2020中國(guó)食管鱗癌癌前狀態(tài)及癌前病變?cè)\治策略專家共識(shí)(全文)

2020中國(guó)食管鱗癌癌前狀態(tài)及癌前病變?cè)\治策略專家共識(shí)（全文）【摘要】我國(guó)是食管鱗癌發(fā)病率和死亡率相當(dāng)高的國(guó)家之一，食管鱗癌疾病負(fù)擔(dān)沉重、防控態(tài)勢(shì)嚴(yán)峻。食管鱗狀上皮在癌變前存在癌前狀態(tài)和癌前病變階段，早期診斷并合理干預(yù)癌前狀態(tài)和癌前病變有助于提高食管癌早診率、降低發(fā)病率，是食管癌防控工作的重要抓手。國(guó)家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭，組織消化病、消化內(nèi)鏡、病理學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜矣懻?，充分參考?guó)內(nèi)外研究和專家共識(shí)，提出并規(guī)范了我國(guó)食管鱗癌癌前狀態(tài)和病變的定義、診治和隨訪策略，以期對(duì)該類疾病的防控發(fā)揮指導(dǎo)作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌的早期阻斷和干預(yù)?！娟P(guān)鍵詞】食管鱗狀細(xì)胞癌；癌前狀態(tài)；癌前病變；診斷；治療食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，病理類型包括鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）和腺癌等。2018年全球食管癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤第7位，死亡率居第6位。我國(guó)是食管癌發(fā)病率、死亡率相當(dāng)高的國(guó)家之一，2018年我國(guó)食管癌發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中分別居第5位和第4位，我國(guó)新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總數(shù)的53.7%和55.7%[1]。食管癌的發(fā)病模式在不同國(guó)家、地區(qū)之間差異顯著：東亞高發(fā)地區(qū)病理類型以鱗癌為主，我國(guó)約90%的食管癌病理類型為鱗癌；而歐美等相對(duì)低發(fā)區(qū)病理類型則以腺癌為主[2]。食管癌的預(yù)后很大程度上取決于確診時(shí)的臨床分期，早期食管癌經(jīng)微創(chuàng)治療五年生存率可達(dá)90%以上，而中晚期食管癌經(jīng)手術(shù)、放療和化療后五年生存率仍不足30%[3-4]。食管癌存在長(zhǎng)達(dá)5?10年的癌前狀態(tài)、癌前病變及早期癌階段，這為篩查和防治工作提供了重要窗口期。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[5]、英國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)[6]、我國(guó)國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心均已就食管腺癌癌前病變、癌前狀態(tài)（巴雷特食管）的診治和監(jiān)視制定了指南和共識(shí)意見[7]。但對(duì)于我國(guó)高發(fā)的食管鱗癌，其癌前狀態(tài)及癌前病變的定義、診斷、隨訪和治療等關(guān)鍵問(wèn)題尚未達(dá)成共識(shí)。2020年，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭組織消化病、消化內(nèi)鏡、病理學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜矣懻?，充分參考?guó)內(nèi)外研究和專家共識(shí)[8-9]，提出和規(guī)范了我國(guó)食管癌前狀態(tài)和病變的診治和隨訪策略，以期對(duì)該類疾病的防控發(fā)揮指導(dǎo)作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌的早期阻斷和干預(yù)。本共識(shí)采用國(guó)際通行的Delphi方法達(dá)成相關(guān)推薦陳述，臨床證據(jù)質(zhì)量的評(píng)估采用GRADE（GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation）系統(tǒng)[10]，分為高、中、低和很低4個(gè)等級(jí)，推薦等級(jí)分為強(qiáng)和弱。共識(shí)意見投票由參與討論的多學(xué)科專家完成，表決意見按照對(duì)共識(shí)意見的同意程度分成5級(jí)：①完全同意；②部分同意；③視情況而定；④部分反對(duì)；⑤完全反對(duì)。表決意見①+②占比〉80%的陳述條目屬于達(dá)成共識(shí)，共識(shí)水平即①+②占比。本共33識(shí)內(nèi)容分為食管癌前狀態(tài)和癌前病變的定義、診斷、隨訪和治療個(gè)部分，共21條陳述建議(表1)。表I中國(guó)性曾戰(zhàn)癌痙前疝企出疸前狀態(tài)處理策略專寂典說(shuō)際述匯總W■薦沁—淀丈J.賁打蟲也績(jī)癥、fr社瞄讀性損憐、住皆□電、fr音乳天默喘、fFB■憩寶巾［孫矍牲早M甬皮惟足伏fi沁珂野前狀恵，我網(wǎng)丸耶分住看慣卷」FI扛t冃亟已知的癌詢枝七荃仙上發(fā)土"2.食低呦IH.出內(nèi)痛空怪篦百戦癌初岳啊空=_，診斷.1.4kJlfjtmlrl光山境&睛早期盤管快虧曲￡詢相更硬址理五宵.品吐Ijtiw匾4內(nèi)距FF；更坯色聯(lián)告并常“城出甸沾槍壘U前律斷早期倉(cāng)晉瞬希改鴨前病變的祁軀Zf沽*5.凱凹輛用節(jié)是渤前食昔|?皮肉扁哎的金杯孤fk舛薦采用巴與分S!晶述甲期苗管窩密宓?廚疝空山謹(jǐn)下浪鼻"7盧jy&tMi■繪「樸也世亠和“撤也1嚴(yán)有mi干仮井住管蜒I：密晞啟施和奴％X.電『卑色內(nèi)垃碳盤杲常成鈦配向恬椅可和放謐商自筍杯上出Hl；」、冷坤童』I讒斯Ll；lh屍樂(lè)度不及盧空梟哲.9.電子墊也聯(lián)脊曲:fc內(nèi)疑規(guī)率「I1；1,飛崔可用于tFliliWtt!:成癌話軼龍伯織別壩席的飪聞罄度,Ift薦采用日本伽協(xié)會(huì)井祖業(yè)JF-1：分眾。三Jft由和愉并ill食它沁卷li娥患及嚨請(qǐng)胡變的內(nèi)旅湖衛(wèi)舸打盧戈協(xié)包應(yīng)業(yè)「卑&］l.謊n尖奄援癥'食惦腐晦損恂吉?jiǎng)t1“年后”就警fI斑.盤住輕空栓出后"彌淒性審?fù)辛ζぷ阶鹂嗉幼o(hù)后購(gòu)臉考慮野1-3年進(jìn)疔］氏1：斛化道|4鏡於杏。12.倉(cāng)評(píng)乳知也札K.剛存花求堆東有變化的麗管白囪應(yīng)行內(nèi)疑F切儒渝応U麻灶沽檜病磅顯示博壯皮iciw,tipm下?