兒科急診思維的建立與對策課件

兒科急診思維的建立與對策1急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)所面對的疾病具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，兒科急診具有起病急、變化快、發(fā)展猛、病情險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)。兒科急診醫(yī)生應(yīng)具備：不同于其他學(xué)科的急診臨床思維以及對急危重癥的快速識別和反應(yīng)能力2兒科急救思維是理論、經(jīng)驗(yàn)、技巧等的綜合，需在臨床工作中不斷實(shí)踐、學(xué)習(xí)、提高。3生命是否有危險(xiǎn)？注意在主訴中尋找有價(jià)值的信息生命體征的觀察與評估---最客觀、最可靠有條件盡量詳細(xì)查體，進(jìn)一步準(zhǔn)確界定病情程度51、根據(jù)生命體征初步判定危重度

（見表1）將指標(biāo)相互參考，結(jié)合病史綜合判斷如：哮喘持續(xù)狀態(tài)，R減慢至正常，卻有意識障礙，并非正常，哮喘持續(xù)、二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸肌疲勞和肺性腦病6表1：生命體征危重度界定危重度T0CP（次/min)R(次/min)BP(收縮壓KPa)A(意識)正常或接近正常37~38嬰兒≤160兒童≤140嬰兒≤60兒童≤40年齡×2+10.7清晰非危重38~39嬰兒160~180兒童140~160嬰兒60~80兒童40~60≤年齡×2+8.0萎靡危重39~40嬰兒180~200兒童160~180嬰兒80~100兒童60~802.7~6.7不清或萎靡極危重≥40或不升嬰兒≥200或≤60兒童≥180或≤60嬰兒≥100或≤20兒童≥80或≤15≤2.7深昏迷或驚厥注：1KPa=7.5mmHg72、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果判斷危急值（見表2）

危急值也成為急救值或警告值8

3、根據(jù)小兒危重病例評分法判定危重度

昏迷患兒Glascow昏迷計(jì)分表10面臨復(fù)雜的病情應(yīng)充分運(yùn)用擴(kuò)散思維和集中思維方法，并建立一種精悍的診斷思維，如：重癥肺炎三、三癥（征）：咳嗽、發(fā)熱、氣促；紫紺、胸凹陷、肺部羅音

心力衰竭兩大兩快：心大、肝大，心率快、呼吸快122、急診首次診斷要模糊----有較大的回旋余地，待有依據(jù)后再完善診斷。144、從常見病到少見病的原則常見病、多發(fā)病-----少見病、特殊病153、在一元論的基礎(chǔ)上根據(jù)病情去分析原發(fā)?。≒rimary）、共存癥（Accompany）、并發(fā)癥（Complication）簡稱PAC診斷思維165、鑒別診斷首先從最嚴(yán)重的疾病入手如發(fā)熱、驚厥患兒：腦炎？----熱性驚厥、上感等其他疾?。?、疑難病診斷先考慮有希望治療的疾病如不明原因發(fā)熱：感染？---結(jié)締組織?。?--血液、腫瘤病？177、去除定勢思維先入為主的思想對先前診斷正確與否缺乏認(rèn)真分析，順勢原來診斷

定勢思維是導(dǎo)致誤診、誤治的主要原因8、不過份相信儀器或化驗(yàn)，當(dāng)與臨床不相符時(shí)應(yīng)復(fù)查，更應(yīng)注重臨床表現(xiàn)1810、對幾類特殊患兒的關(guān)注，尤其血壓、生化監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)1）不吃、不哭、不動的小嬰兒2）哭鬧反應(yīng)嚴(yán)重，可臨床上沒有查到異常體征的小嬰兒3）體溫低下、血WBC明顯減低20三、急診應(yīng)對策略

及早采取措施：救命第一保護(hù)器官第二恢復(fù)功能第三21對于休克患兒的搶救，應(yīng)遵循集束化治療原則，如感染性休克：擴(kuò)、酸、縮、心、菌、氧、激、脫、凝、能擴(kuò)充血容量（液體復(fù)蘇）、糾正酸中毒、血管活性藥物收縮（擴(kuò)張）、維護(hù)心臟功能、抗菌藥物及病灶清除、氧合狀況改善、激素應(yīng)用、脫水劑、利尿劑及腎臟替代治療、糾正凝血功能障礙、保證能量供應(yīng)及注意內(nèi)環(huán)境平衡231、扼制威脅生命的因素，如心臟驟停者立即ABCD,過敏性休克---腎上腺素，持續(xù)驚厥患兒---有效控制驚厥2、舉輕若重，而不是舉重若輕，對家長提供的不確切病史，寧可信其有，不可信其無244、多科合作要遵循循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，實(shí)行個(gè)體化治療，避免專科局限化5、及時(shí)評估

在治療的不同階段對治療效果及預(yù)后及時(shí)評估，并將評估結(jié)果及時(shí)與家屬溝通，取得其知情同意，并做出決斷（及時(shí)簽字），以免造成醫(yī)療糾紛。266、對搶救指南的理解與應(yīng)用指南是概括某些疾病診斷治療的一般規(guī)律和方法，但不能涵蓋特殊。遇到特殊情況無法按指南診治，應(yīng)在病程記錄中表述，不要一味強(qiáng)調(diào)指南，犯教條主義。277、突發(fā)事件以及批量病員急救的應(yīng)對1）“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”綜合改進(jìn)2）實(shí)現(xiàn)“6R”（及時(shí)的時(shí)間、合理的地點(diǎn)、合適的人員針對恰當(dāng)?shù)幕颊?、以最佳的方式提供最滿意的服務(wù)）3）制定統(tǒng)一診治方案、隨癥加減方案28防范措施1）最重要的是做好診療記錄2）生命體征異常和疾病存在潛在危險(xiǎn)者要及時(shí)讓家長知情簽字，如果不愿住院觀察，也一定要寫清原因并讓其簽字。30兒科危重癥急救，應(yīng)慎重對待危重癥的每一個(gè)細(xì)節(jié)，竭盡所能盡力盡快