多部位神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型1例

多部位神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型1例〔〕:

摘要：神經(jīng)纖維瘤病2型〔Neurofibromatosistype2,NF2〕為常染色體顯性遺傳疾病，是由位于22號(hào)常染色體上的基因突變所造成，臨床上以雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤為主要特征。本病臨床少見(jiàn)，診斷和治療較復(fù)雜，預(yù)后較差。本文主要介紹NF2的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)纖維瘤；磁共振成像

本文引用格式：崔原,任嵐,于平年,等.多部位神經(jīng)纖維瘤?、蛐?例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(65):272-273.

1患者資料

患者，男性，35歲，頭痛、頭暈伴右耳聽(tīng)力下降半年于2022年4月6日入院，實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，皮膚無(wú)咖啡斑，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，頭顱MRI示：雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)占位，右側(cè)大小為24mmx21mmx29mm，左側(cè)大小為13mmx11mmx10mm，MRI增強(qiáng)掃描病灶呈明顯不均勻強(qiáng)化。隔天行MRI頸、胸、腰椎MRI檢查，發(fā)現(xiàn)頸、腰椎管內(nèi)多發(fā)占位，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。同月份全麻下行"右顳頂開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)";"頸2~3、腰1~腰2椎管內(nèi)多發(fā)腫瘤切除術(shù)";，術(shù)中見(jiàn)頭部腫瘤呈灰白色，質(zhì)地韌，邊界清楚，血供一般，顯微鏡下盡可能完全切除腫瘤，行病理檢查證實(shí)為神經(jīng)纖維瘤。椎管內(nèi)腫瘤肉眼呈灰白色，質(zhì)韌，邊界清楚，血供一般，大小不一，最大8mmx6mmx8mm，最小米粒到芝麻大小，散在分布，與脊神經(jīng)聯(lián)絡(luò)親密者未強(qiáng)行切除，其余瘤體顯微鏡下完全切除，術(shù)后病理證實(shí)均符合神經(jīng)纖維瘤，患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描圖像見(jiàn)圖1~12。

討論

神經(jīng)纖維瘤病〔NF〕是一種常染色體顯性遺傳病，以神經(jīng)嵴細(xì)胞異常增生為特征，病理類型為神經(jīng)鞘瘤，腫瘤起源于胚胎外胚層，廣泛全身分布，病變可見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、內(nèi)臟器官、骨骼等，甚至可見(jiàn)于生殖系統(tǒng)，分為NF1和NF2二型。Ⅰ型為周?chē)蜕窠?jīng)纖維瘤病，皮膚呈典型牛奶咖啡斑【1】，病變基因在19q11.2，發(fā)病與雌激素有關(guān)。Ⅱ型為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤【2】和〔或〕其他神經(jīng)系腫瘤的神經(jīng)纖維瘤病〔例如本例患者〕，病變基因在22q12，轉(zhuǎn)錄4.5kbmRNA，編碼一個(gè)含595個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，命名為Merlin，為抑癌基因，介導(dǎo)生長(zhǎng)因子特異性細(xì)胞變化，Merlin表達(dá)缺陷〔如基因缺失、插入和點(diǎn)突變〕將導(dǎo)致抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的信號(hào)減弱，最終細(xì)胞異常增值、惡性變及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，NF2發(fā)病率較NF1少見(jiàn)，中樞腫瘤惡變率低，兩類型可合并先天脊柱畸形或中樞系統(tǒng)腫瘤，約15%患者可伴有視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，約14%NF1患者伴有胼胝體損害，甚至可合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈狹窄、心臟神經(jīng)鞘瘤。

