宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥課件

宮腔鏡的臨床應(yīng)用與手術(shù)并發(fā)癥臨床應(yīng)用宮腔鏡檢查適應(yīng)證異常子宮出血月經(jīng)量過(guò)多子宮內(nèi)膜組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷異常子宮腔的異常所見不孕、不育癥子宮內(nèi)異物或取出困難的IUD定位宮腔鏡檢查的時(shí)間及準(zhǔn)備理想時(shí)間為月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增殖初期出血量多時(shí)可應(yīng)用止血?jiǎng)┲寡笤贆z查所有的患者均要行外陰陰道消毒體位：截石位，無(wú)需備皮導(dǎo)尿及宮頸預(yù)處理檢查順序需在全屏下順宮頸管進(jìn)入宮腔觀察到輸卵管開口標(biāo)記性定位觀察順序：子宮前壁-右側(cè)宮角-右側(cè)輸卵管開口-子宮后壁-左側(cè)宮角-左側(cè)輸卵管開口注意事項(xiàng)：觀察宮角及輸卵管開口時(shí)需旋轉(zhuǎn)鏡體多角度觀察；謹(jǐn)記強(qiáng)行操作可引起子宮穿孔正常子宮腔與內(nèi)膜正常子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜息肉樣增生

多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉

宮腔粘連肌性粘連結(jié)締組織粘連宮腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)（TCRM）子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）宮腔粘連松解術(shù)（TCRA）子宮中隔切除術(shù)（TCRS）手術(shù)并發(fā)癥臟器損傷-子宮穿孔子宮穿孔的識(shí)別B超發(fā)現(xiàn)子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進(jìn)入腹腔穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下看到腹腔內(nèi)臟器腹腔鏡監(jiān)護(hù)看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面病人情況突然惡化自宮腔鉗出腸管腹腔鏡監(jiān)護(hù)見腹腔內(nèi)液體急劇增多漸進(jìn)性腹脹子宮穿孔的嚴(yán)重性取決于穿孔的器械和發(fā)現(xiàn)的時(shí)間手術(shù)器械引起：不會(huì)損傷腹腔臟器和血管，立即停止手術(shù)，可腹腔鏡下檢查、縫合或電凝止血。電切電極或激光光纖引起，可損傷子宮的臨近器官，應(yīng)開腹探察。子宮穿孔的預(yù)防超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)操作問題子宮穿孔的遠(yuǎn)期預(yù)后妊娠晚期子宮破裂當(dāng)應(yīng)用膨?qū)m液灌注宮腔時(shí)，注意宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmhg以下，不能超過(guò)平均動(dòng)脈壓（MAP）水平手術(shù)時(shí)間盡量不超過(guò)1h避免切除過(guò)多的子宮肌層組織膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)的影響因素介質(zhì)種類：低黏度膨?qū)m液宮腔內(nèi)壓力：大于平均動(dòng)脈壓，子宮肌層破壞深度大于4mm手術(shù)時(shí)間：大于1h膨?qū)m液用量無(wú)出水或無(wú)連續(xù)灌流裝置的宮腔鏡操作出水管道阻塞宮口較緊膨?qū)m液不能外流手術(shù)類型：破壞深度超過(guò)肌壁中層或達(dá)漿膜層，不全子宮穿孔膨?qū)m液灌注過(guò)多體液超負(fù)荷的預(yù)防高危病人考慮選擇硬膜外麻醉留置尿管監(jiān)測(cè)尿量精確估算膨?qū)m液的出入量差值，大于800ml測(cè)血鈉濃度，綜合考慮；大于1000ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時(shí)間不能完成手術(shù)，停止操作。觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等TURP(TURE)綜合征灌流液過(guò)度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。如延誤治療16小時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，永久性大腦損害，甚至死亡。