島換刊描交牠現(xiàn)'舲并病理學(xué)奸勰施陰因肅甘可行譏歯下基塊切醸"耒疔切陽(yáng)苦以3~6fMPlg査詢燒護(hù)覓祈嵇陸。14.禪詫同牯硒理常悼W；穌號(hào)卜.皮LGDi.不再在崗探別犒變丑現(xiàn)或耨理學(xué)升鍛直片I渝扒椎翳1-2年L孜上甜憂宦堀悴査荊8冇靶向iSIft.1!5.伺址活段疝理學(xué)B.示博4JtI：座HGfflP且EUVCT幣估商Iff下■越10和狀巴冊(cè)毬白智嶽帽衣理吉.懂薦內(nèi)陡°&蝕般內(nèi)翔ft規(guī)桶箭構(gòu)耀內(nèi)雷下切味應(yīng)片這ESD.舸比直活軟5nun評(píng)站叫一次粧戰(zhàn)幼陳擊也可采川EMR.內(nèi)後下井片幀切障術(shù)利爭(zhēng)環(huán)借扎甜賽如睡術(shù)叫ft為示能肝底3的機(jī)構(gòu)匕瞬莒笄人氏能220皿?臨前病變的帚譽(yù)方袪oJffl過(guò)彥恃嗎徑3/4怙病址疔內(nèi)慷切嚨術(shù)后虞鬼粗國(guó)胎精快窄,唯薦戲師性球豪丁張□悽下局部注肘寤圧曲泄索茨口\KSHSl底激札內(nèi)倉(cāng)下聊頻消啟術(shù)M有效術(shù)療平卅舉肅骨I:宦內(nèi)耐蚩和薛仃対fit干黏Ifi固有啟以內(nèi)的弊唐"閃揪垃過(guò)氏、近陣州誓嫌閔淮母ff垛刖熊噸也甘不附電內(nèi)攪期床術(shù)I用可碎腔應(yīng)用□31.肉無(wú)法掘再術(shù)后岸豐對(duì)松進(jìn)疔確切粘逼卑甘期診斷.應(yīng)用內(nèi)饒下非切隱扶術(shù)刖早期倉(cāng)恃錄密敵苗前榔亞應(yīng)更抑鹿蓼?21.卑期肅怦窩堀&桶箭稱麼內(nèi)噴汩療后第1卑毎彳-或牛月應(yīng)箕査I：甜憂ar內(nèi)播，菲jc則泉“背■，弟2年奸曲叩獰年竝和［準(zhǔn)內(nèi)就魚方*盹詢時(shí)應(yīng)詵建粧飾謝電単坯變.-^嚴(yán)岸艸一小眾別J：比「莊山癇確一嚴(yán)孑.J?戌？L去山亡悟山悄庫(kù)》1弋.曲就尿山欄杏riEsn.山監(jiān)墨，孰卜pii認(rèn)ifEMR.^^鮎龍刖除術(shù)一、定義癌前狀態(tài)屬臨床概念，是指本身不是腫瘤性病變、但會(huì)使惡性腫瘤患病風(fēng)險(xiǎn)增加的疾病或臨床狀態(tài)。癌前病變屬組織病理學(xué)概念，是指相應(yīng)的病理變化比正常組織或其他病理改變更易發(fā)生癌變。上皮內(nèi)瘤變是各種上皮來(lái)源腫瘤的癌前病變，與異型增生(dysplasia)是同義詞，是指基底膜以上上皮的一種非浸潤(rùn)性腫瘤性改變，其在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞排列方式上較正常組織有明顯的異型性，在遺傳學(xué)上也存在基因克隆性改變，在生物學(xué)行為上具有潛在的侵襲性[11]。世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤組織學(xué)分類（2000年第3版）將上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌的診斷，擬代替異型增生等名詞。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（1ow-gradeintraepithelialneoplasia,LGIN）相當(dāng)于輕度和中度異型增生，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（high-gradeintraepithelialneoplasia,HGIN）則相當(dāng)于重度異型增生和原位癌[12]。本共識(shí)的推薦陳述中統(tǒng)一采用WHO推薦的LGIN和HGIN，但所列證據(jù)中相關(guān)術(shù)語(yǔ)以原文為準(zhǔn)。[陳述1]賁門失弛緩癥、食管腐蝕性損傷、食管白斑、食管乳頭狀瘤、食管憩室和彌漫性掌跖角皮癥是食管鱗癌的癌前狀態(tài)，我國(guó)大部分食管鱗癌并非在目前已知的癌前狀態(tài)基礎(chǔ)上發(fā)生。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：92.2%）賁門失弛緩癥是以食管正常蠕動(dòng)波消失、下段括約肌舒張障礙和食物滯留為特征的少見食管動(dòng)力性疾病[13]。因長(zhǎng)期食物滯留、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和亞硝胺生成增加等因素，文獻(xiàn)報(bào)道賁門失弛緩癥患者食管癌（特別是食管鱗癌）的發(fā)病率顯著增加[14]。一項(xiàng)薈萃分析納入40項(xiàng)研究、11978例賁門失弛緩癥患者，結(jié)果顯示食管鱗癌發(fā)病率為2.6%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是全球平均風(fēng)險(xiǎn)人群的10~50倍，診斷食管鱗癌的平均時(shí)間為吞咽困難癥狀出現(xiàn)后22.2年或治療后（括約肌切開術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)）11.5年，癌變部位集中在食管中段（40%）和下段（42%）[15]。腐蝕性食管損傷多始于兒童時(shí)期誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性液體，因腐蝕性液體直接損傷、瘢痕形成、食物殘留等因素作用，食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是平均風(fēng)險(xiǎn)人群的1000?3000倍[16-17]。一項(xiàng)文獻(xiàn)分析納入118例腐蝕性食管損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的食管癌，發(fā)現(xiàn)其中115例有強(qiáng)堿攝入史，僅3例有強(qiáng)酸攝入史，因此強(qiáng)堿可能比其他腐蝕性液體更易導(dǎo)致食管鱗狀上皮癌變[18]。腐蝕性食管炎癌變時(shí)間一般在攝入腐蝕性液體后10?40年，最常見的部位是中段食管瘢痕形成處[19]。有研究報(bào)道腐蝕性食管損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的食管癌預(yù)后較一般食管鱗癌好，中晚期癌經(jīng)外科手術(shù)切除或姑息治療后五年生存率可達(dá)52%，推測(cè)原因可能與瘤周纖維組織在一定程度上限制腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移有關(guān)[20]。食管白斑是存在于食管黏膜的白色斑塊狀改變，其病理學(xué)本質(zhì)為食管復(fù)層鱗狀上皮表皮化生和過(guò)度角化[21]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的食管白斑內(nèi)鏡檢出率差異較大，較低的＜1%[21-23],最高的達(dá)14.8%[24]。