心臟視觸叩課件

心臟檢查

視觸叩CARDIOVASCUIAREXAMINATION邵同先

運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)等檢查方法初步判定有無(wú)心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度．在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進(jìn)展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽(tīng)仍為基本方法，每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握。概述解剖位置

檢查的注意事項(xiàng)

①一般采取仰臥位或坐位；②環(huán)境應(yīng)安靜，對(duì)于雜音的聽(tīng)診尤為重要；光線最好是來(lái)源于左側(cè)，室溫不低于20℃；③受檢者應(yīng)充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽(tīng)診；④檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的檢查手法，一絲不茍地仔細(xì)檢查，以便全面分析。目錄Inspection正常心前區(qū)心前區(qū)隆起心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)palpation心尖搏動(dòng)震顫心包摩擦感Percussion叩診法叩診順序心濁音界改變及意義正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)的移位強(qiáng)度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動(dòng)心臟視診

lnspectionoftheheart心臟視診要點(diǎn)：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起，視診心尖搏動(dòng)時(shí)，兩眼視線應(yīng)與心尖區(qū)呈切線位置。(一)心前區(qū)隆起

正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無(wú)異常隆起及凹陷。

異常情況：①先天性心臟病或兒童時(shí)期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時(shí)，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起.②大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿.

視診(二)心尖搏動(dòng)的定義

心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)。視診(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見(jiàn),肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。視診(二)心尖搏動(dòng)改變2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變。視診(二)心尖搏動(dòng)改變

移位生理性病理性體位改變胖瘦小兒妊娠心臟原因：右心室擴(kuò)大左心室擴(kuò)大雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變腹部病變(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:視診(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)的位置可因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4肋間；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:

病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾病：

左室增大，心尖搏動(dòng)向左下移位。

右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。

視診(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：2)胸部疾病：

①一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。②胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。

3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。視診（2）心尖搏動(dòng)強(qiáng)度范圍改變

生理性減弱病理性生理性增強(qiáng)病理性胸壁厚（肥胖乳房遮蓋）、肋間隙寬各種心肌病變，積液、積氣；肺氣腫胸壁薄、肋間隙窄運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)發(fā)熱、甲亢左心室肥大負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)(inwardimpulse)，見(jiàn)于粘連性心包炎、由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時(shí)，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位．左室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng)。負(fù)性心尖搏動(dòng)視診(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)

1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。

2．胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)見(jiàn)于右心室肥大。

視診(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)3．胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng)

見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。4.劍突下搏動(dòng)

見(jiàn)于各種原因引起的右心室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，

兩者鑒別方法是：1.囑病人深吸氣－－搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；

2.以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓－－如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右心室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊掌面，吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。視診Palpation(觸診）補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見(jiàn)檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期(systolicperiod)或舒張期(diastolicperiod)用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診檢查。震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。正常情況位置同上，可觸及或不可觸及異常情況抬舉性搏動(dòng)（較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)）見(jiàn)于左心室肥大(leftventricularhypertrophy)是左心室肥大的可靠體征其他搏動(dòng)同前心臟搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的鑒別

(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)觸診(二)震顫震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過(guò)度狹窄則無(wú)震顫。觸診(二)震顫震顫具有重要的臨床意義：如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見(jiàn)。按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。

觸診(二)震顫臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同觸診(二)震顫影響因素聲音頻率：有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。震顫產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同.震顫與雜音既一致又有不同.這是因?yàn)槿梭w對(duì)聲波振動(dòng)頻率感知方式不同所致。觸覺(jué)對(duì)低頻振動(dòng)較敏感，聽(tīng)覺(jué)對(duì)高頻振動(dòng)較敏感。心臟與胸壁的距離觸診(三)心包摩擦感定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)，傳到胸壁。機(jī)理心包炎時(shí)，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生的震動(dòng)。意義各種心包炎(pericarditis)觸診部位心前區(qū)。以胸骨左緣第4肋間明顯.收縮期、舒張期皆可觸及。前傾坐位、呼氣末明顯。心包積液(pericardioleffusion)時(shí)消失。觸診目的判斷心臟大小及形狀幾個(gè)概念絕對(duì)濁音相對(duì)濁音*相對(duì)濁音代表心臟真正大小正常心臟濁音界心臟叩診

Percussionoftheheart相對(duì)濁音界叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界，一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界，因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。

叩診心臟叩診要領(lǐng)①遵循一定順序心臟叩診的順序

由外向內(nèi)

先左后右由下而上

②由清音濁音叩診叩診方法

左界叩診：從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開(kāi)始．由外向內(nèi)，由清音變?yōu)闈嵋?，用筆作一標(biāo)記．如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4肋間)．由外向內(nèi)，由清音變?yōu)闈嵋?，用筆作一標(biāo)記．如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋間。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診(一)正常心濁音界心左界：第2肋間幾乎與胸骨左緣一致第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)第5肋間。右界：除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8—10cm。叩診(一)正常心濁音界叩診

(二)心濁音界各部的組成

心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為左心房耳部，第4、5肋間為左心室。右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房；

叩診

(二)心濁音界各部的組成

心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段；主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。

下界由右室及左室心尖部組成。叩診心臟濁音界的改變叩診1、心臟病變左心室擴(kuò)大：心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型。右心室擴(kuò)大：心界向左擴(kuò)大，也可向右擴(kuò)大，但不向下擴(kuò)大。雙心室擴(kuò)大：向兩側(cè)及左下擴(kuò)大，又稱“普大心”。左心房增大及肺動(dòng)脈段擴(kuò)張：心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心”。也稱謂“主動(dòng)脈型心”或“靴形心”。見(jiàn)于高心病、主動(dòng)脈瓣狹窄。見(jiàn)于肺心病、二尖瓣狹窄。擴(kuò)張型心肌病、全心衰。二尖瓣狹窄(三)心濁音界改變及其臨床意義叩診主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

(三)心濁音界改變及其臨床意義1、心臟病變叩診(三)心濁音界改變及其臨床意義心包大量積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。1、心臟病變叩診2．心外因素心濁音界改變(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。(2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心