10、IL-4、IL-6、ICAM-1等)第九頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因環(huán)境吸煙：可減少UC發(fā)?。又谻D）口服避孕藥飲食結(jié)構(gòu)：肉食、奶制品等低纖維食物的攝取闌尾切除術(shù)環(huán)境越來(lái)越清潔，暴露于致病菌的幾率越來(lái)越少第十頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因精神上世紀(jì)50年代，許多醫(yī)生認(rèn)為UC是精神心理疾病，盡管這種觀點(diǎn)至今已不再爭(zhēng)論，但目前仍認(rèn)為緊張可誘導(dǎo)UC的復(fù)發(fā)。第十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。病因總結(jié)啟動(dòng)因子（感染、毒素）促進(jìn)因子（細(xì)菌產(chǎn)物、食物抗原）免疫調(diào)節(jié)異常（淋巴因子）組織損傷（氧自由基、NO、細(xì)胞因子）臨床表現(xiàn)（腹瀉、腹痛、血便、發(fā)熱等）第十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位至下而上、連續(xù)、表淺第十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，粘液膿血便，里急后重，腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐，腹部壓痛。全身表現(xiàn)：發(fā)熱、衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂。腸外表現(xiàn)第十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷程序

臨床表現(xiàn)

結(jié)腸鏡檢查

鋇灌腸檢查

病理組織診斷程序第十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上，可有腸外表現(xiàn)第十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷依據(jù)結(jié)腸鏡：直腸向上，呈連續(xù)性，彌漫性分布粘膜血管紋理模糊、紊亂或消失，充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著，易常見(jiàn)粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍緩解期者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。第十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。潰瘍更明顯，周?chē)傧⑷庠錾?UC進(jìn)展期）第十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷依據(jù)（病理表現(xiàn)）活動(dòng)期固有膜內(nèi)彌漫性、慢性炎細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。隱窩處有急性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可破潰入固有膜。隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少?？梢?jiàn)粘膜表層糜爛，形成潰瘍和肉芽組織增生。第二十頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷依據(jù)（病理表現(xiàn)）緩解期中性粒細(xì)胞消失，慢性炎細(xì)胞減少。隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂。腺上皮與粘膜肌層間隙增寬。潘氏細(xì)胞化生。第二十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷依據(jù)（X-ray表現(xiàn)）粘膜粗亂和（或）顆粒樣改變腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損腸管縮短，袋囊消失呈鉛管狀注意：重度患者不推薦第二十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。腸粘膜增粗，周?chē)痈淖兊诙?yè)，共八十一頁(yè)。腸粘膜消失周?chē)痈淖冦U管征第二十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變1978年杭州標(biāo)準(zhǔn)1993年太原標(biāo)準(zhǔn)2000年成都標(biāo)準(zhǔn)2004年亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)

2007年濟(jì)南標(biāo)準(zhǔn)

第二十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)－1978年杭州1956年報(bào)道UC1978年第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范診斷起了積極作用鑒別診斷要求欠明確組織學(xué)改變描述不夠具體第二十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。太原標(biāo)準(zhǔn)

排除性綜合性完整性第二十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。太原標(biāo)準(zhǔn)

粘膜活檢標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)缺少治療建議第二十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。成都共識(shí)

病理標(biāo)準(zhǔn)（緩解期）

療效標(biāo)準(zhǔn)（近期治愈，完全緩解）

治療建議（專(zhuān)家意見(jiàn)）第二十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC成都診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡/鋇灌中一項(xiàng)—初診臨床表現(xiàn)+內(nèi)鏡/鋇灌中一項(xiàng)+活檢病理中一項(xiàng)—確診典型內(nèi)鏡/鋇灌—初（擬）診（需結(jié)合臨床）典型癥狀—疑診第三十頁(yè)，共八十一頁(yè)。國(guó)內(nèi)方面全國(guó)IBD協(xié)作組成立第三十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。全國(guó)多中心IBD住院病例回顧研究11個(gè)城市，23家大型醫(yī)院參加回顧1999－2003年間IBD住院病例發(fā)病及診治情況共篩選出UC病例3100例，CD病例515例IBD患者住院率及內(nèi)鏡檢出率逐年明顯增加以男性患者占優(yōu)勢(shì)疾病的高峰年齡較國(guó)外晚10年IBD的治療以氨基水楊酸類(lèi)和皮質(zhì)激素類(lèi)藥物為主，免疫抑制劑應(yīng)用極少，新型生物治療尚未應(yīng)用UC與CD入院誤診率分別為22.9％和20.0％第三十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。住院及內(nèi)鏡篩選IBD