有研究發(fā)現(xiàn)NF2與視神經(jīng)鞘膜瘤有關(guān)聯(lián)，甚至NF1可與NF2共存，臨床上將NF2分三個(gè)亞型：①Wishart型〔重型〕，表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤，可同時(shí)合并顱內(nèi)和脊髓腫瘤。②Gardner型〔輕型〕，病癥較輕，發(fā)病晚，較少合并顱內(nèi)及脊髓腫瘤。③Segrnental型〔不完全型〕，同側(cè)前庭神經(jīng)雪旺細(xì)胞瘤合并腦膜瘤，或局限于局部周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的多發(fā)雪旺細(xì)胞瘤。NF2典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)聽(tīng)力受傷，椎管內(nèi)病變因壓迫病癥而就診，位于皮下表淺的腫瘤患者可捫及，深部腫瘤產(chǎn)生壓迫刺激病癥發(fā)現(xiàn)，甚至一些罕見(jiàn)部位的神經(jīng)纖維瘤常被誤診，大多因術(shù)后證實(shí)為神經(jīng)纖維瘤。

神經(jīng)纖維瘤病的診斷首選增強(qiáng)MRI檢查，疑心全身多部位病變時(shí)可行3.0T磁共振三維容積采集水脂別離技術(shù)序列成像，典型MRI表現(xiàn)：T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病變本質(zhì)局部明顯不均勻強(qiáng)化，病灶假設(shè)有囊變、壞死那么無(wú)強(qiáng)化。82%并發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤，54%合并腦膜瘤〔可伴硬腦膜增厚〕，少局部合并室管膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等【3】，對(duì)疑心患者，建議行全身MRI檢查。雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)切除后往往導(dǎo)致雙耳全聾，而次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高。轉(zhuǎn)歸主要有死亡、聽(tīng)力喪失及面癱。但是在現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的理念神經(jīng)纖維瘤病以及術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的幫助下，術(shù)中解剖或功能保存面聽(tīng)神經(jīng)、全切腫瘤的時(shí)機(jī)也越來(lái)越大【4】。

基因治療，手術(shù)以減輕腫瘤壓迫為目的，盡可能保護(hù)聽(tīng)神經(jīng)及脊髓功能，大多學(xué)者認(rèn)為，腫瘤直徑>3.0cm先行手術(shù)切除，腫瘤全切率88%~95%，聽(tīng)力保存率36%~40%，如有剩余可行立體定向刀治療，報(bào)道刀治療神經(jīng)纖維瘤8年腫瘤控制率78%，但也有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期放療會(huì)引起腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處播散、轉(zhuǎn)移、惡變，藥物〔如索拉非尼、曲妥珠單抗、LY294002三磷酸酰肌醇蛋白激酶抑制劑、酮替芬〕治療神經(jīng)纖維瘤病有一定潛能，但目前還處于早期臨床試驗(yàn)階段。伴聽(tīng)力下降者，可行多通道聽(tīng)覺(jué)腦干移植術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)損傷。

隨著神經(jīng)分子生物學(xué)開(kāi)展，對(duì)NF基因診療的不斷深化，希望通過(guò)基因治療，對(duì)神經(jīng)纖維瘤病治療提供新策略。如研究發(fā)現(xiàn)Merlin可改變神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型的表型，研究顯示Merlin過(guò)度表達(dá)能抑制人類NFⅡ基因缺陷的和正常人的腦膜瘤細(xì)胞的增殖，另外，產(chǎn)前診斷和優(yōu)生優(yōu)育很重要，如胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)、基因突變檢測(cè)的微衛(wèi)星技術(shù)，防止神經(jīng)纖維瘤病傾向嬰兒出生是非常有效的方法【5】。雖然神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型患者預(yù)后不佳，但早期診斷、多學(xué)科綜合治療，可保護(hù)患者神經(jīng)功能和改善術(shù)后生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

【1】高建偉,劉霞,莊永祥.神經(jīng)纖維瘤病2型的臨床表現(xiàn)與MRI診斷[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2022,32(9):36-38.

【2】史振乾,黃文起.Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病的MRI表現(xiàn)[J].臨床醫(yī)學(xué),2022,38(8):99-100.

【3】馬強(qiáng)華,楊曉萍,葉建軍.神經(jīng)纖維瘤?、蛐偷拇殴舱裨\斷價(jià)值[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2022,28(6):91-92.

【4】章建林,江華.神經(jīng)纖維瘤病的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2022,16