2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展

2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展〔〕:

摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)程度的進(jìn)步，慢性非傳染性疾病對人群構(gòu)成的危害程度逐漸加大，糖尿病〔DM〕在其占的比例逐漸進(jìn)步。隨著糖尿病患者的壽命和病程的延長，糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者逐漸增加，且糖尿病合并骨質(zhì)疏松會增加患者骨折風(fēng)險，因此，成了研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。在臨床上已有工作積累和文件資料調(diào)研根底上，總結(jié)了2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制、進(jìn)展、結(jié)局以及治療方法，分析評述了目前研究缺乏，并對今后研究方向進(jìn)展了展望，以引起人們的廣泛關(guān)注，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞：糖尿??；骨質(zhì)疏松；骨折

本文引用格式：吳艷婷,王穎,徐謙.2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(76):97-98.

ResearchProgressofType2DiabetesMellitusplicatedwithOsteoporosis

WUYan-ting,WANGYing*,XUQian

〔Departmentofendocrinology,AffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,TangshanHebei〕

ABSTRACT:WiththeimprovementofeconomiclevelinChina,theharmdegreeofchronicnon-municablediseasestothepopulationisgraduallyincreasing,andtheproportionofdiabetic(DM)inthepopulationisgraduallyincreased.Withtheprolongationoflifespanandcourseofdiseaseofdiabeticpatients,thenumberofdiabeticpatientswithosteoporosisincreasesgradually,anddiabetesplicatedwithosteoporosiswillincreasetheriskoffracture,soithasbeeahotanddifficultpointinthestudy.Onthebasisofclinicalworkaccumulationanddocumentinvestigation,thepathogenesis,progress,outeandtreatmentoftype2diabetesmellitusplicatedwithosteoporosisweresummarized,andtheshortingsofcurrentresearchwereanalyzedandreviewed.Andthefutureresearchdirectionisprospected.Inordertoarousepeople"sextensiveattentionandfurtherguidetheclinicalpractice.

KEYWORDS:Diabetic;Osteoporotic;Bonefracture

1發(fā)病機(jī)制

1.1高血糖毒性

糖尿病患者在高血糖的作用下，一方面，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，通過浸透性利尿作用使排出的鈣磷增多，從而引起骨質(zhì)疏松。另一方面，長期高血糖，會產(chǎn)生過多的糖基化終末產(chǎn)物〔AGEs〕。骨膠原蛋白發(fā)生糖基化反響后會引起其構(gòu)造改變，影響骨鹽沉積，促使糖尿病患者骨脆性增加【1】。Balin【2】等研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)步葡萄糖可以刺激成骨細(xì)胞增殖，但抑制對鈣的攝取，可能與糖尿病時骨構(gòu)造改變有關(guān)。

1.2胰島素及胰島素生長因子〔IGF〕缺乏

胰島素既可以刺激鈣吸收，還能直接促進(jìn)腎小管吸收；當(dāng)胰島素缺乏時，腎小管對鈣、磷的重吸收明顯減少，血清鈣、磷程度下降，促使骨鈣發(fā)動，骨密度下降，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。IGF與成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的功能及成骨及破骨偶聯(lián)有著親密的關(guān)系，IGF可調(diào)節(jié)骨的吸收，抑制骨膠原降解，對于維持骨量有著重要作用。有研究說明，高血糖可抑制IGF的合成與釋放，糖尿病患者血清IGF-I和IGF-II程度均有明顯下降【3】。

1.3鈣、磷代謝紊亂

糖尿病患者在長期高血糖的作用下，大量葡萄糖從尿中排出，浸透性利尿作用將大量的鈣、磷、鎂離子排出體外，使血清中的這些物質(zhì)減少，從而刺激了甲狀旁腺并誘發(fā)其功能亢進(jìn)，甲狀旁腺分泌增多，刺激破骨細(xì)胞，促使鈣、磷發(fā)動，從而引起骨質(zhì)疏松。

1.4維生素D合成障礙

維生素D對骨代謝具有重要作用，一方面可促進(jìn)成骨細(xì)胞的合成和礦化，另一方面可在一定程度上抑制破骨細(xì)胞的活性。維生素D合成障礙會導(dǎo)致維生素D缺乏，會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加骨折的風(fēng)險【4】。

1.5腎臟病變

隨著糖尿病時間的延長，糖尿病腎臟的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能的改變，引起體內(nèi)鈣負(fù)平衡，骨鈣含量降低，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨構(gòu)造、骨轉(zhuǎn)化的異常，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

