膝關(guān)節(jié)疼痛診療

膝關(guān)節(jié)疼痛診療膝關(guān)節(jié)疼痛基礎(chǔ)常見膝關(guān)節(jié)疼痛疾病及診斷膝關(guān)節(jié)疼痛治療膝關(guān)節(jié)疼痛膝關(guān)節(jié)是人體滑囊最多、關(guān)節(jié)面最大和結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)中老年疼痛患者主訴最多的部位之一占我院疼痛門診的21.4%膝關(guān)節(jié)疼痛基礎(chǔ)—解剖膝關(guān)節(jié)構(gòu)成：骨：股骨內(nèi)外髁、脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨半月板關(guān)節(jié)軟骨韌帶：前后交叉韌帶、髕骨韌帶、側(cè)副韌帶滑囊、脂肪墊神經(jīng)、肌肉、血管5前面觀后面觀韌帶8膝關(guān)節(jié)肌群—屈肌1．股二頭肌：長頭起于坐骨結(jié)節(jié)，以股二頭肌肌腱止于腓骨小頭。功能：膝關(guān)節(jié)屈曲和外旋。由坐骨神經(jīng)支配。2．股二頭肌短頭(shorthead)起于股骨嵴外側(cè)唇，以股二頭肌肌腱止于腓骨小頭。功能：膝關(guān)節(jié)屈曲、外旋。由坐骨神經(jīng)支配。3．半膜肌起于坐骨結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁并延續(xù)為腘斜韌帶附著于關(guān)節(jié)囊。功能：使膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，并能緊張膝關(guān)節(jié)囊。由坐骨神經(jīng)支配。4．股薄肌在大收肌的內(nèi)側(cè)起于恥骨下支，止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)部。功能：膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。由閉孔神經(jīng)支配。9膝關(guān)節(jié)伸肌群1．股四頭肌有四個頭，分別稱為股直肌、股外側(cè)肌、股中間肌及股內(nèi)側(cè)肌。四個頭向下匯成四頭肌腱附著于髕骨，往下借髕韌帶止于脛骨粗隆。由股神經(jīng)支配。2．股直肌起自髂前下棘和髖臼上緣，止于股骨粗隆。功能：伸膝關(guān)節(jié)，屈髖。3．股外側(cè)肌起自大轉(zhuǎn)子和股骨嵴外側(cè)唇，止于股四頭肌肌腱功能：伸膝關(guān)節(jié)。4．股中間肌起自股骨前面，止于股四頭肌肌腱。功能：伸膝關(guān)節(jié)。5．股內(nèi)側(cè)肌起于股骨嵴內(nèi)側(cè)唇，止于股四頭肌肌腱。功能：伸膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)肌肉膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配由腰、骸叢神經(jīng)所支配脊髓節(jié)段：腰3至骸2。膝部感覺支配的神經(jīng):前方為股神經(jīng)前皮支;后部為股后皮神經(jīng);坐骨神經(jīng)外側(cè)為股外側(cè)皮神經(jīng)、胖總神經(jīng);內(nèi)側(cè)為閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配分為淺、深2層。淺層：膝前部為4～5支股中間皮神經(jīng)分布;膝后部為股后皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)分布；