目前對(duì)食管白斑自然病程及臨床轉(zhuǎn)歸的研究仍不充分，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)是否將其納入癌前狀態(tài)范疇仍存在爭(zhēng)議。陳梁萍等[24]報(bào)道的213例食管白斑活檢病理結(jié)果顯示3例（1.4%）存在鱗狀上皮內(nèi)瘤變。Singhi等[25]報(bào)道18例食管白斑中3例（16.7%）存在相鄰區(qū)域的鱗狀上皮HGIN或癌變°Taggart等血]硏究顯示，37例病理結(jié)果顯示的食管鱗狀上皮過(guò)度角化中，7例（19%）合并異型增生，17例（47%）與既往或現(xiàn)存食管鱗癌相關(guān)?；谏鲜鲎C據(jù)，本共識(shí)將食管白斑歸入食管鱗癌癌前狀態(tài)。食管乳頭狀瘤(esophagealpapilloma,EP)是發(fā)生于食管黏膜鱗狀上皮的良性腫瘤［27］,其上消化道內(nèi)鏡檢出率0.01%?0.45%［28-30］,病因可能與人乳頭狀瘤病毒感染相關(guān)。EP是否為食管癌前病變存在爭(zhēng)議，基于國(guó)外近年研究數(shù)據(jù)，本共識(shí)將其歸入癌前狀態(tài)，但其癌變率不高。d'Huart等［30］報(bào)道了78例EP，其中2例存在LGIN，1例進(jìn)展為食管鱗癌(癌變率1.3%)。Cho等［31］報(bào)道了1例EP進(jìn)展為原位鱗癌，并在內(nèi)鏡下成功根治性切除。何明等［32］報(bào)道了1例EP癌變，行外科手術(shù)切除。食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，根據(jù)發(fā)生的部位可分為：咽食管憩室、食管中段憩室和膈上憩室［33］。由于食物殘留、物理刺激和慢性憩室炎等因素，食管憩室有一定癌變率。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，咽食管憩室癌變率為0.3%?7%，食管中段憩室癌變率1.8%，膈上憩室癌變率0.6%［34］。彌漫性掌跖角皮癥又稱胼胝癥(tylosis)，是一種以掌跖皮膚過(guò)度角化為特征的少見常染色體顯性遺傳病，其致病位點(diǎn)位于17q25，患者生命周期中患食管鱗癌的比例可達(dá)40%?95%［16-17］。雖然賁門失弛緩癥、食管腐蝕性損傷、食管白斑、乳頭狀瘤、憩室和彌漫性掌跖角皮癥均可視作食管鱗癌癌前狀態(tài)，但上述疾病均屬少見病或罕見病，即使在我國(guó)食管鱗癌高發(fā)地區(qū)檢出率也并無(wú)明顯增高，對(duì)人群預(yù)防、篩查工作意義有限［35］。［陳述2］食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變是食管鱗癌的癌前病變。(高質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：96.1%)食管鱗癌由鱗狀上皮內(nèi)瘤變進(jìn)展而來(lái)，組織病理學(xué)證實(shí)的鱗狀上皮內(nèi)瘤變無(wú)論何種程度，患食管鱗癌風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。我國(guó)學(xué)者等對(duì)河南省林州地區(qū)682例受試者的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在13.5年的隨訪中，正常食管鱗狀上皮以及鱗狀上皮輕、中、重度異型增生癌變率分別為8%、24%、50%和74%，與正常鱗狀上皮相比，輕度(RR=2.9;95%CI:1.6?5.2)、中度(RR=9.8;95%CI:5.3?18.3)、重度(RR=28.3；95%CI：15.3~52.3)異型增生者食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，重度異型增生(HGIN)者癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著高于輕、中度異型增生(LGIN)者［36-37］。我國(guó)食管鱗癌高發(fā)區(qū)河南林州、河北磁縣和山東肥城21111名居民8.5年的隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，重度異型增生/原位癌、中度異型增生和輕度異型增生者食管鱗癌累積發(fā)病率分別為15.5%、4.5%和1.4%，與病理活檢正常者相比HR值分別為55.78(95%CI:29.78?104.49)、15.18(95%CI:8.98?25.66)和4.55(95%CI:2.82?7.34)［38］。經(jīng)大規(guī)模人群研究證實(shí)，篩查發(fā)現(xiàn)并處理食管癌癌前病變可降低食管癌的人群發(fā)病率［39］。二診斷［陳述3］單獨(dú)使用白光內(nèi)鏡診斷早期食管鱗癌及癌前病變靈敏度不

高，易造成漏診。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：92.2%)高，易造成漏診。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：92.2%)常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查是診斷食管黏膜疾病的基礎(chǔ)。早期食管鱗癌及癌前病變（食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變）在白光內(nèi)鏡下可有如下表現(xiàn)：（1）黏膜顏色改變：可為斑片狀黏膜發(fā)紅或發(fā)白，邊界欠清晰；（2）黏膜形態(tài)改變：呈微隆起或凹陷，部分完全平坦，黏膜表面粗糙，可伴有糜爛或結(jié)節(jié)樣改變；（3）血管紋理改變：黏膜下血管模糊或消失[8-9]。相比于進(jìn)展期病變，鱗狀上皮內(nèi)瘤變及早期食管癌在白光內(nèi)鏡下改變常不明顯，甚至難以發(fā)現(xiàn)，因此易造成漏診。據(jù)研究報(bào)道，在食管鱗癌高危人群篩查中常規(guī)白光內(nèi)鏡對(duì)早期食管鱗癌及癌前病變?cè)\斷靈敏度為55.2%?66.7%[40-46],即約40%的早期病變可能在白光內(nèi)鏡下漏診。[陳述4]內(nèi)鏡下盧戈染色聯(lián)合異常區(qū)域靶向活檢是目前診斷早期食管鱗癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)方法。（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：96.1%）[陳述5]組織病理學(xué)是診斷食管上皮內(nèi)瘤變的金標(biāo)準(zhǔn)。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：94.1%）食管鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)含有大量糖原，遇碘后呈現(xiàn)棕褐色。