2022帕金森病睡眠障礙管理

2022帕金森病睡眠障礙管理（全文）睡眠障礙是帕金森病（PD）常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)病率為47.66%?89.10%。PD睡眠障礙的原因有：①腦干等中樞睡眠調(diào)節(jié)區(qū)域退行性改變；②運(yùn)動(dòng)障礙，如震顫等對(duì)睡眠的影響；③治療藥物對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的破壞和生物節(jié)律的影響；④非運(yùn)動(dòng)癥狀如疼痛、抑郁等對(duì)睡眠的影響。失眠失眠是PD常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型，發(fā)生率為30%?86.8%。失眠是指有合適睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿(mǎn)足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為：①入睡困難（入睡潛伏期超過(guò)30min）:②睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)Z2次）；③早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6.5h）;④同時(shí)伴有日間功能障礙；⑤我國(guó)PD患者多以睡眠維持困難、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為主。非藥物治療認(rèn)知行為治療（CBTi）:無(wú)論P(yáng)D失眠病因?yàn)楹危瑧?yīng)首先采取CBTi，比如睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制治療、限制睡眠、逆向意志及放松情緒等。體育鍛煉：最近一項(xiàng)薈萃分析納入10項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、2項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（690例患者），顯示體育鍛煉，尤其是中-強(qiáng)度體育鍛煉對(duì)PD睡眠質(zhì)量的改善?？陀^(guān)多導(dǎo)睡眠參數(shù)也證實(shí)了高強(qiáng)度體育鍛煉對(duì)睡眠的有效性。其他治療：如太極氣功對(duì)PD患者失眠也可能有效。強(qiáng)光治療：日間接受強(qiáng)光治療PD患者失眠可能有效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：通過(guò)刺激或抑制不同大腦區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)來(lái)改變皮質(zhì)興奮性，可改善主觀(guān)睡眠質(zhì)量和失眠癥狀。深部電刺激術(shù)：雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激能顯著改善患者夜間睡眠質(zhì)量，部分獲益于運(yùn)動(dòng)癥狀的改善及焦慮情緒緩解。藥物治療失眠與夜間PD運(yùn)動(dòng)癥狀加重或夜間劑末現(xiàn)象有關(guān)，應(yīng)首先優(yōu)化多巴胺能治療藥物。睡前加用復(fù)方左旋多巴緩釋釋劑或日間加用長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺類(lèi)氧化酶B抑制劑如雷沙吉蘭以及恩地卡朋雙多巴片等。目前僅有右佐匹克隆、褪黑素阿戈美拉汀、多慮平在PD患者中進(jìn)行了相關(guān)小樣本臨床研究。PD會(huì)伴隨抑郁、焦慮癥狀，這也能誘發(fā)和加重失眠。如果夜間運(yùn)動(dòng)癥狀改善，但失眠癥狀并未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可以考慮使用傳統(tǒng)的抗抑郁、抗焦慮藥物，以期來(lái)改善帕金森病抑郁、焦慮存在的共病失眠。中藥和針灸：養(yǎng)血清腦顆粒、復(fù)方蓯蓉益智膠囊、歸脾丸、安神溫膽丸、烏靈膠囊以及針灸等可能有效。日間過(guò)度嗜睡日間過(guò)度嗜睡（EDS）主要表現(xiàn)為白天覺(jué)醒期間出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)幕蛘叻且庠傅氖人?，可以發(fā)生于任何場(chǎng)景，或者出現(xiàn)睡眠發(fā)作，即白天清醒期突然發(fā)生不可抗拒的睡眠，常無(wú)明顯先兆，或先兆時(shí)間極短，往往來(lái)不及采取保護(hù)性措施類(lèi)似于發(fā)作性睡病的表現(xiàn)。PD伴有EDS的發(fā)生率為21%?76%，我國(guó)報(bào)告為13.2%?46.9%。EDS可出現(xiàn)在PD運(yùn)動(dòng)癥狀之前，隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)增加。非藥物治療認(rèn)知-行為治療;強(qiáng)光治療；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；深部腦刺激。藥物治療如EDS與藥物使用有關(guān)，抗組胺作用的安眠藥苯二氮卓類(lèi)及其他具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥應(yīng)減量或停用。減少多巴胺能藥物劑量及改變多巴胺受體激動(dòng)劑類(lèi)型，選擇司來(lái)吉蘭與左旋多巴聯(lián)合使用均可一定程度減輕日間嗜睡。莫達(dá)非尼、哌甲酯、腎上腺受體激動(dòng)劑、羥丁酸鈉均有病例報(bào)道顯示可改善PD患者的EDS，但需要大樣本研究驗(yàn)證。阿托莫西汀可考慮用于治療患有抑郁的PD患者的EDS?？