首都醫(yī)大疼痛學課件04小兒疼痛與分娩鎮(zhèn)痛

小

兒

疼

痛

第一節(jié)小兒疼痛的特點

早發(fā)性敏感性

劇烈性回避性

易疲勞性

疼痛評估的特殊性

第二節(jié)小兒疼痛的治療原則

一、治療藥物的選擇

1非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

對乙酰氨基酚酮洛酸

布洛芬

2麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡芬太尼

3局部麻醉藥

布比卡因二、治療方法的選擇

1全身給藥

經口、直腸、肌肉、靜脈

2周圍神經阻滯

3骶管給藥

4硬膜外腔給藥

5病人自控鎮(zhèn)痛給藥三、小兒慢性疼痛的治療

小兒的慢性疼痛以頭痛，腹痛和肢體痛最為多見。

分

娩

鎮(zhèn)

痛

一、分娩疼痛產生的機制

產程持續(xù)時間疼痛原因牽涉疼痛傳入節(jié)段疼痛性質

第一產程1012h子宮收縮下腹部T10L1鈍痛,刺痛

宮頸擴張期68h*

宮頸擴張背腸CA

急性腹痛

第二產程3040min陰道會陰直腸S2S4痙攣性刺痛

胎兒娩出期2030min*

的擴張及骶部

子宮持續(xù)收縮會陰

第三產程疼痛消失

胎盤剝離和娩出期

*為經產婦

第一節(jié)

分娩疼痛的原因二、分娩疼痛對產婦和胎兒的影響生理作用對產婦的影響對胎兒的影響基礎代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加呼吸性堿中毒，脫水，間歇胎兒氧合減少過度通氣性呼吸停頓和低氧血癥心動過速有嚴重心血管疾病可胎盤血流減少血壓升高致失代償（高齡產婦）胎兒酸中毒高糖血癥酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒血脂肪酸增加兒茶酚胺增加血管收縮和心血管壓力增加胎盤血流減少（以及ACTH氧耗增加，子宮收縮受影響

胎兒酸中毒

ADH、皮質醇）低氧血癥脫水代謝性酸中毒胎兒酸中毒胃泌素增加惡心嘔吐，胃滯留心理影響焦慮、恐懼、不合作三、分娩鎮(zhèn)痛的特殊性1分娩疼痛隨著宮縮的啟動而出現，新生兒的娩出而終止，體內并不存在病灶。2新生兒在一段時間內將離開母體，鎮(zhèn)痛藥不能在體內滯留過長，以免抑制新生兒呼吸與循環(huán)。3應盡量減少對宮縮、腹壁肌肉的收縮的抑制及對胎盤和胎兒的影響。4分娩鎮(zhèn)痛還應不改變產婦意識。第二節(jié)鎮(zhèn)痛藥物對胎兒

和新生兒的影響一、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡哌替啶芬太尼二、非阿片類中樞性鎮(zhèn)藥

曲馬多三、非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥

安定氯丙嗪異丙嗪氟哌啶四、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

硫噴妥鈉五、局部麻醉藥

布比卡因羅比卡因六、全身麻醉藥

氯胺酮羥丁酸鈉異丙酚笑氣第三節(jié)分娩鎮(zhèn)痛方法理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征對母嬰影響小；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程的鎮(zhèn)痛需求；避免運動神經阻滯，不影響宮縮和產婦運動；產婦清醒，可參與生產過程；必要時可滿足手術的需要。一、非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法

1自然分娩法2精神預防性分娩鎮(zhèn)痛法3拉馬策法4針刺鎮(zhèn)痛5經皮電神經刺激法水中分娩二、藥物性分娩鎮(zhèn)痛

1吸入全麻藥分娩鎮(zhèn)痛法目前常用的是笑氣。笑氣是毒性最小的吸入性麻醉劑，其最顯著特點是鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱。笑氣對胎兒影響輕微，不影響宮縮、產程、血壓穩(wěn)定，對呼吸道無刺激、味甜。臨床用50%笑氣+50%氧氣。混合氣體氧濃度較高，能明顯改善胎兒氧合。主要缺點有頭暈，煩躁不安，不合作和惡心，返流誤吸，造成環(huán)境污染。2藥物口服、肌注、靜注分娩鎮(zhèn)痛