內(nèi)鏡下盧戈染色（Lugolchromoendoscopy,LCE）即通過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道或噴灑管以1.2%?2.5%的盧戈染液對(duì)食管黏膜進(jìn)行均勻噴灑[9,47],異型增生或癌變的鱗狀上皮由于細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少或消失，呈現(xiàn)出淡染或不染色區(qū)，與正常染色黏膜形成鮮明對(duì)比，進(jìn)而可對(duì)不染或淡染區(qū)進(jìn)行靶向活檢[48]。研究顯示，LCE診斷淺表食管鱗癌及癌前病變的靈敏度可達(dá)92%?100%,但由于炎性病變也能表現(xiàn)為淡染區(qū)，因此特異度有所降低，為37%?82%[40-42,45,48-50]。LCE操作簡(jiǎn)便，花費(fèi)低廉，染色后可疑區(qū)域顯示直觀，適用于食管鱗癌高發(fā)地區(qū)、高危人群的內(nèi)鏡篩查，輔助白光或光學(xué)染色內(nèi)鏡下可疑區(qū)域的診斷及內(nèi)鏡下切除術(shù)邊界定位。但LCE可能引起受檢者胸骨后燒灼感及食管痙攣，且不適用于碘過(guò)敏及甲亢患者。據(jù)研究報(bào)道，采用2.5%硫代硫酸鈉溶液或2%維生素C溶液內(nèi)鏡下噴灑可有效中和碘單質(zhì)，減少盧戈染液的刺激癥狀。組織病理學(xué)是診斷食管上皮內(nèi)瘤變的金標(biāo)準(zhǔn)，瘤變的細(xì)胞形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)和細(xì)胞核等出現(xiàn)異型性，異型細(xì)胞局限在上皮層1/2以內(nèi)的為L(zhǎng)GIN，范圍超過(guò)上皮層1/2但未突破基底膜的為HGIN[8]。LGIN及HGIN的判定帶有一定主觀性，存在觀察者內(nèi)和觀察者間差異，巴雷特食管相關(guān)病理學(xué)研究報(bào)道，2位病理醫(yī)師閱片能增加LGIN和HGIN診斷的可靠性[6,51]?；顧z較深或塊數(shù)較多可能會(huì)導(dǎo)致病灶纖維化或邊界不清，影響后續(xù)的內(nèi)鏡下治療，但對(duì)食管鱗癌目前尚無(wú)明確的研究結(jié)果。[陳述6]推薦采用巴黎分型描述早期食管鱗癌及癌前病變內(nèi)鏡下形態(tài)。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：100.0%）根據(jù)早期食管鱗癌巴黎分型，隆起超過(guò)1.2mm（活檢鉗單個(gè)鉗片厚度）的病灶歸為0-I型（隆起型），凹陷超過(guò)0.5mm的病灶歸為0-m型（凹陷型），介于0-I型與0-m型之間的病灶為0-口型（平坦型）。0-n型又可進(jìn)一步劃分為0-na（淺表隆起）、0-nb（完全平坦）和0-nc（淺表凹陷）3型［52］。根據(jù)日本多中心硏究報(bào)道，食管鱗狀上皮0-1型、0-na型、0-nb型、0-nc型和0-m型病變存在黏膜下侵犯的比例分別為79%、48%、15%、27%和84%［53］。因此巴黎分型可用于初步評(píng)估病變浸潤(rùn)深度及內(nèi)鏡下可切除性，0-nb型病變內(nèi)鏡下根治性切除可能性最高；0-I和0-m型病灶大多數(shù)存在黏膜下侵犯而不適宜內(nèi)鏡下切除；0-口a和O-Uc型病灶合并黏膜下侵犯比例并不低，需結(jié)合微血管形態(tài)、超聲內(nèi)鏡、增強(qiáng)CT等檢查結(jié)果綜合評(píng)估。［陳述7］盧戈染色分級(jí)、“粉色征”和“銀色征”有助于區(qū)分食管鱗狀上皮病變性質(zhì)和級(jí)別。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：100.0%）王貴齊等將盧戈染色內(nèi)鏡下食管黏膜染色情況分為4組：（1）陰性，正常染為棕色；（2）m級(jí)，不著色區(qū)顏色較淡且邊界不清；（3）口級(jí)，不著色區(qū)顏色淡，但不著色區(qū)邊界清楚；（4）I級(jí)，不著色區(qū)明顯且邊界清楚，病變有隆起或凹陷感。在河北磁縣和河南林州3164例高危人群的內(nèi)鏡普查中，100%食管鱗癌碘染色為I或口級(jí)，91.3%HGIN染色為I或口級(jí)，而LGIN中73.3%染色為口級(jí)或m級(jí)。上述分級(jí)對(duì)于HGIN與LGIN的區(qū)分效果已得到多個(gè)國(guó)內(nèi)硏究證實(shí)，報(bào)道顯示83.0%?88.9%的HGIN碘染色分級(jí)I級(jí)，66.0%-87.2%的LGIN分級(jí)為口或皿級(jí)[54-57]。但上述黏膜染色分級(jí)方法存在一定主觀性，目前尚無(wú)研究評(píng)價(jià)其觀察者間差異。食管早期鱗癌及上皮內(nèi)瘤變?cè)贚CE下均可表現(xiàn)為淺染或不染區(qū)，但盧戈染液噴灑1?3min后，HGIN和癌變部位原有不染區(qū)可轉(zhuǎn)為粉紅色，稱為“粉色征”。“粉色征”在窄帶光成像(narrowbandimaging,NBI)模式下觀察可被強(qiáng)化，呈閃亮的銀色，稱為“銀色征”或“亮銀征”[9]。利用粉色征或銀色征來(lái)判斷鱗狀上皮HGIN和癌變的敏感度和特異度分別可達(dá)80.5%?91.9%%和94.0%?95%[41,58]。Zheng等[59]探討了碘染后觀察粉色征的時(shí)機(jī)，結(jié)果顯示“1min內(nèi)出現(xiàn)粉色征”診斷HGIN及癌變的靈敏度和特異度分別為90.2%和82.3%，診斷效能優(yōu)于以2min作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)。LCE下黏膜染色分級(jí)、“粉色征”和“銀色征”均有助于區(qū)分食管鱗狀上皮病變性質(zhì)和級(jí)別，對(duì)靶向活檢具有指導(dǎo)意義，即不染區(qū)明顯且邊界清楚，病變有隆起或凹陷感，“粉色征”和“銀色征”陽(yáng)性的區(qū)域提示病變級(jí)別較高，應(yīng)予優(yōu)先、精準(zhǔn)靶向活檢。LCE內(nèi)鏡報(bào)告中除描述不染/淡染區(qū)數(shù)目、位置、大小等內(nèi)容外，應(yīng)對(duì)黏膜染色分級(jí)情況、有無(wú)“粉色征”和“銀色征”等加以報(bào)告。[陳述8]電子染色內(nèi)鏡聯(lián)合異常區(qū)域靶向活檢可有效診斷食管鱗狀上皮HGIN及癌變，但診斷LGIN靈敏度不及盧戈染色。(中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：94.1%)NBI、藍(lán)光成像(bluelaserimaging,BLI)、光學(xué)增強(qiáng)(opticalenhancement,OE)、聚譜成像(SpectralFocusedImaging，SFI)和光電復(fù)合染色成像技術(shù)(VersatileIntelligentStainingTechnology，VIST)等均為內(nèi)鏡光學(xué)染色技術(shù)，利用與血紅蛋白吸收峰值波段相近的窄帶光增強(qiáng)淺表血管和黏膜的對(duì)比度，使部分白光內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶在電子染色模式下得以清晰顯示[60]。