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文檔簡介
關于急性心肌梗死院前急救護理進展第1頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上,發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。(右側(cè)冠脈阻塞)(心肌缺血區(qū))AMI的概念第2頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三發(fā)病機制:最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化臨床特征:持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變,甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型(全開放內(nèi)腔)(部分開放內(nèi)腔)第3頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三病理生理粥樣斑塊形成血小板聚積冠狀動脈痙攣第4頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
先兆
臨床表現(xiàn)發(fā)病前數(shù)日有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長,硝酸甘油療效差,誘發(fā)因素不明顯第5頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
臨床表現(xiàn)疼痛
全身癥狀
胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀
癥狀第6頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
臨床表現(xiàn)疼痛:為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長,可達數(shù)小時或數(shù)日,休息和含服硝酸甘油多不能緩解全身癥狀:發(fā)病1~2天后可有發(fā)熱,心動過速,白細胞增高及血沉增快等,體溫一般在38℃左右,很少超過39℃,持續(xù)1周左右胃腸道癥狀:疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低,組織灌注不足等有關第7頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三室性期前收縮
以室性心律失常最多,室顫是急性心肌梗死早期,特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常,下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。
心律失常:第8頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三休克:起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生,表現(xiàn)為收縮壓低80mmHg,煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥心力衰竭:主要為急性左心衰竭,可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生,或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等,重者出現(xiàn)肺水腫第9頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
臨床表現(xiàn)心濁音界增大。心率增快或減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可聞及舒張期奔馬律;部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征體征第10頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,為AMI少見的合并癥,發(fā)生率1%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死使其收縮功能發(fā)生障礙,造成二尖瓣脫垂及關閉不全,輕者可恢復,重者可嚴重損害左心功能至發(fā)生急性左心功能不全,最終導致死亡②心臟破裂,在起病一周內(nèi)出現(xiàn),多為心室游離壁破裂,偶有室間隔破裂③栓塞,發(fā)生率1%-6%,起病一到兩周出現(xiàn),為左心室附壁血栓脫落所致,引起腦腎脾四肢動脈血栓④心室壁瘤,AMI患者20%并發(fā)室壁瘤,多發(fā)生在梗塞后5天至3個月。較大的室壁瘤,體檢時可有心臟擴大,超聲心動圖可見心室局部有反常運動,心電圖ST段持續(xù)抬高⑤心肌梗死后綜合征,于梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn),表現(xiàn)為心包炎,胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱,胸痛癥狀
并發(fā)癥第11頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三(三)診斷心電圖檢查
實驗室檢查冠狀動脈造影
放射性核素檢查超聲心動圖診斷第12頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三心電圖特征性改變第13頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三心電圖演變過程呈動態(tài)改變
第14頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三心電圖特征性改變
有Q波心肌梗死者,表現(xiàn)為:
①
寬而深的Q波(病理性Q波)
②
ST段抬高呈弓背向上型
③
T波倒置在無Q波的心肌梗死者中,心內(nèi)膜下的心肌梗死,特點為
①無病理性Q波,
②有普遍性ST段壓低≥0.1mV,但aVR導聯(lián)ST段抬高,或有對稱性T波倒置
根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)數(shù)來判斷心肌缺血的部位