1.6瘦素程度

瘦素可能是一種參與協(xié)調(diào)性性腺、體質(zhì)量與骨量間關(guān)系的因子，這可能與其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周組織中表達(dá)有關(guān)。2型糖尿病患者體內(nèi)瘦素濃度的增高，肥胖患者體內(nèi)瘦素程度明顯高于非肥胖患者，其分泌頂峰時間與骨量調(diào)節(jié)的晝夜節(jié)律時間一致，據(jù)此推測骨量的改變與瘦素抵抗有關(guān)【5】。

1.7腫瘤壞死因子

TNF參與其調(diào)節(jié)過程。TNF-alpha;的作用是抑制成骨細(xì)胞合成I型膠原，從而誘導(dǎo)骨原細(xì)胞產(chǎn)生白介素-6(IL-6)、白介素-1(IL-1)，骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生IL-1，這些因子有協(xié)同作用，促進(jìn)破骨細(xì)胞生長，加速骨吸收【6】。相關(guān)研究【7】顯示在2型糖尿病患者中TNF-alpha;明顯高于安康人群。

1.8性激素程度

在2型糖尿病的女性患者中，影響骨質(zhì)的因素主要是雌激素，它的作用主要是抑制骨吸收,大量臨床研究[8-9]已證實(shí)隨著絕經(jīng)年限、年齡的增加，雌激素程度明顯下降，骨密度的減低，骨量喪失。在2型糖尿病的男性患者中，影響骨質(zhì)的主要因素是體內(nèi)的睪酮，它可直接或經(jīng)轉(zhuǎn)化為雌激素，調(diào)節(jié)骨代謝。

1.9體重〔BMI〕

無論男性還是女性，BMI為骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，BMI可以作為一種機(jī)械因素有助于骨量的維持。高BMI患者血漿性激素結(jié)合球蛋白降低，從而有利于游離的睪酮及雌激素上升，利于維持骨密度進(jìn)而減少骨質(zhì)疏松[10]。

1.10遺傳因素

糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者的發(fā)生開展可能與遺傳有一定的關(guān)系，目前大多數(shù)的研究主要集中在相關(guān)基因的核苷酸多態(tài)性與骨量的關(guān)系，如PTH、beta;-CTX、PINP、維生素D、雌激素等調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝的激素及其相應(yīng)受體基因，性激素結(jié)合蛋白基因、細(xì)胞因子等。在對2型糖尿病患者的研究中，已發(fā)現(xiàn)I型膠原受體〔COLIA〕、維生素D受體〔VDR〕和雌激素受體〔ESR〕基因多態(tài)性與骨量相關(guān)，COLIA"S";型女性2型糖尿病基因患者股骨頸BMD較低[11]。

2進(jìn)展

近年來，糖尿病發(fā)病率在不斷升高，糖尿病引起的骨質(zhì)疏松人數(shù)也在不斷增加，BMD是反映骨質(zhì)改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性較低，不能早起反映骨代謝的一些指標(biāo)，骨質(zhì)疏松病癥多發(fā)生于骨密度減低的半年后甚至更久的時間，治療骨質(zhì)疏松的藥物比擬局限，并且目前很多證據(jù)說明T2DM患者骨折風(fēng)險并不由BMD決定，這可能會使骨密度儀在評估T2DM患者的骨強(qiáng)度中成為一種次要工具[12]；目前有些學(xué)者著手于骨代謝的一些指標(biāo)，研究其相關(guān)性，更好的預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生，但療效不確切，需進(jìn)一步繼續(xù)監(jiān)測指標(biāo)變化。

3治療

3.1西醫(yī)治療

3.1.1運(yùn)動、飲食結(jié)合

飲食應(yīng)該作為糖尿病病人根底治療，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃富含異黃酮類食物對保存骨量也有一定的作用。運(yùn)動可以增加胰島素受體數(shù)量，增加胰島素敏感性，適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)一些戶外負(fù)重運(yùn)動，進(jìn)步戶外的應(yīng)變才能，從而減少骨折的發(fā)生。

3.1.2補(bǔ)充鈣劑和維生素D

補(bǔ)充鈣劑及維生素D為骨質(zhì)疏松的根本治療方案，補(bǔ)充鈣劑可以降低血甲狀旁腺素(PTH)程度和過高的骨轉(zhuǎn)換，從而增加骨量，進(jìn)步骨密度，并能延緩絕經(jīng)后婦女及老年人的骨喪失，減少骨折的發(fā)生率。