（1990-2003年）UCCD第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)?；谘C醫(yī)學(xué)的共識(shí)或者指南陸續(xù)出臺(tái)英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)蒙特利爾國(guó)際消化會(huì)議亞太消化會(huì)議國(guó)際方面第三十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)修改的必要性診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善傳統(tǒng)治療方法評(píng)價(jià)新方法新藥物介紹第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷

治療規(guī)范的共識(shí)意見(jiàn)

(2007濟(jì)南)

第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)排除特異性結(jié)腸炎癥臨床典型表現(xiàn)＋內(nèi)鏡（活檢）/X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型＋內(nèi)鏡/X線/病理典型表現(xiàn)第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC診斷擬診：臨床表現(xiàn)+腸鏡下表現(xiàn)/鋇灌腸典型表現(xiàn)確診：臨床表現(xiàn)+腸鏡下表現(xiàn)/鋇灌腸典型表現(xiàn)+病理/手術(shù)證實(shí)注意：初發(fā)病例，臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，需隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎，不能與UC等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。診斷內(nèi)容臨床類(lèi)型:初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)嚴(yán)重程度:輕度、中度、重度病情分期:活動(dòng)期、緩解期病變范圍:直腸型、左半結(jié)腸型、多半結(jié)腸型、全結(jié)腸型腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥（出血、穿孔、巨結(jié)腸、癌變）潰瘍性結(jié)腸炎，初發(fā)型，中度，活動(dòng)期，直乙狀結(jié)腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，重度，活動(dòng)期，左半結(jié)腸炎，腸病性關(guān)節(jié)炎。第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。臨床嚴(yán)重程度Truelove和WittsUC分度

項(xiàng)目輕度重度

糞便（次/d）<4次>6次便血輕或無(wú)重體溫（0C）正常>37.5

脈搏（次/min）正常>90

血紅蛋白正常<100g/LESR<30mm/h>30mm/h第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)。疾病活動(dòng)指數(shù)

(DiseaseActivityIndex,DAI)

Sutherland疾病活動(dòng)指數(shù)___________________________________

評(píng)分

0123

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腹瀉頻率正常1-2次/天3-4次/天>5次/天便血無(wú)少許（血絲）明顯以血為主粘膜病變正常輕度易脆中度質(zhì)脆重度易脆伴滲出醫(yī)師判定DA的程度

正常

輕度中度重度

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注:計(jì)算總積分<2緩解,3-5輕度活動(dòng),6-10中度活動(dòng),11-12重度活動(dòng)第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。鑒別診斷急性感染性結(jié)腸炎（包括一些特殊感染）外周血小板不增加，抗炎治療3周內(nèi)好轉(zhuǎn)阿米巴腸炎（滋養(yǎng)體、包囊）血吸蟲(chóng)病淋巴瘤、Crohn病、大腸癌嗜酸性粒細(xì)胞腸炎、過(guò)敏性紫癜、CTD腸道表現(xiàn)、非特異性腸道潰瘍、先天性代謝性疾病放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍綜合癥（盆底肌肉功能紊亂）、轉(zhuǎn)流性腸炎（手術(shù)后）。IBS（非特異性腸道潰瘍-可按IBS治療。

）其他（缺血性、Behcet、

NSAIDs腸炎等）第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。判斷病情活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TNF-αTNF-β血栓素NOESR，CRP，蛋白電泳（α2、γ）第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC的治療建議第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。以診治共識(shí)為綱目以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)以臨床問(wèn)題為重點(diǎn)

