重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案09局部麻醉

PAGEPAGE6授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級(jí)授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)2題目章節(jié)第九章局部麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求了解常用局部麻醉藥的藥理。掌握一次局麻藥的限量。了解常用局麻藥的臨床應(yīng)用4、掌握局部麻醉藥的不良反應(yīng)、（毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)）發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防、治療。5．了解常用周圍神經(jīng)阻滯方法。教學(xué)難點(diǎn)1．常用局部麻醉藥的藥理、脂溶性與旦白結(jié)合率與局部麻醉藥效能的關(guān)系。2．一次局麻藥的限量、常用局麻藥的臨床應(yīng)用3．局部麻醉藥的不良反應(yīng)、（毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)）發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防。教學(xué)重點(diǎn)常用局部麻醉藥的藥理、一次局麻藥的限量、常用局麻藥的臨床應(yīng)用局部麻醉藥的不良反應(yīng)、（毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)）發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防。外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞localanesthesia;chlorprocaine;bupivacaine;ropivacaine.教學(xué)方法手段講授及多媒體教學(xué)。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科學(xué)》第7版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配局部麻醉一、定義：用局部麻醉藥（簡(jiǎn)稱局麻藥）暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。特點(diǎn)：1、適用于表淺的局限的小手術(shù)。2、病人意識(shí)清楚，對(duì)生理功能和重要臟器干擾輕，并發(fā)癥少。3、簡(jiǎn)單、易行、費(fèi)用低。二、局部麻醉藥：1、化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類：常用的局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)有一個(gè)共同的特性由芳香族環(huán)胺基團(tuán)和一個(gè)中間鏈連接起來，中間鏈可以是酯鏈或酰胺鏈，因此，根據(jù)連接鏈的不同，將局麻藥分成二類。酯類有普魯卡因（Procaine）、丁卡因（tetracaine）。酰胺類有利多卡因（Lidocaine）和布比卡因（Bupivacaine），羅哌卡因（Ropivacaine）。2、局麻藥的藥理性能和局麻藥的麻醉性能有密切關(guān)系。特別是離解常數(shù)，脂溶性和血漿蛋白結(jié)率。（1）離解常數(shù)越大，起效越慢，彌散越差，利多＞布比＞丁卡＞普魯（2）脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)，布比.丁卡因＞利多＞普（3）蛋白結(jié)合率越高，麻醉作用時(shí)間越長，布＞?。纠啵酒蒸斂ㄒ?、局麻藥的生物轉(zhuǎn)換，吸收，分布，生物轉(zhuǎn)化和清除。4、常用的局麻藥和一次限量。普魯卡因：是一種弱效短時(shí)間但安全系數(shù)很高的局麻藥。一次限量1g，主要用0.5%局部浸潤麻醉。利多卡因：是效能和作用時(shí)間均屬中等程度的局麻藥。最適用于神經(jīng)阻滯（1%-2%），一次限量400mg。表面麻醉、局部浸潤區(qū)域阻滯。丁卡因：是一種強(qiáng)效長效的局麻藥，適宜于表面麻醉和神經(jīng)阻滯。表面麻醉1%-2%40mg，神經(jīng)阻滯0.15%-0.3%80mg。布比卡因：是一種強(qiáng)效，長效的局麻藥，適宜神經(jīng)阻滯0.25%-0.5%，一次最大限量150mg。羅哌卡因：由于它在不同濃度時(shí)具有感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離，不易透過胎盤，較適用于產(chǎn)科麻醉，分娩鎮(zhèn)病，術(shù)后鎮(zhèn)痛。一次最大限量200mg。三、局麻藥的不良反應(yīng)，包括毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)。