早期食管癌及癌前病變?cè)贜BI和BLI模式下可表現(xiàn)為褐色區(qū)域，與正常區(qū)域形成鮮明對(duì)比。多項(xiàng)研究已證實(shí)，在高危人群篩查中NBI診斷食管早期鱗癌及癌前病變靈敏度顯著高于白光內(nèi)鏡。一項(xiàng)基于12項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，與目前的標(biāo)準(zhǔn)方法(LCE)相比，NBI診斷食管鱗狀上皮HGIN及癌變的靈敏度相近(88%比92%,P>0.05)，特異度更高(88%比82%,P<0.05)[61]。但對(duì)于診斷LGIN而言，NBI靈敏度不及LCE，即部分在LCE下呈淡染/不染的LGIN病灶在NBI下無(wú)明顯“褐色區(qū)域”，在NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下也無(wú)明顯背景著色(backgroundcoloration,BC)和上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intra-epithelialpapillarycapillaryloop,IPCL)形態(tài)異常。據(jù)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，21.3%~42.6%LGIN病灶在非放大NBI下不呈現(xiàn)“褐色區(qū)域”改變，6.4%~23.4%LGIN病灶在NBI放大內(nèi)鏡下呈現(xiàn)正常IPCL形態(tài)(井上分型I型)，而少有病灶在LCE下呈正常著色[55-57]。BLI采用白光聯(lián)合窄帶激光，因此亮度更佳，可在遠(yuǎn)景下對(duì)病灶黏膜和血管形態(tài)實(shí)現(xiàn)清晰觀察。經(jīng)初步臨床驗(yàn)證，BLI診斷HGIN/早期食管鱗癌的靈敏度與LCE和NBI相近，特異度與NBI相近，但診斷LGIN靈敏度不及LCE[62]。[陳述9]電子染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察IPCL形態(tài)可用于評(píng)估鱗狀上皮癌前病變的級(jí)別及癌的浸潤(rùn)深度，推薦采用日本食道協(xié)會(huì)分型或井上分型。（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：98.0%）IPCL形態(tài)變化與食管炎癥、上皮內(nèi)瘤變或癌變相關(guān)，電子染色聯(lián)合放大內(nèi)鏡可清晰顯示IPCL的細(xì)微改變。井上晴洋對(duì)IPCL形態(tài)分型如下：1型，形態(tài)規(guī)則，代表正常鱗狀上皮黏膜；口型，出現(xiàn)擴(kuò)張和（或）延長(zhǎng)表現(xiàn)，多為炎癥性改變，也可見于LGIN;皿型，血管形態(tài)有輕微改變，常見于LGIN或慢性炎癥；IV型，出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均或形態(tài)不規(guī)則改變中的2種或3種，常見于HGIN；V1型，同時(shí)出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲、管徑粗細(xì)不均和形態(tài)不規(guī)則4種改變，提示食管癌局限于M1層（上皮層）；V2型，在V1型病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管延長(zhǎng)，原血管袢結(jié)構(gòu)尚完整，提示M2層癌（固有層）；V3型，IPCL不規(guī)則并伴有血管袢結(jié)構(gòu)的部分破壞，見于M3層（黏膜肌層）或SM1層（未超過(guò)M3層200pm的黏膜下層）癌；Vn型，出現(xiàn)增粗明顯的新生腫瘤血管，原血管袢結(jié)構(gòu)完全破壞，見于SM2層或更深層的食管鱗癌[63]。井上IPCL分型及后來(lái)提出的“有馬分型”均較為復(fù)雜[64]，為便于臨床應(yīng)用，日本食道協(xié)會(huì)（Japaneseesophagealsociety,JES）將兩種分型結(jié)合起來(lái)，制定了簡(jiǎn)單易行的新分型——JES分型[65]。該分型將IPCL分為A型和B型，A型為正常形態(tài)的或出現(xiàn)S3種異常形態(tài)改變的IPCL，提示正常上皮、炎癥或上皮內(nèi)瘤變，相當(dāng)于井上分型I?IV型。B型IPCL則出現(xiàn)4種異常改變，提示癌變，相當(dāng)于井上分型的V型。B型IPCL又可進(jìn)一步分成B1、B2和B3型,B1型為擴(kuò)張、迂曲、粗細(xì)不均、形態(tài)不一的袢狀血管，提示M1或M2層癌；B2型為不成袢的異常血管，提示M3或SM1層癌；B3型為高度擴(kuò)張，粗大、不規(guī)則的血管（直徑為B2血管的3倍），提示SM2或更深層癌。JES分型還借鑒了有馬分型中的無(wú)血管區(qū)（avasculararea,AVA）概念，根據(jù)AVA的大小，可將其分為小AVA（直徑＜0.5mm），提示浸潤(rùn)至M1~M2層；中AVA（直徑＞0.5?3mm），提示浸潤(rùn)至M3?SM1層；大AVA（直徑＞3mm）,提示浸潤(rùn)至SM2層或更深［66］。此外，僅由B1型血管構(gòu)成的AVA，無(wú)論大小，均提示浸潤(rùn)至M1~M2層。放大內(nèi)鏡下IPCL分型也是判斷淺表食管鱗癌浸潤(rùn)深度的重要標(biāo)志，JES分型的優(yōu)勢(shì)在于方便臨床應(yīng)用，B1、B2和B3型血管分別直接對(duì)應(yīng)內(nèi)鏡切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證、相對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。內(nèi)鏡-病理對(duì)照硏究顯示，B1（或VI、V2）型血管診斷M1~M2層病變靈敏度達(dá)71.4%?97.5%、特異度達(dá)72.9%?100%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)85.7%?100%；不同硏究報(bào)道B2（或V3）型血管對(duì)M3?SM1層病變的診斷準(zhǔn)確性差異較大，靈敏度為58.7%?94.4%、特異度為73.1%?96.2%，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值普遍偏低，為42.3%?75.0%；B3（或Vn）型血管診斷深于SM2病變靈敏度較低（36.4%?75.0%），但特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高，分別為97.3%?100%、74%?100%［66-71］。