高側(cè)壁I,AVL廣泛前壁V1~V5前間隔V1~V3下壁ⅡⅢaVF后壁V7~V9第15頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三前壁梗塞第16頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三側(cè)壁梗塞第17頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三下壁梗塞第18頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三實驗室檢查:肌鈣蛋白(cTn)I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASKLDH血肌紅蛋白增高第19頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三實驗室檢查起病24~48小時后白細胞可增至10×109/L;血沉增快。心肌酶出現(xiàn)(小時)高峰(小時)消失(天)CK4~612~362~4CK-MB3~612~241~2AST6~824~485~7dLDH24~483~6d7~14d第20頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三超聲心動圖檢查了解心室各壁的運動情況,評估左心室梗塞面積,測量左心功能,為臨床治療和預后提供重要依據(jù)第21頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三診斷要點:診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖及血清心肌酶譜檢查。上述三項具備2項即可確診。但臨床表現(xiàn)可不典型,故凡年齡在40歲以上,發(fā)生原因不明的胸悶伴惡心、嘔吐、出汗、心功能不全、心律失常等,或原有高血壓者血壓突然顯著下降,應考慮AMI的可能第22頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三(四)治療解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療
治療第23頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三(四)治療要點
①哌替啶(杜冷丁)肌內(nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿,曲馬多③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等解除疼痛治療要點第24頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三治療(四)治療要點再灌注心肌冠脈介入治療溶栓治療起病3~6h最多在12h內(nèi)
閉塞的冠狀動脈再通
心肌再灌注治療要點第25頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三溶栓治療溶栓治療:在起病6小時內(nèi)使用纖溶酶激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓。常用的藥物有:尿激酶(urokinase,UK)、鏈激酶(streptokinase,SK)。新型溶栓劑有重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA)。給藥途徑有靜脈給藥和冠脈內(nèi)給藥,靜脈給藥劑量為:UK:150萬單位/30分鐘內(nèi)泵入。SK:75~150萬單位/30~60分鐘內(nèi)靜滴。治療前:詢問有無活動性出血、消化性潰瘍、腦血管病、近期手術、外傷史等禁忌癥,檢查血小板、出凝血時間和血型治療后:詢問胸痛有無緩解,監(jiān)測心肌酶、心電圖及出凝血時間;觀察有無發(fā)熱、皮疹等過敏現(xiàn)象,皮膚黏膜及內(nèi)臟有無出血判斷溶栓治療是否成功:①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))第26頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通第27頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三介入治療:冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(PTCA)
經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(PTCA)是冠狀動脈介入治療的基本手段。其它方法都是在此基礎上發(fā)展起來的。目的:采用特制的球囊擴張狹窄的冠狀動脈,解除其痙攣,使響應的心肌供血增加,緩解癥狀,改善心功能術前準備:基本與冠狀動脈造影者相同。但做PTCA患者術前應服用抗血小板凝集藥物,如:阿司匹林及波利維等。術后處理:堅持抗凝治療,繼續(xù)服用硝酸酯類和鈣拮抗劑類,應用抗生素預防感染,定時觀察足背動脈搏動情況第28頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三冠狀動脈內(nèi)支架置入術(STENT)其重要意義在于使許多過去曾認為PTCA極為危險的復雜冠狀動脈病變得到治療。目的:為防止和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄,在血管病變部位植入一金屬支架以保持通暢。第29頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三冠狀動脈介入治療-PCI前降支中段狹窄置入3.0x13mm支架最后結果第30頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三(四)治療要點其他治療:如抗凝療法,應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,極化液療法等對癥治療:消除心律失常,控制休克,治療心力衰竭治療要點第31頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三消除心律失常:心肌梗死后的室性心律失??梢疴?必須及時消除,首選利多卡因,發(fā)生室顫時應立即行非同步直流電除顫,發(fā)生II°或III°AVB,心室率緩慢時,應盡早使用經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時起搏治療休克:AMI后的休克多為心源性休克,常伴有外周血管舒縮障礙或血容量不足,應使用升壓藥及血管擴張劑,補充血容量,糾正酸中毒.上述處理無效的情況下,應即刻行PTCA術或支架植入,使冠脈及時再通治療心力衰竭:主要是治療左心功能不全。除應用嗎啡、利尿劑外,應選用血管擴張劑減輕左心室前后負荷,如心衰程度較輕,可用硝酸甘油靜脈泵入;如心衰較重,可選用硝普鈉。AMI發(fā)作24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):能改善心功能,降低心力衰竭的發(fā)生率,減少心梗后死亡率,目前已廣泛應用第32頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三其它治療:
抗凝治療:目前多用在溶栓治療法之后,對防止梗塞面積擴大及再梗塞有積極療效。肝素鈉12500U+0.9%生理鹽水500ml泵入或低分子肝素5000U皮下注射,維持凝血時間在正常的1.5~2倍左右,一般抗凝療法不超過4周??寡“寰奂幬锏氖褂茫撼S玫乃幬镉邪⑺酒チ?50~300mg/d
極化治療:對恢復心肌細胞膜極化狀態(tài),改善心肌收縮功能,減少心律失常有益。伴有II°以上的AVB者禁用。(10%葡萄糖500ml+10%氯化鉀10ml+25%硫酸鎂20ml+胰島素8~12U靜脈滴注)
?-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑:
AMI早期應用?-受體阻滯劑對伴有交感神經(jīng)功能亢進者防止梗塞范圍擴大、改善預后有利。第33頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導
5第34頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三(一)一般護理休息與活動
絕對臥床休息12h
床上行肢體活動24h病房內(nèi)走動3天逐步增加活動4—5天一般護理第35頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三飲食護理
在最初2~3日應以流質(zhì)為主,以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食,提倡少量多餐。吸氧
鼻導管吸氧,氧流量為2~5L/min,以增加心肌氧的供應,減輕缺血和疼痛。保持大便通暢了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài),指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣,多食蔬菜和水果等粗纖維食物,無糖尿病者可服用蜂蜜水;每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動;遵醫(yī)囑給予緩瀉劑,必要時給予甘油灌腸;囑病人便時避免用力,以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停(一)一般護理一般護理第36頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三(二)病情觀察
安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU),監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等備好除顫器和各種急救藥品若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救(三)心理護理
專人守護病人,給予心理支持。醫(yī)護人員進行各項搶救操作時,應沉著、冷靜、正確和熟練,給病人以安全感協(xié)助病人和家屬提高應對疾病的能力第37頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三(四)用藥護理嗎啡或哌替啶:注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應。硝酸酯類藥物:隨時監(jiān)測血壓變化,嚴格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物:詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁 忌證,檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型;溶 栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹,低血壓和出血等,嚴重時應立即 終止治療;用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出 凝血時間。用藥護理第38頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
AMI的院前急救
救援到來之前,患者家屬應如何自救?(1)撥打120,盡快與急救站聯(lián)系(2)就地平臥,雙腳稍抬高,嚴禁搬動,因為任何搬動會增加心臟負擔,增加心肌耗氧量加重心肌缺血,繼而引起嚴重的心律失常,甚至猝死。(3)鎮(zhèn)靜:如有家用常備藥箱,立即取出硝酸甘油片讓病人含化。同時口服1-2片安定片,使病人鎮(zhèn)靜下來,周圍人勿大聲講話。第39頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
AMI的院前急救
(4)吸氧:如有供氧條件,應立即給予吸氧
(5)人工呼吸:如病人心臟突然停止跳動,家人勿要抱起晃動呼叫,應立即心肺復蘇,直到醫(yī)生到來。
第40頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
AMI的院前急救
院前急救護理內(nèi)容:(1)保證急救物資、藥品的齊全和設備的完好,接入呼救電話簡明扼要詢問病情,明確患者所在位置并在5min內(nèi)出門,專人專職。(2)出診途中,聯(lián)系患者家屬并指導其對患者進行自救治療。(3)到達后,快速對病情進行評估,詢問家屬患者的發(fā)病癥狀和原因,了解發(fā)病時間和病情并監(jiān)測患者生命體征,進行心電圖檢查,觀察有無病理性Q波,有無S-T斷的改變,第41頁,共46頁,2022年,5月20日,19點6分,星期三
AMI的院前急救
(3)給予心電、血壓、呼吸和血氧飽和度并觀察患者的意識情況,除顫儀放置合理的位置,迅速用留置針開通靜脈通道,選用粗大其直的肘正中靜脈,便于及時給予搶救用藥治療。(4)送診途中進行吸氧治療并保持患者絕對臥床處于平躺姿勢,
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