1、毒性反應(yīng)：局麻藥吸收入血后，當(dāng)血中局麻藥的濃度超過一定閾值，可能發(fā)生局麻藥的毒性反應(yīng)。引起局麻藥毒性反應(yīng)的常見原因有：1）一次用量超過病人的耐量（限量）（2）誤注入血管內(nèi)（3）注射部位血供豐富，未酌情減量，或局麻中未加腎上腺素。（4）病人年老、體弱、營養(yǎng)狀況差，對(duì)局麻藥的耐受下降（相對(duì)過量）臨床表現(xiàn)：主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。輕度毒性反應(yīng)：頭暈、眩暈、耳鳴、多言、嗜睡、面部小肌肉震顫、血壓↑、心率↓重度毒性反應(yīng)：四肢肌震顫，抽搐、驚厥、神志消失、呼吸困難、循環(huán)衰竭治療：（1）停止注藥，吸氧（面罩）（2）輕度毒性反應(yīng)：安定5-10mg、0.1mg/kg，肌注或靜注，可以預(yù)防和控制抽搐作用。（3）重度毒性反應(yīng)，1-2mg/kg硫噴妥鈉靜脈緩?fù)?，控制驚厥。（4）神志消失，血壓測(cè)不出，呼吸停止，立即行氣管插管，進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理。預(yù)防：局麻藥中毒的預(yù)防應(yīng)針對(duì)（1）一次用藥量不超過限量（2）注藥前先回抽有無血液或邊進(jìn)針邊回抽注藥（3）若無禁忌，局麻藥中應(yīng)加少量腎上腺素（4）對(duì)年老、體弱、營養(yǎng)狀況差的病人酌情減量。2、過敏反應(yīng)（1）酰胺類極罕見（2）酯類較酰胺類發(fā)生機(jī)會(huì)多臨床表現(xiàn)使用很少量的局麻藥后，出現(xiàn)皮膚蕁麻疹，咽喉水腫，支氣管痙攣，低血壓及血管神經(jīng)性水腫。嚴(yán)重時(shí)可危及病人生命。治療：首選腎上腺皮質(zhì)激素和抗組織胺藥物，嚴(yán)重時(shí)可選腎上腺素0.2-0.5mg皮下或靜脈注射。預(yù)防：采用皮試，但有假陽性假陽性故很不可靠。病史皮內(nèi)試驗(yàn)對(duì)酯類過敏，可作酰胺類如利多卡因的皮內(nèi)敏感試驗(yàn)，在試驗(yàn)陽性基礎(chǔ)上改用利多卡因。四、常用的局部麻醉方法1、表面麻醉：將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末稍，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱表面麻醉。2、局部浸潤麻醉：將局麻藥注入手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末稍而達(dá)到麻醉作用3、區(qū)域阻滯：包圍手術(shù)區(qū)，在四周和底部注射局麻醉，阻滯通過手術(shù)區(qū)的神經(jīng)，稱區(qū)域阻滯。4、神經(jīng)阻滯將局麻藥注射到神經(jīng)于(叢)旁，暫時(shí)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為NB(nerveblock)。其特點(diǎn)是只注射一處即可獲得較大的麻醉區(qū)域。操作原則操作者必須熟悉局部解剖定位要準(zhǔn)確充分的麻醉前訪視、取得病人合作控制局麻藥的劑量，避免發(fā)生毒性反應(yīng)頸叢神經(jīng)阻滯解剖頸叢由C1-4脊N組成，分為頸淺叢和頸深叢，分別支配頸部相應(yīng)的皮膚和肌肉組織。阻滯方法頸淺叢神經(jīng)位于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，從這點(diǎn)呈放射狀分布，這是頸淺叢阻滯的標(biāo)志。頸深叢阻滯采用肌間溝阻滯法，局麻藥沿斜角肌間隙(臂叢頸叢鞘)注入。適應(yīng)證頸部手術(shù)。并發(fā)癥局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔引起全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯，避免兩側(cè)同時(shí)行頸深叢阻滯喉返神經(jīng)阻滯Horner綜合征椎動(dòng)脈刺傷引起出血臂叢神經(jīng)阻滯解剖臂叢神經(jīng)由C5-8和T1脊神經(jīng)的前支組成。適應(yīng)證上肢及肩關(guān)節(jié)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。阻滯方法肌間溝阻滯法鎖骨上阻滯法腋路阻滯法，并發(fā)癥毒性反應(yīng)氣胸，血胸蛛網(wǎng)膜下腔注射喉返神經(jīng)與膈神經(jīng)麻痹Horner綜合征指神經(jīng)阻滯解剖每指有4根指神經(jīng)，左右兩根掌側(cè)指神經(jīng)和兩根背側(cè)指神經(jīng)。適應(yīng)證用于手指手術(shù)。并發(fā)癥誤加入腎上腺素致血管收縮，手指遠(yuǎn)端缺血，壞死。注入局麻藥量過大，壓迫血管，引起手指缺血壞死。局麻藥量每指不大于2－3ml.肋間神經(jīng)阻滯適應(yīng)證肋間神經(jīng)痛踝關(guān)節(jié)阻滯適應(yīng)證 踝關(guān)節(jié)疼痛多媒體10min/r