鱗狀上皮LGIN的處理以隨訪為主，HGIN則建議內(nèi)鏡下切除，因此除判斷癌變區(qū)域的浸潤(rùn)深度外，評(píng)估癌前病變的級(jí)別也是內(nèi)鏡檢查的重要任務(wù)。JES分型中的A型血管包含正常鱗狀上皮、炎癥、LGIN和部分HGIN，未從IPCL分型上作明顯區(qū)分，而井上分型可部分彌補(bǔ)上述局限性［63］。Kaga等疋］報(bào)道，10例IPCL皿型病灶中8例未見癌前病變，2例為L(zhǎng)GIN;10例IPCLIV型病灶中1例未見癌前病變，4例為L(zhǎng)GIN,5例為HGIN。王烜等陰報(bào)道，89.4%(42/47)的鱗狀上皮LGIN為IPCL口或皿型，92.9%(52/56)的HGIN為IPCLV或V型。張?jiān)旅鞯龋?5］報(bào)道,59.6%(28/47)的鱗狀上皮LGIN為口或皿型IPCL、23.4%(11/47)為1型IPCL,

而83.0%(39/47)的HGIN為IPCLIV或V型。見表2?！觯篿I現(xiàn)I級(jí)hi］級(jí)G0*2甲-期肯骨醪棉總瓏前鞘住案色圧故丸內(nèi)錘卜-崔現(xiàn)及臨庚意文iijv^.AI.l.iSHx^1L?［i:Tftr；i「匚什鏈下r■：iI現(xiàn)I級(jí)hi］級(jí)G0*2甲-期肯骨醪棉總瓏前鞘住案色圧故丸內(nèi)錘卜-崔現(xiàn)及臨庚意文iijv^.AI.l.iSHx^1L?［i:Tftr；i「匚什鏈下r譏.氓杞汽ni.宅帶此宜悅；rt；代一板濰嗣『哎山痂交jw*.高悄別|Hi內(nèi)喃勺::ESD.肉訊鮎峻樞陀牢圧HR,由褪拙般型眶壯井上汕fi!」啓舟型I鞏:i.貼卷I」衛(wèi)■盤大NlllfitsII■■蛍*1邑X射色:《川和皮炎癥“弧】.|：|Ri.i：l\MlW：3枕固I'HM2?隨訕為主4“噸僭站｝MU圧口戰(zhàn)粋EMR防卩或豔塊HMUU學(xué)科tfU-FJWEVB卻1對(duì)■適應(yīng)*尸術(shù)械ft疔為主的僚合洎好三、隨訪和治療［陳述10］食管鱗癌癌前狀態(tài)及癌前病變的內(nèi)鏡隨訪應(yīng)使用盧戈或電子染色內(nèi)鏡。（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：98.0%）［陳述11］賁門失弛緩癥、食管腐蝕性損傷者發(fā)病10年后，食管白斑、食管憩室檢出后，彌漫性掌跖角皮癥患者30歲后均應(yīng)考慮每1?3年進(jìn)行1次上消化道內(nèi)鏡檢查。（低質(zhì)量，弱推薦，共識(shí)水平：92.2%）根據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，賁門失弛緩癥患者食管癌大部分發(fā)生在疾病確診10?15年后或癥狀出現(xiàn)20?25年后［16］。雖然賁門失弛緩癥患者食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高出數(shù)十倍，但總體發(fā)病率仍然不高，目前尚無(wú)充分證據(jù)顯示食管癌篩查能為賁門失弛緩癥患者帶來(lái)生存獲益［73］。Leeuwenburgh等曲對(duì)荷蘭448例賁門失弛緩癥患者進(jìn)行了平均9.6年的隨訪，期間共診斷食管癌15例（3.3%），診斷平均時(shí)間為賁門失弛緩確診后11年或癥狀出現(xiàn)后24年。雖然患者均每3年接受1次內(nèi)鏡檢查，但診斷的15例食管癌中僅5例有機(jī)會(huì)接受手術(shù)，2例術(shù)后實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（AmericanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ASGE）上消化道癌前狀態(tài)監(jiān)視指南指出，對(duì)于賁門失弛緩癥患者，可考慮癥狀出現(xiàn)15年后開始內(nèi)鏡監(jiān)視［17］。目前我國(guó)尚無(wú)研究報(bào)道賁門失弛緩癥患者食管癌的發(fā)病規(guī)律，考慮我國(guó)食管鱗癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，本共識(shí)建議賁門失弛緩癥癥狀出現(xiàn)10年后可考慮每1?3年1次高質(zhì)量上消化道內(nèi)鏡隨訪。腐蝕性食管損傷（尤其是堿化學(xué)燒傷）患者食管鱗癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高出一般人群1000?3000倍，食管癌大部分發(fā)生在食管損傷后10?40年，且預(yù)后好于一般食管鱗癌［16］。ASGE指南建議在食管損傷后15?20年開始內(nèi)鏡監(jiān)視，頻率不超過(guò)1?3年1次?？紤]我國(guó)食管鱗癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家［17］，本共識(shí)建議腐蝕性食管損傷發(fā)生10年后可考慮每1?3年1次高質(zhì)量上消化道內(nèi)鏡隨訪。食管白斑、食管憩室發(fā)病率均有癌變潛能，本共識(shí)建議檢出后每1?3年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。彌漫性掌跖角皮癥患者生命周期中患食管鱗癌可能性達(dá)40%?95%,平均發(fā)病年齡45歲，部分患者30余歲即死于食管鱗癌[16]，因此ASGE指南和本共識(shí)均推薦該病患者30歲后應(yīng)開始每3年1次的上消化道內(nèi)鏡隨訪[17]，本共識(shí)建議該病患者30歲后每1?3年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。[陳述12]食管乳頭狀瘤、長(zhǎng)期存在或形態(tài)有變化的食管白斑應(yīng)行內(nèi)鏡下切除治療。（很低質(zhì)量，弱推薦，共識(shí)水平：84.3%）EP雖然癌變率較低，但內(nèi)鏡下摘除/切除不僅能防止惡變，也能在一定程度上起到消除胸骨后不適癥狀、明確病變性質(zhì)的作用[27]，因此推薦對(duì)EP進(jìn)行內(nèi)鏡下摘除/切除。對(duì)于瘤體直徑<5mm的EP,可采用活檢鉗一次性摘除；若直徑>5mm，則可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、熱凝固術(shù)等[27-28]。食管白斑若持續(xù)存在或形態(tài)有變化，可考慮行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[24,75-78]。[陳述13]病灶活檢病理學(xué)顯示鱗狀上皮LGIN，但內(nèi)鏡下有高級(jí)別病變表現(xiàn)，或合并病理學(xué)升級(jí)危險(xiǎn)因素者可行內(nèi)鏡下整塊切除，未行切除者應(yīng)3?6個(gè)月內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并重新活檢。