危重病人風(fēng)險評估及安全防范

危重病人的風(fēng)險評估和安全防范心內(nèi)一:劉利2022.10.20主要內(nèi)容評估的意義0102危重患者風(fēng)險評估03病情評估方法04安全防范措施臨床總會聽到“突然”真的“突然病情變化”嗎？“突然變化”O(jiān)R“變化突然被發(fā)現(xiàn)”？為什么突然被發(fā)現(xiàn)？如何預(yù)見病情變化？危重患者護(hù)理的高風(fēng)險因素

1.觀察病情不細(xì)致、預(yù)見性不強(qiáng)所造成的風(fēng)險：由于危重患者的病情危重，病情較復(fù)雜、變化快、并發(fā)癥多，如果護(hù)士專科知識不足，經(jīng)驗(yàn)缺乏、粗心大意、責(zé)任意識淡薄、對病情沒有預(yù)見性，沒有發(fā)現(xiàn)病情變化，如患者猝死、突發(fā)上消化道出血、昏迷患者躁動墜床以至處理不及時，失去最佳搶救時機(jī)，容易造成醫(yī)療糾紛。危重患者護(hù)理的高風(fēng)險因素2.社會心理因素：由于疾病發(fā)展到不可逆性導(dǎo)致患者死亡，突然喪失親人可導(dǎo)致極度悲痛的反應(yīng)，例如拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和意識紊亂，隨后情緒可能轉(zhuǎn)化為憤怒，有時甚至?xí)虼诉w怒于醫(yī)護(hù)人員，親屬往往對導(dǎo)致患者死亡的每個細(xì)節(jié)都十分關(guān)注，而這種強(qiáng)烈的情緒可能進(jìn)一步加深醫(yī)護(hù)人員和親屬之間的誤會，引起醫(yī)療和護(hù)理的糾紛。危重患者護(hù)理的高風(fēng)險因素3.護(hù)患溝通不良?xì)v造成的風(fēng)險，由于病情危重，清醒患者的恐俱和家屬的焦慮很容易對病情過于緊張，對醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理過分關(guān)注，工作稍有不慎，會引致家屬的誤解和不滿，同時，病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸關(guān)系到患者的生命安全及患者家庭的穩(wěn)定，患者患病的自然過程或治療、檢查過程的風(fēng)險都可使患者病情出現(xiàn)反復(fù)或加重。危重患者護(hù)理的高風(fēng)險因素4.人為的失誤⑴規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，沒有嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程處理，如常用搶救設(shè)各沒定時檢測，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化，搶救時儀器、機(jī)械突然故障，危重患者轉(zhuǎn)送時，救護(hù)車中急救器械、物品及護(hù)理人員準(zhǔn)備不足。危重患者護(hù)理的高風(fēng)險因素4.人為的失誤⑵護(hù)理文書書寫不規(guī)范

護(hù)理記錄必須保證全面、真實(shí)、完整、及時、準(zhǔn)確，是反映患者病情變化、疾病治療護(hù)理經(jīng)過及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為是非以及診療措施實(shí)施情況的憑證。同時為舉證倒置提供了重要依據(jù)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，護(hù)理記錄即成為法律上的一種證據(jù)。⑶專業(yè)技術(shù)、護(hù)理操作不熟練。預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)--最好的護(hù)理策略早期：采用簡單的治療措施進(jìn)行較容易的處理預(yù)防病情進(jìn)一步惡化為診斷和治療贏得時間主要內(nèi)容評估的意義危重患者風(fēng)險評估病情評估方法危重病人評估安全護(hù)理措施危重患者的風(fēng)險評估識別風(fēng)險評估風(fēng)險處理風(fēng)險