膝內(nèi)側(cè)部為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)分支等分布深層：分布到關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊及進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)支；可以分為4組。髕上區(qū)組：支配股四頭肌的神經(jīng)末梢延續(xù),內(nèi)側(cè)及髕下區(qū)組：隱神經(jīng)分支外側(cè)區(qū)組：腓總神經(jīng)分支腘區(qū)組：坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)分支力學(xué)基礎(chǔ)連接大腿和小腿的滑車關(guān)節(jié)構(gòu)造復(fù)雜，不僅能承受較大的重力,而且可做屈、伸及少許旋轉(zhuǎn)活動。平地行走時(shí)通過膝關(guān)節(jié)中心的承載負(fù)荷,可達(dá)到體重的2～3倍,快速行走和上下樓時(shí)負(fù)荷相應(yīng)增加。內(nèi)側(cè)室面積和負(fù)荷較外側(cè)室大增加負(fù)重髕股關(guān)節(jié)接觸面積增加疼痛的定義一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)不是一種純粹的生理現(xiàn)象是最終整合的一個概念，包括神經(jīng)生理過程、情景、心理和社會文化因素等。是一種多維度的體驗(yàn)，心理因素和發(fā)生疼痛刺激的情境變化也對疼痛的感知有一定影響產(chǎn)生疼痛基本要素轉(zhuǎn)化：傷害性感受器將傷害性刺激轉(zhuǎn)化為傷害性信號傳遞：將傷害性信號從傷處沿神經(jīng)纖維傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。轉(zhuǎn)變或重塑：在突觸水平和中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平通過上行、下行或者局部易化和抑制的轉(zhuǎn)變調(diào)節(jié)傷害性信號。感知：整合認(rèn)知和情感對傷害性信號的應(yīng)答延髓吻端腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）大腦皮質(zhì)丘腦（VPM/VPL）脊髓下行抑制系統(tǒng)傷害性刺激緩激肽P物質(zhì)前列腺素PainPain疼痛機(jī)制傷害性疼痛（炎性痛）：炎癥、機(jī)械、缺血、腫瘤破壞神經(jīng)病理性疼痛：指軀體感覺系統(tǒng)的損傷或功能障礙所引起的疼痛（2011，

PAIN）

痛覺過敏、超敏（觸誘發(fā)痛/ganjue）、自發(fā)痛痛覺過敏與超敏疼痛最新簡化分類炎性痛神經(jīng)病理性痛混合性疼痛膝關(guān)節(jié)疼痛常見疾病--炎癥類創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

--半月板、韌帶、滑囊、肌肉急慢性損傷退變性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性免疫性炎癥類風(fēng)濕、紅斑狼瘡、痛風(fēng)性感染性：全身(結(jié)核、血液播散）；局部其他：鱗狀上皮肺癌、血友病、藥物膝關(guān)節(jié)疼痛常見疾病—非炎癥類腫瘤骨骼、肌肉、神經(jīng)原發(fā)/繼發(fā)性腫瘤牽涉痛：髖關(guān)節(jié)、脊柱（脊神經(jīng)根）源性隱神經(jīng)、股神經(jīng)半月板損傷半月板具有限制股骨向前滑動、分散負(fù)荷、減輕震蕩、調(diào)節(jié)壓力、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、潤滑以及關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)等重要功能。膝關(guān)節(jié)屈曲過程中突然旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻，半月板同時(shí)承擔(dān)著豎直壓力及水平的剪應(yīng)力，從而造成橫行或前后角的撕裂，或因擠壓而形成縱向及邊緣撕裂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)同時(shí)伴有多種撕裂。半月板有大量的神經(jīng)末梢分布，半月板破裂后，在膝關(guān)節(jié)活動時(shí)牽拉周圍組織，通過機(jī)械性刺激從而產(chǎn)生疼痛。內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：因膝外翻暴力所致，即膝關(guān)節(jié)處于伸直位，膝或脛腓骨外側(cè)受暴力，使膝關(guān)節(jié)過度外展，從而使內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。外側(cè)副韌帶損傷：膝內(nèi)翻暴力所致，即膝關(guān)節(jié)或小退內(nèi)側(cè)受暴力，使膝過度內(nèi)收，從而發(fā)生外側(cè)副韌帶斷裂。在嚴(yán)重暴力時(shí)，側(cè)副韌帶、交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板可同時(shí)損傷繼發(fā)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形時(shí)應(yīng)力集中點(diǎn)，慢性損傷前、后交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷：當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位，受到內(nèi)翻暴力或者膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，受到外翻暴力而導(dǎo)致斷裂。后交叉韌帶損傷：當(dāng)膝關(guān)節(jié)無論處于屈曲位或伸直位，脛骨上端向后的暴力均可以導(dǎo)致后交叉韌帶斷裂。肌肉及滑囊勞損性炎癥股四頭肌肌腱勞損、髕前皮下滑囊炎、髕下滑囊炎、髕尖末端病、髕下脂肪墊損傷、脛骨結(jié)節(jié)骨突炎、髂脛束摩擦綜合征等急慢性損傷,因?yàn)榧∪馄鹬苟税l(fā)生局限性撕裂,導(dǎo)致局部的無菌性炎癥，從而局部粘連、變性、缺血引起疼痛。創(chuàng)傷勞損性關(guān)節(jié)炎的診斷病史：外傷史勞損史查體：局部腫脹、壓痛；抽屜試驗(yàn)影像學(xué)（MRI、超聲）關(guān)節(jié)鏡免疫性炎癥疾病常見疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱臨床特點(diǎn)：中青年游走性、對稱性；合并其他小關(guān)節(jié)或近端掌指關(guān)節(jié)腫痛；關(guān)節(jié)外器官受累體征有全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)：血沉、C-反應(yīng)蛋白高免疫學(xué)特異指標(biāo)：RF\ASO\HLAB-27類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)晨僵至少1h(>6周)3個或3個以上關(guān)節(jié)腫(>6周)腕掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(\6周)。