（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：100.0%）[陳述14]病灶靶向活檢病理學(xué)顯示鱗狀上皮LGIN，不存在高級(jí)別病變表現(xiàn)或病理學(xué)升級(jí)危險(xiǎn)因素者，推薦每1?2年1次上消化道內(nèi)鏡檢查并進(jìn)行靶向活檢。（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：94.1%）內(nèi)鏡下黏膜活檢術(shù)只能鉗取少量組織進(jìn)行病理學(xué)診斷，病灶其他部位可能存在更高級(jí)別病變，因此存在取樣誤差和低估病理學(xué)診斷的風(fēng)險(xiǎn)。Pimentel-Nunes等［79］對(duì)195例胃部病灶內(nèi)鏡切除術(shù)前活檢與術(shù)后病理進(jìn)行了對(duì)照，結(jié)果顯示有33%的病例術(shù)后病理等級(jí)提高。韓國(guó)的一項(xiàng)研究納入了1850例胃部?jī)?nèi)鏡切除標(biāo)本，術(shù)后標(biāo)本與活檢結(jié)果的不一致率達(dá)到32%［80］。一項(xiàng)薈萃分析顯示胃部?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)術(shù)后有25%的LGIN升級(jí)為HGIN，甚至有7%升級(jí)為早癌⑻］。因此，如果病灶在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為碘染色I(xiàn)級(jí)、粉色征或銀色征陽(yáng)性，放大內(nèi)鏡下顯示B型IPCL、存在明顯背景著色或AVA等高級(jí)別病變表現(xiàn)，即使活檢病理學(xué)顯示LGIN仍應(yīng)考慮內(nèi)鏡下診斷和治療性切除。張松等［82］回顧性分析了85例ESD術(shù)前活檢診斷為食管LGIN的患者，術(shù)后病理學(xué)顯示：45例(52.9%)發(fā)生病理學(xué)升級(jí)，其中升級(jí)至HGIN有38例、早癌有7例。多因素分析顯示，黏膜表面發(fā)紅及結(jié)節(jié)樣改變是術(shù)后病理學(xué)升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。朱肖男等［83］納入了148例ESD術(shù)前活檢診斷為食管LGIN的患者,77例TOC\o"1-5"\h\z(52.03%)發(fā)生病理學(xué)升級(jí)，病變黏膜發(fā)紅及病變縱徑A3cm是病理學(xué)升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因接近1/2的食管鱗狀上皮LGIN術(shù)后發(fā)生病理學(xué)升級(jí)，病灶黏膜表面發(fā)紅、結(jié)節(jié)樣改變和縱徑A3cm者也可考慮內(nèi)鏡下診斷及治療性切除。存在前述內(nèi)鏡下高級(jí)別病變表現(xiàn)及病理學(xué)升級(jí)危險(xiǎn)因素的病灶如不行內(nèi)鏡下切除，應(yīng)在3?6個(gè)月內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡并重新活檢。流行病學(xué)研究顯示，食管鱗狀上皮LGIN患者癌變風(fēng)險(xiǎn)較一般人群顯著增高。來(lái)自河南林州76例鱗狀上皮LGIN的患者在13.5年的隨訪中有18人進(jìn)展為食管癌（23.7%），是該地區(qū)正常人群風(fēng)險(xiǎn)的2.9倍［36］。磁縣隨訪數(shù)據(jù)顯示，LGIN人群癌變率為251.71人/（10萬(wàn)人?年）,是正常人群3.69倍，中位癌變時(shí)間38個(gè)月［84］。因此，對(duì)LGIN的內(nèi)鏡隨訪是必要的，本共識(shí)推薦每1?2年1次。LGIN具有進(jìn)展-消退雙向發(fā)展傾向，目前對(duì)其病理學(xué)轉(zhuǎn)歸、隨訪頻率和風(fēng)險(xiǎn)分層的研究仍不充分。朱林林等［85］對(duì)201處LGIN的隨訪研究結(jié)果顯示，隨訪中58.2%的病變達(dá)到病理逆轉(zhuǎn)（包括24.9%的病變完全消失），其中原病變最大徑S1cm者占60.7%;28.9%病變病理結(jié)局無(wú)變化，仍為L(zhǎng)GIN；12.9%（26例）進(jìn)展為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或浸潤(rùn)性癌，其中最大徑>1cm者占73.1%?；谟邢拮C據(jù)及既往專家共識(shí)，本共識(shí)建議LGIN病變直徑>1cm或合并食管鱗癌危險(xiǎn)因素（高發(fā)地區(qū)居住、高齡、熱燙飲食、吸煙、飲酒、腌制食品攝入多等）者1年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪，其余患者可2年進(jìn)行1次內(nèi)鏡隨訪。［陳述15］病灶活檢病理學(xué)顯示鱗狀上皮HGIN，且EUS/CT評(píng)估無(wú)黏膜下浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移內(nèi)鏡/影像表現(xiàn)者，推薦內(nèi)鏡下整塊切除。（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：100.0%）［陳述16］食管黏膜內(nèi)鱗癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除應(yīng)首選ESD,病灶直徑<15mm評(píng)估可一次整塊切除者也可采用EMR。（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：96.1%）［陳述17］內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)和多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)可作為不能開展ESD的機(jī)構(gòu)切除食管大直徑（>20mm）癌前病變的備選方法。（中等質(zhì)量，弱推薦，共識(shí)水平：88.2%）［陳述18］超過(guò)食管周徑3/4的病灶行內(nèi)鏡切除術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防食管狹窄，推薦預(yù)防性球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下局部注射糖皮質(zhì)激素或口服糖皮質(zhì)激素。（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：100.0%）與LGIN不同，HGIN生物學(xué)行為與早期癌類似，逆轉(zhuǎn)或消退的可能性很小。