3.1.3口服降糖藥和應(yīng)用胰島素

王桂芝[13]等研究證實(shí)，老年２型糖尿病患者血糖程度與骨密度呈負(fù)相關(guān)，血糖程度越高，骨密度越低，而且糖化血紅蛋白控制在6.5%~7.0%可以將高血糖對骨代謝的影響減小到最低[14]；T1DM患者使用強(qiáng)化胰島素治療７年后發(fā)現(xiàn)，不僅血糖降低，骨密度也有所增加，骨吸收指標(biāo)明顯降低[15]；而T2DM患者在血糖控制穩(wěn)定后，骨密度也有所增加[16]。徐覃莎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用胰島素的患者，能延緩并減低患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病率及程度，而對于高齡及病程大于15年的糖尿病患者，胰島素及降糖藥物對骨質(zhì)疏松的防治作用無明顯差異。

3.1.4糾正不良生活習(xí)慣和行為偏向

提倡低鈉、高鈣、高鉀飲食，忌煙酒。

3.1.5防止使用致OP藥物

如抗癲癇藥物、苯妥英、苯巴比妥、撲米酮、丙戊酸等藥物，多加用抗骨質(zhì)疏松類藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素類藥物，或者適當(dāng)補(bǔ)充雌激素等。

3.1.6對癥治療

有疼痛者可給予適當(dāng)非甾體抗炎藥，如阿司匹林或吲哚美辛等，發(fā)生骨折或頑固性疼痛時，可應(yīng)用降鈣素制劑，骨折患者應(yīng)給予牽引、固定、復(fù)位或手術(shù)治療，同時可物理康復(fù)治療，盡早恢復(fù)運(yùn)動功能，減輕患者痛苦。

3.2中醫(yī)治療

目前大局部醫(yī)家通過對中醫(yī)經(jīng)典的闡述研究2型糖尿病，將其定位、定性為"骨痿";[18]。腎主骨生髓，一旦腎氣虧虛，骨骼失去濡養(yǎng)，就會形成骨瘺。脾主運(yùn)化，充養(yǎng)腎精，所以脾虛的話也會導(dǎo)致腎氣虧虛。楚淑芳[19]綜述研究發(fā)現(xiàn)，一些單味中藥如淫羊藿、熟地黃等有補(bǔ)腎壯骨成效，對于DOP的防治有確切療效，而這些藥物相對于西藥來說副作用少，價格廉價，療效相對穩(wěn)定持久。而且中醫(yī)認(rèn)為"不通那么痛";，假設(shè)同時加用活血化瘀藥，對骨質(zhì)疏松引發(fā)的疼痛顯示出特有的優(yōu)勢。綜上所述，DOP總體病機(jī)以脾腎虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)[20]，治療上二者兼顧臨床療效明確。

3.3其他方法

3.3.1情緒療法

由于長期病痛折磨，2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者往往存在不同程度的焦慮、煩躁等不良情緒，提示患者對疾病的承受才能減低，產(chǎn)生消極的生活態(tài)度，無法積極的治療，我們可以通過情志護(hù)理來改善患者情緒。情志護(hù)理[21]是指通過護(hù)理人員自身的語言、表情、姿勢、行為、態(tài)度、氣質(zhì)等來影響和改善患者的情緒,消除其顧慮,增加治愈疾病的信心。

3.3.2艾灸療法

艾條溫和灸作為臨床上常用的一種灸法，古來為中醫(yī)學(xué)界推崇，具有較好的臨床療效，臨床上具有通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)身健體等作用，并因其具有使用便利、價格低廉、操作簡單和平安性高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)有研究指出通過對不同的俞穴行溫和灸療法，可溫補(bǔ)脾腎之陽、通經(jīng)止痛、活血化瘀，有效改善骨質(zhì)疏松癥患者的臨床病癥，緩解疼痛[22-23]。

4結(jié)論

糖尿病相關(guān)性的骨質(zhì)疏松的機(jī)制和原因錯綜復(fù)雜，主要是由于骨形成降低，骨吸收增加，骨轉(zhuǎn)換降低導(dǎo)致，且隨著血糖的變化，病程會逐漸進(jìn)展。關(guān)于病因還有待進(jìn)一步研究，治療方法上無論中醫(yī)還是西醫(yī)效果并不能立竿見影，用于糖尿病骨質(zhì)疏松的藥物也比擬少，需要我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)。另一方面，我們可以通過監(jiān)測一些骨代謝標(biāo)志物，從而更早的發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，提早做好預(yù)防與防護(hù)，減少骨質(zhì)疏松帶來的致殘率，對進(jìn)步人民生活程度有重要作用。

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