焖傺矍蜻\(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）臨床表現(xiàn)主要包括生動(dòng)或暴力的夢(mèng)境及其與夢(mèng)境相關(guān)的行為或情感反應(yīng)，可出現(xiàn)不同程度的行為動(dòng)作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動(dòng)、傷人或毀物，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)硬膜下血腫、腰椎骨折等。22.2%~60.0%的PD患者合并RBD，其臨床癥狀較不合并RBD的PD患者相對(duì)更重。非藥物治療33%?65%的RBD存在睡眠相關(guān)傷害行為，對(duì)伴有傷害性行為的RBD患者，及藥物治療后仍有RBD殘余癥狀的患者，提供安全的睡眠環(huán)境是非藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。創(chuàng)造一個(gè)安全的睡眠環(huán)境包括在床邊設(shè)置圍欄或放置柔軟地毯，避免尖銳或易碎物品放置在床邊，若患者病情允許，可建議患者單獨(dú)就寢或獨(dú)立臥室，以避免對(duì)同床者造成傷害。藥物治療褪黑素：推薦劑量為3~12mg,睡前服用。氯硝西泮：推薦劑量為0.25?20mg，睡前服用。氯硝西泮在治療特發(fā)性RBD的療效最高，由于氯硝西泮增加7PD跌倒風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)其他藥物效果不明顯時(shí)氯硝西泮可以作為一個(gè)替代性選擇，但一定要告知患者和家屬氯硝西泮的不良反應(yīng)。多巴胺受體激動(dòng)劑：如羅替高汀透皮貼和普拉克索。其他：小樣本研究發(fā)現(xiàn)褪黑素受體激動(dòng)劑、大麻二醇對(duì)RBD有一定臨床作用。不寧腿綜合彳正不寧腿綜合征（RLS）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，PD患者出現(xiàn)RLS的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3倍，平均發(fā)生率為12%，尤其在已接受治療的PD中其患病率較初診未治者更高我國(guó)PD合并RLS總體發(fā)生率約33%，PD患者RLS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括失眠抑郁認(rèn)知功能障礙病程、多巴胺能藥物的使用、PD起病年齡、RLS起病年齡及PD疾病嚴(yán)重程度等。非藥物治療非藥物一般治療可作為輕癥患者的主要干預(yù)，主要包括：①規(guī)律作息，堅(jiān)持良好的睡眠衛(wèi)生，睡前洗澡或進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)可能有效，盡可能避免睡眠剝奪，創(chuàng)造安靜就寢環(huán)境；②飲食避免或減少咖啡因、茶、能量飲料、尼古丁及酒精等攝入，注意適量補(bǔ)充鐵和維生素；③慎用可能誘發(fā)或?qū)е翿LS癥狀加重的藥物如多巴胺受體拮抗劑、抗抑郁藥、抗組胺藥鈣離子通道阻滯劑等。藥物治療目前缺少PD合并RLS的前瞻性干預(yù)治療研究，主要治療藥物參照原發(fā)RLS的治療方案，根據(jù)PD病情情況進(jìn)行合理調(diào)整?？紤]到RLS癥狀?lèi)夯娘L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免將左旋多巴作為治療PD中RLS的主要藥物。對(duì)于高齡、合并認(rèn)知障礙或無(wú)法耐受多巴胺受體激動(dòng)劑的PD患者，最優(yōu)劑量下添加夜間左旋多巴給藥可改善RLS癥狀，同時(shí)減少白天RLS的癥狀反跳。為降低RLS癥狀?lèi)夯l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，PD患者可選用加巴噴丁酯、加巴噴丁和普瑞巴林，但目前在PD患者中直接證據(jù)欠缺。對(duì)于伴有嚴(yán)重RLS感覺(jué)癥狀或合并有神經(jīng)病理性疼痛的PD患者，此類(lèi)藥物或可改善患者癥狀，當(dāng)癥狀進(jìn)一步加重時(shí)，可選擇阿片類(lèi)藥物作為二線(xiàn)治療。當(dāng)患者血清鐵蛋白水平＜75ug/L和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%時(shí)，建議補(bǔ)充鐵劑，推薦首選口服鐵劑聯(lián)合維生素C治療3個(gè)月，并評(píng)估鐵蛋白水平。睡眠呼吸障礙PD患者睡眠呼吸障礙（SDB）的發(fā)生率為20%?60%。合并SDB的PD患者白天可感覺(jué)疲勞、困倦、精神萎靡、晨起頭痛、遲鈍，以及記憶力、注意力判斷力和警覺(jué)力下降，可出現(xiàn)抑郁、焦慮、易激惹、口干、性欲減退和高血壓等。治療改變生活習(xí)慣：控制體重與飲食、適當(dāng)鍛煉、停止或減少飲酒與吸煙、慎用鎮(zhèn)靜藥物以及其他會(huì)導(dǎo)致或加重阻塞性睡眠呼吸暫停的藥物（比如氯硝西泮）.側(cè)臥睡眠、抬高床頭及避免日間過(guò)度工作。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）:CPAP是治療PD合并阻塞性睡眠呼吸暫停的最有效的方法。其他非藥物治療手段包含適應(yīng)性伺服式通氣以及氧療。為了減輕夜間翻身困難，適當(dāng)?shù)靥岣叨喟桶纺芩幬锏膭┝渴怯行У摹６喟桶奉?lèi)藥物可舒張上呼吸道肌肉，緩解僵直狀態(tài)緩解PD患者的SDB。其他異態(tài)睡眠睡行癥是一種發(fā)生于罕見(jiàn)的非快速眼動(dòng)期（NREM）異態(tài)睡眠，正常人群患病率為1.0%~2.3%，而PD中患病率達(dá)10%。伴有睡行癥的PD患者有以下特點(diǎn)：①病程長(zhǎng)、癥狀在成年出現(xiàn)、與RBD關(guān)系緊密；②PD的NREM非異態(tài)睡眠與運(yùn)動(dòng)癥狀?lèi)夯⒄J(rèn)知功能減退和抑郁有關(guān)；③但由于目前PD相關(guān)的非RBD異態(tài)睡眠研究極少其發(fā)病情況及機(jī)制有待深入研究。異態(tài)睡眠患者中約1/3并不需要借助藥物治療。必要的安全保證措施和良好的睡眠衛(wèi)生應(yīng)作為NREM異態(tài)睡眠患者的一線(xiàn)治療方案。催眠療法及認(rèn)知行為治療有助于改善一部分NREM異態(tài)睡眠或