1987年林州內(nèi)鏡普查病理學(xué)診斷的23例重度異形增生3.5年隨訪癌變率65%，13.5年隨訪癌變率75%，癌變風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)?shù)卣Ｈ巳旱?8.3倍［35-36］。因此HGIN處理方式與早癌類似，應(yīng)在行胸部增強(qiáng)CT或超聲內(nèi)鏡檢查排除深部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后行內(nèi)鏡下整塊切除。食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除技術(shù)包括ESD、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection,EMR）和多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（multibandmucosectomy,MBM）等&9］。ESD的最大優(yōu)勢(shì)在于，能對(duì)病灶（尤其是>20mm）病灶實(shí)現(xiàn)整塊切除，從而最大限度減少病灶殘余，提高術(shù)后病理學(xué)分期診斷的準(zhǔn)確性［86］。一項(xiàng)薈萃分析顯示，食管鱗癌ESD整塊切除率為95.1%，根治性切除率89.4%，出血、穿孔和狹窄發(fā)生率分別為2.1%、5.0%和11.6%［87］另一項(xiàng)薈萃分析對(duì)ESD和EMR進(jìn)行了比較，得出ESD對(duì)淺表性食管癌病灶的整塊切除率、根治性切除率顯著高于EMR，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著低于EMR，手術(shù)操作時(shí)間顯著長(zhǎng)于EMR，而兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率相似[88]°Ishihara等陰]報(bào)道，對(duì)于<15mm食管淺表病灶，使用透明帽輔助EMR均可實(shí)現(xiàn)整塊切除。因此小病灶評(píng)估可一次整塊切除者也可選擇EMR。ESD為切除食管淺表病灶首選技術(shù)，但其操作難度較高、學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，在我國(guó)部分食管癌高發(fā)地區(qū)仍未開展或普及。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(endoscopicpiecemealmucosalresection,EPMR)和MBM也可實(shí)現(xiàn)對(duì)食管淺表病灶的分片式完全切除[90-91]，且手術(shù)時(shí)間短、技術(shù)難度低，短期隨訪未見局部復(fù)發(fā)，因此可作為不能開展ESD的機(jī)構(gòu)切除食管大病灶(直徑>20mm)的備選方法。狹窄是食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡切除術(shù)后最常見的不良事件。一項(xiàng)納入15個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，食管鱗癌ESD術(shù)后狹窄總體發(fā)生率約為11.6%[87]；而病灶大于3/4食管周徑者不采取預(yù)防措施狹窄發(fā)生率可達(dá)83.3%[92]。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下局部注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素及口服糖皮質(zhì)激素是目前報(bào)道較多的食管狹窄預(yù)防措施。一項(xiàng)薈萃分析納入7個(gè)研究，結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張、局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等措施可降低食管ESD術(shù)后狹窄發(fā)生率[風(fēng)險(xiǎn)差值：-0.36(95%CI:-0.55?-0.18)]，并減少所需內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張治療的次數(shù)[均數(shù)差值：-8.57(95%CI:-13.88?-3.25血引。食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄預(yù)防措施的具體陳述可參見《中國(guó)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相關(guān)不良事件防治專家共識(shí)意見（2020年，無(wú)錫）》［94］。［陳述19］內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)可有效治療平坦型食管上皮內(nèi)瘤變和部分局限于黏膜固有層以內(nèi)的鱗癌，因病灶過(guò)長(zhǎng)、近環(huán)周等原因難以整塊切除或患者不耐受內(nèi)鏡切除術(shù)時(shí)可考慮應(yīng)用。（中等質(zhì)量，弱推薦，共識(shí)水平：90.2%）［陳述20］因無(wú)法獲得術(shù)后樣本對(duì)病灶進(jìn)行確切病理學(xué)分期診斷，應(yīng)用內(nèi)鏡下非切除技術(shù)治療早期食管鱗癌及癌前病變應(yīng)更加謹(jǐn)慎。（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦，共識(shí)水平：100.0%）內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)（endoscopicradiofrequencyablation,ERFA）是指在消化內(nèi)鏡直視下將不同類型射頻消融電極貼敷于消化道平坦黏膜病變處，通過(guò)射頻電流產(chǎn)生凝固壞死而消除病變的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)［95］。目前發(fā)現(xiàn)樣本量最大的ERFA治療淺表食管鱗癌報(bào)道納入96例受試者（45例中度異型增生、42例重度異型增生、9例鱗癌），接受1次或多次ERFA治療后1年完全緩解率為84%，其中中度、重度異型增生和早癌患者的完全緩解率分別為98%、81%和67%，術(shù)后食管狹窄發(fā)生率21%［96］。Wang等［97］報(bào)道，對(duì)于常規(guī)ESD及EMR難以切除的鱗狀上皮超長(zhǎng)（>10cm）或環(huán)周（>50%食管周徑）病變，1次或多次ERFA治療后85.7%的患者可達(dá)完全緩解，隨訪10個(gè)月內(nèi)局部復(fù)發(fā)率0，且大部分患者（71.4%）未發(fā)生食管狹窄。張?jiān)旅鞯萚98]報(bào)道了33例ERFA