對稱性關(guān)節(jié)腫(\6周)。皮下風(fēng)濕結(jié)節(jié)。手X線照片有典型的RA改變,包括骨侵蝕及明顯的骨質(zhì)疏松。類風(fēng)濕因子陽性(滴定度>1：32)年齡在16~70歲之間類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的X光31退行性--膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎定義：慢性退行性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)骨質(zhì)增生，疼痛、活動受限；中老年，女>男病因：老年/代謝/體重關(guān)節(jié)透明軟骨退行變臨床表現(xiàn)癥狀：膝關(guān)節(jié)疼痛/不穩(wěn)感或絞鎖/累及髖手關(guān)節(jié)體征：關(guān)節(jié)腫脹、積液、壓痛、屈伸活動受限、髕骨骨擦感晚期變形，內(nèi)旋成角畸形

骨性關(guān)節(jié)炎X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形33骨關(guān)節(jié)炎---骨贅形成、間隙窄膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)近1個月大多數(shù)時(shí)間有膝痛有骨摩擦音晨僵≤30min年齡≥38歲有骨性膨大X線：骨贅形成、間隙窄滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn)34代謝性膝關(guān)節(jié)炎—痛風(fēng)急性期典型表現(xiàn)：突發(fā)紅腫熱痛與飲食高嘌呤食物或飲酒有關(guān)中青年多見膝關(guān)節(jié)非首發(fā)關(guān)節(jié)痛風(fēng)病史很關(guān)鍵尿酸增高腫瘤性疼痛股骨中下段、脛腓骨上段腫瘤（原發(fā)、轉(zhuǎn)移）兒童青少年多見位置相對固定持續(xù)性夜間痛、靜息痛早期關(guān)節(jié)無明顯炎性表現(xiàn)診斷：擴(kuò)大查體及影像學(xué)范圍感染少見多為單側(cè)，局部紅腫熱痛叩痛明顯有其他感染表現(xiàn),如結(jié)核的低熱、盜汗…血象特異性檢查：PPD試驗(yàn)，血培養(yǎng)牽涉性--髖關(guān)節(jié)源性疼痛髖、膝關(guān)節(jié)主要支配神經(jīng)均為股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)分支

當(dāng)髖關(guān)節(jié)病變引起神經(jīng)刺激時(shí),因?yàn)榉种窠?jīng)的反射作用使得同側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛

診斷：髖關(guān)節(jié)體征>膝關(guān)節(jié)4字試驗(yàn)陽性；股骨頭壓痛陽性影像學(xué)：MRI更有助于發(fā)現(xiàn)早期病變，如股骨頭壞死牽涉性--腰源性膝關(guān)節(jié)疼痛膝關(guān)節(jié)是由腰骶神經(jīng)叢神經(jīng)支配,主要支配為L3～S2脊髓節(jié)段,腰源性膝前疼痛：L3～L4后關(guān)節(jié)損傷激惹閉孔神經(jīng)引起,腰源性膝后疼痛：刺激L3～S1神經(jīng)根，引起股神經(jīng)后支或坐骨神經(jīng)異感腰源性膝外側(cè)疼痛：刺激股神經(jīng)外側(cè)皮支受腰源性膝內(nèi)側(cè)痛：隱神閉孔神經(jīng)嵌壓所致腰源性膝關(guān)節(jié)痛診斷膝關(guān)節(jié)局部病變體征不明顯腰椎活動可以誘發(fā)有根性體征：直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)椎旁及腰骶叢分支行程有壓痛點(diǎn)腰椎影像學(xué)有陽性表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的治療牽涉性：原發(fā)病?？浦委焺?chuàng)傷性：休息、制動、手術(shù)修補(bǔ)、局部用藥或物理治療腫瘤性：手術(shù)切除、放療；舒緩性鎮(zhèn)痛感染：抗感染免疫性：抗風(fēng)濕免疫調(diào)節(jié)、抗炎無菌性炎癥性：抗炎（局部、全身）退行性：延緩軟骨退化、抗炎鎮(zhèn)痛骨性關(guān)節(jié)炎治療目的減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量患者教育：認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后減少不合理的運(yùn)動，如爬樓梯爬山；避免不良姿勢和長時(shí)間跑、跳、蹲減肥，有氧鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練適量活動非藥物治療--自我行為療法護(hù)膝手杖拐杖助行器非藥物治療——行走支持

減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉神經(jīng)的康復(fù)肌肉參與應(yīng)力吸收、本體感覺和關(guān)節(jié)穩(wěn)定等功能。如果神經(jīng)肌肉保護(hù)機(jī)制受損,就可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷的增加,任何可以引起肌肉軟弱的因素都可能減弱關(guān)節(jié)應(yīng)力的主動保護(hù)機(jī)制,進(jìn)而促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展關(guān)節(jié)炎損害了本體感受器,從而阻礙關(guān)節(jié)位置信息的傳入；膝關(guān)節(jié)肌肉活動的異常會改變膝關(guān)節(jié)正常的負(fù)荷分布和易化疾病的發(fā)展。支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)，尤其是運(yùn)動神經(jīng)，其病變加劇膝關(guān)節(jié)退行性變的進(jìn)程4646關(guān)節(jié)腫大，肌肉萎縮藥物治療局部藥物治療：抗炎、活血化瘀關(guān)節(jié)腔注射：類固醇、玻璃酸鈉全身藥物治療－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－對乙酰氨基酚－其他中樞類鎮(zhèn)痛劑改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑

NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑：活血化瘀、辣椒膏局部藥物治療

適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療解熱鎮(zhèn)痛，無抗炎；靶點(diǎn)中樞COX-3，中輕度疼痛每日最大劑量不超過4000mg

過量肝腎損害全身鎮(zhèn)痛藥物--對乙酰氨基酚權(quán)衡胃腸道肝腎心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后使用胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者可選用非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛--非甾體抗炎藥NSAIDs治療上消化道危險(xiǎn)因素1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應(yīng)用3．口服糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史NSAIDs治療心腦腎危險(xiǎn)因素1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（3．心血管病史4．腎臟病史5．同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）中樞類鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs無效或有禁忌的中重疼痛：阿片類曲馬多：緩釋劑更安全；奇曼丁，可掰開，丁丙諾啡透皮貼劑：經(jīng)皮膚吸收，一周一次羥考酮緩釋劑：奧施康定（速效加控釋）嗎啡：美施康定芬太尼透皮貼劑：多瑞吉，三天一貼慢性疼痛，有病理性神經(jīng)痛；加巴噴丁、普瑞巴林注意事項(xiàng)：小劑量開始，副作用：一過性頭暈嗜睡惡心，輕微，一般兩三天可耐受；便秘積極預(yù)防營養(yǎng)--透明質(zhì)酸鈉口服藥物療效不顯著可使用潤滑、營養(yǎng)修復(fù)強(qiáng)效抗炎--糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效或不能耐受有加劇關(guān)節(jié)軟骨損的可能、每年最多不超過3～4次新型抗炎：臭氧注射；副作用較小，長期療效有待觀察

關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑

雙醋瑞因：IL－1抑制劑，抗炎、誘導(dǎo)軟骨生成氨基葡萄糖