第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC的治療原則診斷從嚴(yán)，治療從寬分級(jí)分期分段治療綜合性個(gè)體化處理第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解臨床癥狀消失，腸鏡復(fù)查結(jié)腸粘膜大致正常有效臨床癥狀基本消失，腸鏡復(fù)查結(jié)腸粘膜輕度炎癥或假息肉形成無(wú)效臨床癥狀、結(jié)腸鏡下粘膜病變及病理均無(wú)改善第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC的治療步驟誘導(dǎo)緩解維持緩解維持緩解失敗的治療慢性活動(dòng)性UC的治療第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。藥物治療美沙拉秦制劑柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水楊酸(5-ASA)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素免疫抑制劑抗生素中醫(yī)中藥生物治療(TNF-α抗體等)第四十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。美沙拉秦藥理作用機(jī)制阻斷PGE2合成抑制LTB4（白三烯4）免疫抑制作用清除氧自由基，抗氧化作用第五十頁(yè)，共八十一頁(yè)。美沙拉秦分型及代表藥物美沙拉秦的前體藥物柳氮磺胺吡啶奧沙拉秦巴柳氮美沙拉秦的緩釋劑型艾迪莎頗得斯安莎爾福第五十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。氨基水楊酸類(lèi)藥物選擇？第五十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。AMINOSALICYLATES第五十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。SULFASALAZINEMETABOLISM30％第五十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。AMINOSALICYLATEDISTRIBUTION第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。部位PH平均通過(guò)時(shí)間消化系統(tǒng)PH值分布梯度胃1-210分鐘-1小時(shí)(空腹)1-4小時(shí)(與食物)

十二指腸4-65-15分鐘空腸6-72-3.5小時(shí)回腸7-83-6小時(shí)結(jié)、直腸7-83-4小時(shí)第五十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。氨基水楊酸類(lèi)藥物劑量關(guān)系其劑量基于5-ASA克分子計(jì)算SASP1g相當(dāng)于美沙拉嗪0.4g巴柳氮1g相當(dāng)于美沙拉嗪0.36g奧柳氮1g相當(dāng)于美沙拉嗪1.0g第五十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥物劑型劑量注意事項(xiàng)柳氮磺胺吡碇0.25/片發(fā)作:1-2gtid-qid維持:2g/日作用于結(jié)腸副作用為過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)、WBC減低美沙拉秦0.4腸溶片發(fā)作:0.8tid維持:0.4tid0.25腸溶片發(fā)作:0.5tid維持:0.25tid0.5緩釋顆粒發(fā)作:4.0分次服維持:2.0分次服作用于遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸，對(duì)遠(yuǎn)端回腸Crohn和UC有效奧沙拉秦0.25膠囊發(fā)作:1.0-3.0分次服維持:0.5bid作用于結(jié)腸可致分泌性腹瀉巴柳氮0.75膠囊發(fā)作:2.25tid維持:1.5bid作用于結(jié)腸對(duì)UC有效，可致分泌性腹瀉第五十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。誘導(dǎo)緩解的措施

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病變程度及范圍治療措施

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輕度遠(yuǎn)端UC5－ASA灌腸（距肛門(mén)25cm以?xún)?nèi)）輕度UC，病變累及口服5－ASA＋5－ASA灌腸距肛門(mén)25cm以上達(dá)結(jié)腸脾曲中度UC，病變廣泛適宜劑量的口服5－ASA，根據(jù)直腸癥狀選向上累及回盲部擇5－ASA或激素灌腸，以上措施2－4周， 無(wú)效換用GCS

重度廣泛UC首先口服GCS，無(wú)效可換用靜脈制劑，有全身 癥狀時(shí)，考慮用靜脈GCS，GCS無(wú)效換用環(huán) 胞菌素

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注：水楊酸制劑的適宜劑量：SASP4－6g/天，美沙拉嗪4－4.8g/天，巴柳氮6.75g/天，奧沙拉嗪2g/天第五十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。水楊酸類(lèi)藥物的比較_________________________________________________________________________________