保證安全識別A評估B處理C

主要內(nèi)容評估的意義危重患者風(fēng)險評估病情評估方法安全護(hù)理措施生命體征評估生命體征評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SP02血糖HCG系統(tǒng)評估“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）病情觀察評估方法病情觀察直接觀察法間接觀察法使用監(jiān)護(hù)設(shè)備及時發(fā)現(xiàn)監(jiān)測生命體征設(shè)置報(bào)警范圍及時處置報(bào)警TPRBPSpO2生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。*核心溫度與皮膚溫度差體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善生命體征---P、HR監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧正常值：60~100次/分對心排血量的影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求算休克指數(shù)血容量正常時， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數(shù)=HR/SBp生命體征---血壓血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)出現(xiàn)休克抑制期表現(xiàn)

及時匯報(bào)醫(yī)師并處理脈搏：>100bpm，細(xì)速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg關(guān)注脈壓差，早期發(fā)現(xiàn)休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少

生命體征---呼吸

呼吸運(yùn)動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等*呼吸急促是病情危重的獨(dú)立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常生命體征---脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計(jì)的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)動脈血氧分壓輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：<40mmHg

SPO2與PO2關(guān)系對照項(xiàng)

目數(shù)

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159報(bào)警范圍的設(shè)置目的：幫助我們及時發(fā)現(xiàn)處理：報(bào)警了，第一時間處理不能對報(bào)警（危險的狀態(tài)）聲音充耳不聞避免不必要的報(bào)警如：SpO294%,雖然低于正常值但一般不處理重癥病人評估全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)注神志、意識的改變瞳孔保證神經(jīng)系統(tǒng)灌注維持循環(huán)穩(wěn)定，保證組織灌注合適的血壓，保證組織灌注容量管理：休克：液體復(fù)蘇肺水腫、心衰：利尿血管活性藥物使用液體復(fù)蘇注意嚴(yán)密觀察尿量、心律、心率、血壓、CVP等及時評估器官關(guān)注改善情況預(yù)防肺水腫發(fā)生保持呼吸道通暢、合理氧療，必要時機(jī)械通氣體溫：保暖、降溫呼吸系統(tǒng)評估濕化氣道通暢感染？誤吸出血。。。按需吸痰評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察主要內(nèi)容評估的意義一般情況評估生命體征評估安全防范措施1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度嚴(yán)格落實(shí)值班、交接班、分級護(hù)理、病區(qū)管理及護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)對病人的病情觀察，及時采取處理措施。學(xué)習(xí)藥品管理法，增強(qiáng)消毒隔離意識，減少院內(nèi)感染，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。質(zhì)控小組不定期檢查，對存在問題及時整改。根據(jù)病人的不同需要，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，倡導(dǎo)在工作中相互提醒、相互監(jiān)督，防范護(hù)理差錯的發(fā)生。2、樹立防范意識，避免不良事件發(fā)生對意識障礙、躁動不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態(tài)。必要時使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位。病人搬運(yùn)時應(yīng)有護(hù)理人員在場進(jìn)行指導(dǎo)，在使用平車時使用安全帶，重危病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有護(hù)理人員陪同并備好搶救用物。2、樹立防范意識，避免不良事件發(fā)生病人嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。避免痰液稀釋后病人無力咳出發(fā)生窒息。及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生如無禁忌協(xié)助病人盡早進(jìn)食。留置胃管病人進(jìn)食前先抽取胃內(nèi)容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸。2．樹立防范意識，避免不良事件發(fā)生對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護(hù)性約束，適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜，及時進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，嚴(yán)密觀察病人的躁動情況，及時采取應(yīng)對措施。3．強(qiáng)化危重病人的細(xì)節(jié)管理護(hù)士要有一絲不茍的“慎獨(dú)”精神，護(hù)士重視細(xì)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，安全管理規(guī)章制度等。嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、特殊用藥、檢查及病人知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外事故報(bào)告、院內(nèi)感染制度等，要求嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。護(hù)士長和高年資護(hù)士定期對年輕護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。對存在的隱患妥善處理，保證護(hù)理安全。4．發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通5．提升自