剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究進展

剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究進展〔〕:

摘要：近年來由于二胎政策的施行，高齡產(chǎn)婦較多，剖宮產(chǎn)率隨之上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成嚴重危害產(chǎn)婦的生命。大量研究報道說明產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的形成與剖宮產(chǎn)術(shù)有著親密的聯(lián)絡(luò)。近年降臨床對于剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因、診斷、預(yù)防、治療等方面的研究較為詳細。本文將就目前對剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)臨床研究報道做一綜述。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)后；下肢深靜脈血栓形成；研究進展

本文引用格式：劉占梅,解安霞,郭紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(84):38-39+130.

ResearchProgressonLower-ExtremityDeepVenousThrombosisofParturientsafterCesareanSection

LIUZhan-mei,XIEAn-xia,GUOHong*

(QinghaiUniversity/QinghaiProvincialPeople"sHospital,Xining,Qinghai,810000)

ABSTRACT：Inrecentyears,owingtotheimplementationofthetwo-childpolicy,thenumberofelderlyparturientsandcesareansectionsisontherise.Asaresult,theformationoflower-extremitydeepvenousthrombosisaftercesareansectionseriouslyendangersthelifeoftheparturients.Alargenumberofstudieshaveshownthattheformationoflower-extremitydeepveinthrombosisiscloselyrelatedtocesareansection.Inrecentyears,specificclinicalresearcheshavebeenconductedonthecauses,diagnosis,prevention,andtreatmentoflower-extremitydeepveinthrombosisaftercesareansection.Inthispaper,currentclinicalresearchreportsonlower-extremitydeepvenousthrombosisaftercesareansectionarereviewed.

KEYWORDS：Aftercesareansection;Formationoflower-extremitydeepvenousthrombosis;Researchprogress

0引言

近年來因各種原因，許多產(chǎn)婦自愿或被動選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，【1】，其中我國文獻報道剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為0.13%-6.78%【2】。剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的患者表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛等，治療不佳可致急性肺栓塞、甚至導(dǎo)致死亡，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成使孕產(chǎn)婦短期死亡率接近3%【3】。因此積極預(yù)防、早期診斷、早期的治療是使剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成率下降的有效措施。接下來我將從剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈形成的原因、診斷、預(yù)防、治療方面的研究報道進展做一檢索分析。

1剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因的研究進展

眾所周知，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因有血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和靜脈血流緩慢【4】。妊娠晚期血小板功能改變，血漿纖維蛋白原、凝血因子增加，抗凝血酶－Ⅲ程度降低，孕婦血液呈高凝狀態(tài)，增加血栓形成的風(fēng)險。孕產(chǎn)婦妊娠的特殊生理導(dǎo)致孕婦缺乏體育鍛煉，尤其剖宮產(chǎn)術(shù)后，較長時間的臥床使腿部靜脈處于低流率狀態(tài)，當(dāng)下肢血流緩慢或淤滯時，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易致血栓形成。剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷損傷血管壁，暴露出膠原纖維，引起血小板反響性改變，使具有強烈抗凝作用的蛋白質(zhì)減少，同時使胎盤蛻膜等大量的組織凝血活酶釋放，導(dǎo)致血小板凝聚才能增強，加快了血液凝固促進下肢的血栓形成。高丹麗【4】等用單因素、多因素Logistic回歸分析提示高血壓、糖尿病、肥胖、高齡產(chǎn)婦等均為下肢靜脈血栓發(fā)生的危險因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生與年齡、體重指數(shù)、D－二聚體、抗凝血酶－Ⅲ、C反響蛋白有關(guān)。潘明明【5】根據(jù)臨床經(jīng)歷及查閱相關(guān)文獻提出妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴重的靜脈曲張、靜脈血栓形成史以及血凝異常疾病可增加剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險。張維娜【6】提出既往有血栓病史、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖是剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素。大量報道和臨床觀察說明剖宮產(chǎn)術(shù)后主要由于患者術(shù)后需要絕對平臥24h不翻身臥床休息，此時即存在下肢深靜脈血栓形成的隱患，因此術(shù)后的第2-5天為下肢深靜脈血栓形成的頂峰期。機制是剖宮產(chǎn)的孕婦，麻醉時靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮細胞受牽拉而膠原暴露，術(shù)時出血輸血，術(shù)后取半臥位或膝下墊枕呈屈曲狀，造成下肢靜脈血流緩慢，另外手術(shù)后腸脹氣及傷口疼痛使呼吸淺慢致下肢靜脈回流障礙，發(fā)生下肢深靜脈血栓栓塞。肢體不能自主活動或肢體活動減少，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢或淤滯形成。

2剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成診斷的研究進展

對于下肢深靜脈血栓形成的診斷方面而言，剖宮產(chǎn)術(shù)后所發(fā)生的下肢深靜脈血栓大多為急性。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者臨床表現(xiàn)為起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重；下肢血栓形成部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽；血栓伸延至下腔靜脈時，那么兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。

俞斌【7】根據(jù)臨床實際情況和查閱文獻指出下肢深靜脈血栓的形成的首選檢查是無創(chuàng)性的雙下肢彩色多普勒超聲、雙下肢靜脈血流圖、血漿D-二聚體含量，診斷金標準為下肢深靜脈造影，另外磁共振靜脈造影、放射性核素下肢靜脈顯像、間接性CT靜脈造影術(shù)、血栓彈力圖、溶血磷脂酸、放射性纖維蛋白原試驗檢查應(yīng)用于臨床診斷。胡紅君[8]等對剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者臨床觀察研究指出患者體重、既往病史以及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果、局部凝血指標、血液粘度與剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓形成都有相關(guān)性，這些指標可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的診斷與篩查。

3剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)防的研究進展

對于剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防方面包括術(shù)前識別高危人群進展預(yù)防性抗凝用藥預(yù)防，物理預(yù)防、運動康復(fù)預(yù)防、術(shù)后體位護理預(yù)防等。黃麗芳[9]，畢樂昌【3】，賴香梅[10]，張建芳[11]，對高危剖宮產(chǎn)術(shù)后患者用低分子肝素鈉注射液治療均得出結(jié)論低分子肝素鈉可有效預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，可縮短康復(fù)時間。低分子肝素鈉抗深靜脈血栓形成的機制是可抵抗Xa活性，并抑制體內(nèi)外血栓及靜脈血栓的形成。吳紅吉[12]等對剖宮產(chǎn)術(shù)后返回病房的患者立即行抗栓壓力泵治療，結(jié)果提示對剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦采用抗栓壓力泵可以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。預(yù)防機制是通過機械性壓縮氣泵，使下肢間歇性受壓，加強腓腸肌舒縮運動。加壓時氣囊隨著壓力的上升，對肢體進展大面積擠壓，使加壓部位靜脈血管充分排空，驟然減壓時使靜脈血迅速充盈，從而加速靜脈血回流，改善血液循環(huán)，有效減少了血栓的形成，到達預(yù)防深靜脈血栓形成的目的。田曉剛[13]采用空氣波壓力治療儀對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者進展預(yù)防治療。其預(yù)防機制認為是對產(chǎn)婦多腔體充氣氣囊進展有序的有節(jié)律性的加壓和放氣減壓，使下肢組織形成循環(huán)壓力，促進下肢靜脈血液回流，使凝血因子積聚減少，從而到達預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。吳波[14]采用空氣壓力治療儀預(yù)防婦產(chǎn)科患者術(shù)后深靜脈血栓改善患者肢體微循環(huán)的觀察中提出此方法能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓的形成。王俊敏[15]觀察氣壓治療在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成中的效果指出，氣壓治療使剖宮產(chǎn)術(shù)后患者在主觀舒適度、腫脹、疼痛等方面及預(yù)防血栓發(fā)生方面效果明顯。郭文登【1】等采用抗栓泵壓力帶結(jié)合低分子肝素鈣預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床觀察中提出可以改善凝血功能和血液流變學(xué)指標，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，并且不會增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險。預(yù)防機制為低分子肝素鈣是新型抗凝劑，主要成分葡胺聚糖，能降低臨床出血的危險性，可加速膜結(jié)合物質(zhì)的釋放，起到抗血栓形成的效果?？顾ū脡毫Э梢酝ㄟ^生物力學(xué)刺激加速血液流動，改善血液流變學(xué)指標，預(yù)防血液凝滯。李琦[16]等提出依諾低分子肝素鈉具有無需藥物監(jiān)測、半衰期長、無出血等不良反響、易吸收、價格適中，應(yīng)作為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的首選藥物。李金儒[17]、白云[18]、莫敏[19]、汪艷紅[20]提出優(yōu)質(zhì)護理在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成方面效果明顯，可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生,同時進步患者的護理滿意度。騰照清[21]提出早期被動四步肢體鍛煉法可作為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成的一種有效方法。王新紅[22]采用踝泵運動護理預(yù)防剖宮產(chǎn)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成應(yīng)用踝泵運動護理，效果較優(yōu)。虢運芝[23]臨床觀察顯示品管圈活動的開展可以有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，進步護理滿意度。

4剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成治療的研究進展

對于剖宮產(chǎn)術(shù)后一旦確診下肢深靜脈血栓形成治療方法主要有藥物治療及有創(chuàng)治療[24]。藥物治療以抗凝治療為核心。俞斌【7】等查閱近年來文獻顯示有傳統(tǒng)的抗凝藥物皮下注射普通肝素、依諾肝素、低分子肝素和口服華法林，新型抗凝藥物利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯、磺達肝癸鈉。溶栓治療是剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓形成的最正確適應(yīng)癥，第一代為尿激酶、鏈激酶，第二代以組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶原為代表，第三代為替尼普酶、瑞替普酶、阿替普酶等，臨床以尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑為主。陸南山[25]根據(jù)臨床經(jīng)歷及查閱相關(guān)文獻總結(jié)中醫(yī)治療下肢深靜脈血栓形成，辨證論治為根底，瘀阻型用活血利水法代表方劑活血通脈湯加減、中藥提取物紅花黃色素注射液、桃紅四物湯加減、通脈活血方加減，濕熱型用清熱利濕活血法代表方利濕活血湯加減、舒血通脈飲加減方、清熱散瘀湯，氣血型用補氣化瘀法，代表方有益氣化瘀方、參注射液結(jié)合注射用鹽酸川芎嗪、桃紅四物加黃芪湯。消栓飲[26]，膏藥療法、按摩、貼敷等外治療法是中醫(yī)學(xué)的獨特療法，代表有金黃膏結(jié)合冰片、利多卡因濕敷，循經(jīng)取穴按摩法、血塞通軟膠囊口服并給予消炎膏外敷、外敷消炎膏。近年來對術(shù)后深靜脈血栓形成的手術(shù)治療也比擬熱門，急診靜脈取栓術(shù)、介入溶栓包括導(dǎo)管內(nèi)溶栓、包括機械經(jīng)皮腔血栓消融術(shù)和超聲消融術(shù)、裝有噴射裝置導(dǎo)管溶栓、經(jīng)導(dǎo)管靜脈血管成形加支架置入、機械消融、超聲消融、靜脈血管成形術(shù)、安置下腔靜脈過濾網(wǎng)、AngioJet機械血栓去除[27]。目前對于剖宮產(chǎn)術(shù)后形成深靜脈血栓的治療方面同其他術(shù)后導(dǎo)致深靜脈血栓的治療一樣，血栓一旦形成從護理、康復(fù)、藥物、急診手術(shù)、擇期手術(shù)等全方位的方法入手進展積極治療，雖然每一種治療方法都有其自身的缺陷性，但各治療方法互相補充，共同的治療目的是積極預(yù)防肺栓塞等的發(fā)生。

5小結(jié)與討論

近年來隨著經(jīng)濟的開展，剖宮產(chǎn)手術(shù)因其自身特殊性，剖宮產(chǎn)手術(shù)量增大，下肢深靜脈血栓形成作為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，因剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生在產(chǎn)婦生理周期時間的特殊性，對于臨床工作者一直是一個挑戰(zhàn)性課題。剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的疾病。根本病情開展是各種原因?qū)е卵夯亓魇茏栊纬裳ǎ颊叱霈F(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動脈栓塞，導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全，嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。由于下肢深靜脈血栓形成后肺栓塞的發(fā)生率較高，或肺栓塞的栓子大都來源于下肢深靜脈血栓，所以積極預(yù)防并治療下肢深靜脈血栓臨床意義宏大。臨床一線工作者們對于剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因途徑研究較為明確，近年來研究轉(zhuǎn)向更深層次的研究。剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成診斷方面的研究臨床主要依靠血漿D-二聚體、下肢靜脈彩超，下肢深靜脈造影。剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防手段和方法頗多，臨床意義也比擬大。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成的治療也進展了大量的臨床理論并報道，從藥物溶栓、介入溶栓、手術(shù)治療等，新技術(shù)溶栓現(xiàn)已成為溶栓的熱點。本綜述就目前從剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因、診斷、預(yù)防〔藥物、護理、康復(fù)〕、治療〔常規(guī)藥物、中藥、物理、手術(shù)〕等方面做一梳理總結(jié)，為剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的研究帶來新思路。

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