TURP(TURE)綜合征預(yù)防方法1.低壓灌流，膨?qū)m效果欠佳時(shí)，短時(shí)間內(nèi)膨?qū)m壓力可達(dá)130mmHg，時(shí)間不可超過(guò)30分鐘2.手術(shù)時(shí)間控制在1小時(shí)內(nèi)3.灌流液差達(dá)到1000-2000ml時(shí)需盡快結(jié)束手術(shù)4.必要時(shí)在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予速尿20mgTURP(TURE)綜合征治療包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補(bǔ)鈉按以下公式計(jì)算：所需鈉量=（血鈉正常值—測(cè)得血鈉值）×52%×公斤體重，可使用3%或5%的氯化鈉，正常值取142mmol/L;首次補(bǔ)與總量的1/3，使血清鈉上升約每小時(shí)1mmol/L，達(dá)135mmol/L即可。TURP(TURE)綜合征治療步驟1、立即終止手術(shù)進(jìn)行搶救2、急查電解質(zhì)、血糖、CO2-CP，1次/小時(shí)3、速尿20mg靜脈推注St4、地塞米松5mg入壺5、5%NaCl200-300ml靜脈滴注，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定使用高滲鹽還是等滲鹽術(shù)中及術(shù)后近期出血發(fā)生率：約0.25%原因：TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時(shí)，TCRS深及宮底肌肉時(shí)，TCRE，TCRA，TCRP深達(dá)子宮血管層時(shí)及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術(shù)中出血術(shù)中及術(shù)后近期出血治療掌握切割技巧，熟悉子宮解剖，避免切割過(guò)深或切至血管豐富部位應(yīng)用宮縮劑球囊或紗布?jí)浩?，球囊?nèi)注水10~30ml，術(shù)后4~6小時(shí)抽出一半液體，2小時(shí)后取出。子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除感染原因女性生殖器官的特點(diǎn)操作因素：擴(kuò)宮導(dǎo)致頸管損傷、膨?qū)m液攜帶致病菌進(jìn)入盆腔生殖道內(nèi)環(huán)境的改變器械因素感染宮腔鏡術(shù)后感染的微生物學(xué)特點(diǎn)大多數(shù)為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌引起的內(nèi)源性感染混合菌感染厭癢菌是盆腔深部感染的主要致病菌感染術(shù)后盆腔感染的臨床表現(xiàn)體溫升高下腹疼痛陰道排液感染感染的預(yù)防預(yù)防性應(yīng)用抗生素2天（有主張不需要）嚴(yán)格器械消毒：高壓蒸汽，121度作用20~30分鐘；環(huán)氧乙烷滅菌；2%戊二醛浸泡30分鐘。嚴(yán)格無(wú)菌操作改善病人狀況靜脈氣體栓塞是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見但致命的合并癥臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈壓上升，呼氣末CO2壓力下降，心動(dòng)過(guò)緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當(dāng)更多氣體進(jìn)入時(shí)，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。

靜脈氣體栓塞預(yù)防正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷和/或部分穿入肌壁，宮頸擴(kuò)張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。靜脈氣體栓塞治療停止任何注入氣體的方法，阻止氣體進(jìn)入，倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管，心肺復(fù)蘇、高壓氧治療等。宮腔粘連病因大面積的子宮內(nèi)膜基底層破壞，而子宮底部和子宮角部子宮內(nèi)膜破壞不夠充分，若合并術(shù)后感染，則可能發(fā)生宮腔粘連。癥狀:周期性下腹痛、閉經(jīng)或極少量月經(jīng)治療：根據(jù)臨床癥狀，可觀察、超聲監(jiān)護(hù)下探察擴(kuò)宮、TCRA、或子宮切除。宮腔粘連合并妊娠罕見。妊娠TCRE手術(shù)不適用于希望保存生育能力的婦女不是一個(gè)完全可信賴的避孕措施，術(shù)后仍應(yīng)避孕妊娠后可能發(fā)生：自然流產(chǎn)（40%）、早產(chǎn)（23%）、胎盤粘連（13%）子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征病因：術(shù)后宮腔內(nèi)殘留的有功能的或日后再生的內(nèi)膜仍有周期性出血，宮腔粘連使經(jīng)血排出受阻，在輸卵管遠(yuǎn)端阻塞時(shí)，經(jīng)血逆流導(dǎo)致輸卵管積血所致。治療：對(duì)絕育術(shù)后切內(nèi)膜者，術(shù)后4個(gè)月做超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可宮腔鏡治療宮腔粘連、切除殘余內(nèi)膜、腹腔鏡切除雙側(cè)輸卵管、或子宮切除。意外電損傷電灼傷負(fù)極板周圍的灼傷負(fù)極板以外的灼傷電擊傷：漏電產(chǎn)生，可引起生命危險(xiǎn)電磁干擾引起的事故：對(duì)人工