藥品名稱(chēng)劑型特點(diǎn)釋放部位藥效的發(fā)揮

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艾迪莎

pH依賴(lài)溶解

特性，顆粒末段回腸病灶部位藥物濃度

的直徑小，結(jié)直腸高，副作用少，單

250~500μm個(gè)微粒的最小體積保證了和病灶的最

大接觸面積

頗得斯安

美沙拉嗪包入乙基十二指腸，空回腸，藥物釋放與腸道

纖維素半透膜的微顆結(jié)腸，近50%的有蠕動(dòng)有關(guān)，可在

粒中，直徑0.7-1mm效成份在上消化道各腸段釋放，無(wú)的顆粒壓縮成片被吸收法保證病灶部位藥物濃度

奧沙拉嗪由偶氮鍵連接兩個(gè)在結(jié)腸通過(guò)細(xì)菌的在結(jié)腸中藥物濃度奧柳氮5-ASA分子偶氮鍵還原酶，水很高，用藥劑量為

解偶氮鍵后分解出5-ASA的一半，可能

5-ASA發(fā)生劑量相關(guān)的腹瀉________________________________________________________________________第六十頁(yè)，共八十一頁(yè)。皮質(zhì)激素適用于暴發(fā)型或重型、活動(dòng)期、對(duì)水楊酸類(lèi)藥物反應(yīng)不佳的UC患者活動(dòng)期或遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎的患者可使用皮質(zhì)激素栓劑腸道外給藥7－10天后通常產(chǎn)生療效長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)注意副作用不宜作為維持治療第六十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。激素抵抗及激素依賴(lài)慢性活動(dòng)性或頑固性UC

指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗，通常為皮質(zhì)激素抵抗或依賴(lài)的病例。激素抵抗指潑尼松龍足量（0.75mg/kg.d）應(yīng)用4周不緩解激素依賴(lài)潑尼松龍減量至10mg/d即無(wú)法控制發(fā)作（用藥3月不能減至10mg/d以下）或停藥3月后復(fù)發(fā)第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。維持緩解的措施適應(yīng)癥：除去輕中癥初治患者或自限性、已經(jīng)達(dá)到完全緩解的其他所有患者誘導(dǎo)緩解6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的病例具體藥物治療：用誘導(dǎo)緩解時(shí)同樣口服劑量的5－ASA維持不需逐漸減量長(zhǎng)期維持3－5年GCS不適用于維持緩解第六十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。維持緩解失敗的治療適應(yīng)癥：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作＞2次的UC患者藥物治療：適宜劑量的5－ASA口服無(wú)效者加用免疫抑制劑6－MP/AZA(硫唑嘌呤)（6－MP0.75－1.5mg/kg.day，AZA1.5mg－2.5mg/kg.day）反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)重者，可試用初次誘導(dǎo)緩解的治療措施第六十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。免疫調(diào)節(jié)劑用于皮質(zhì)激素治療6周無(wú)效或不能使用皮質(zhì)激素者嘌呤類(lèi)制劑用藥2～3月后才顯示療效環(huán)孢素常先大劑量后再減量（2～4mg/kg.d）第六十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。慢性活動(dòng)性UC的治療長(zhǎng)期服用適宜劑量的5－ASA或免疫抑制劑（3～5年）5－ASA或免疫抑制劑無(wú)效者，行結(jié)腸切除術(shù)或生物治療GCS不適用于慢性活動(dòng)性UC的治療有不典型增生和癌變傾向的患者建議行結(jié)腸切除術(shù)第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。5ASA與免疫抑制劑均無(wú)效者，應(yīng)考慮新型生物制劑，如腫瘤壞死因子α單克隆抗體Infliximab(Remicade)第六十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。拯救治療環(huán)孢素（FK506）英夫利昔（類(lèi)克）其他生物治療劑治療終點(diǎn)的確定：避免手術(shù)粘膜愈合？第六十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。免疫抑制劑－環(huán)胞素腸外途徑單獨(dú)給予環(huán)胞素或與激素聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)激素治療失敗的重癥UC有效。目前雖然靜脈用環(huán)胞素治療重度激素難治性UC已被公認(rèn)，單獨(dú)靜脈用環(huán)胞素其療效可與甲強(qiáng)龍媲美，但由于其潛在的毒性決定其較少單獨(dú)用于一線治療第六十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。UC的生物治療細(xì)胞因子：rh-IL-10抗細(xì)胞因子：TNF-α、IL-2R（用藥2周后可見(jiàn)療效，療程一般為數(shù)