雙氫埃托啡曲馬多哌替啶比較科學的方法是靜脈患者自控鎮(zhèn)痛，它操作簡便，起效快，效果可靠，但其用藥針對性差，對母嬰有一定影響，如嗜睡，新生兒呼吸抑制等，現臨床很少應用。

3麻醉阻滯法常用于分娩鎮(zhèn)痛的區(qū)域阻滯法有宮頸旁阻滯陰部神經阻滯骶管阻滯硬膜外阻滯蛛網膜下腔阻滯目前公認腰麻和硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果最佳。椎管內麻醉1椎管阻滯藥物的選擇：麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼蘇芬太尼局麻藥布比卡因利多卡因羅哌卡因羅哌卡因：是新長效酰胺類局麻藥

其血漿蛋白結合率高，毒性小運動阻滯和感覺阻滯分離能使硬膜外間隙血流量減少。

推薦的用藥方法為芬太尼或蘇芬太尼分別與布比卡因或羅比卡因伍用。2椎管阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點

可使母體兒茶酚胺釋放減少，子宮血流和收縮性可明顯改善。產婦產痛期發(fā)生的“過度通氣-通氣不足”不良循環(huán)可被打消，根據分娩計劃的變更，硬膜外麻醉可靈活提供產鉗分娩或剖宮產手術的麻醉需要。三、椎管內鎮(zhèn)痛的適應證

產婦要求，且無禁忌證的均為適應證。

四、椎管內鎮(zhèn)痛的禁忌證

1產婦以各種理由拒絕硬膜外阻滯者

2椎管內穿刺禁忌的各種情況

3不具備母嬰監(jiān)護、麻醉意外搶救設備

和技術力量的醫(yī)院

4胎盤早剝、前置胎盤或胎兒宮內窘迫

的病人

5宮縮異常、頭盆不對稱及骨盆異常者。

五、常用椎管內分娩鎮(zhèn)痛方法

連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA）

病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）

腰麻-硬膜外聯合阻滯（CSEA）

采用微導管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（CSA）

可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛

腰麻-硬膜外聯合阻滯(combinedspinal-epiduralanesthesia,CSEA)

分娩時先以快速起效的脊麻鎮(zhèn)痛，而后用硬膜外維持。用低濃度，小劑量局麻藥加阿片類藥使CSEA可選擇性阻滯感覺神經而減少運動神經阻滯，使產婦可安全活動，此即為可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（ambulatoryorwalkingepiduralanalgesia）。病人自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)PCEA顯示安全、持續(xù)、有效，優(yōu)點超過連續(xù)輸注及單次給藥，完全依據病人的自身特點及需求用藥。產婦可自主給藥，用藥趨于個體化、合理化，用最小劑量達最佳鎮(zhèn)痛，且副作用最少。采用微導管的連續(xù)蛛

網膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛

用28G導管將舒芬太尼和布比卡因加腎上腺素，分次小劑量注入蛛網膜下腔，此法可避免低血壓和運動神經阻滯，減少全身副作用。但該法對導管要求高，還有神經并發(fā)癥及感染等問題。

六、分娩鎮(zhèn)痛需注意的問題1施行椎管內阻滯開始時間以進入活躍宮口開大2-3cm為宜，過早有使?jié)摲谘娱L之慮，過晚則失去分娩鎮(zhèn)痛的意義。2嚴格控制給藥量，阻滯平面不能高于T10。3遇到宮縮減弱者，應及時應用催產素。4積極對癥處理椎管內阻滯本身的并發(fā)癥如低血壓、呼吸抑制、搔癢等。七、