肩峰撞擊合并肩袖損傷1例

肩峰撞擊合并肩袖損傷1例〔〕:

摘要：目的為了提升人們對肩峰撞擊導致肩袖損傷的認知程度，增加對該損傷性疾患的重視高度，進步患者的診治意識，到達早理解，早治療，無耽誤，速康復的目的。方法報道1例肩峰撞擊合并肩袖損的診斷思路及治療措施，并綜合國內(nèi)文獻加以闡述。結果隨訪病人4個月，患側肩關節(jié)活動度如常，日常生活自理，且關節(jié)處組織無疼痛及腫脹。結論肩峰撞擊導致的肩袖損傷容易與其他類型的肩袖損傷及肩周炎混為一談，臨床中采取查體及影像學相結合的檢查手段可鑒別，前者治療方式以關節(jié)鏡微創(chuàng)治療為佳，具有風險低、創(chuàng)傷小、恢復快、預后良好的優(yōu)勢。

關鍵詞：肩峰撞擊；肩袖損傷；診斷及治療；快速康復；病例報道

本文引用格式：張二瑞，黃遂柱.肩峰撞擊合并肩袖損傷1例[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(57):255-256.

0引言

肩峰撞擊合并肩袖損傷容易與其他類型的肩袖損傷及肩周炎混淆。臨床上對于該病需要詳細的醫(yī)學診斷和精細的科學治療，一旦遇到此病應進展查體及影像學檢查。目前，有效的治療方式為關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，其具有風險低、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快的特點，可以成為首選的治療方案。本研究對本院收治的1例肩峰撞擊合并肩袖損傷患者資料進展了回憶性分析。

1病例報道

患者高某，女，65歲，以右肩關節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限1年余，加重1周為主訴入院。既往保守治療，病情無好轉(zhuǎn)。?？撇轶w：右肩關節(jié)無畸形肩峰，結節(jié)間溝、肩鎖關節(jié)壓痛〔-〕。關節(jié)活動度：前屈上舉〔主動150°，被動170°〕，外展上舉〔主動150°，被動180°〕，體側外旋20°，外展90°位外旋70°，外展90°位內(nèi)旋60°，背手〔右側L4，左側T5〕；0°位外展抗阻〔+〕，前屈抗阻〔+〕，體側外旋抗阻〔+〕，體側內(nèi)旋抗阻〔-〕，屈肘抗阻〔-〕，Jobe試驗〔+〕，Lift-off試驗〔-〕，壓腹試驗〔-〕，Speedtest〔-〕，Hug-up試驗〔+〕，擠壓研磨試驗〔-〕。一般檢查：體溫：36.2℃；脈搏：76次/分；血壓：131/89mmHg；疼痛評分：3分。X線示:右側肱骨上端外側緣骨皮質(zhì)欠光整。彩超示：右側肩峰下三角肌下滑囊擴張并積液；右側岡上肌肌腱局部撕裂。MRI示:右肩關節(jié)：〔1〕肱骨頭內(nèi)異常信號影，考慮缺血性改變；〔2〕岡上肌肌腱損傷；〔3〕肱二頭肌長頭腱腱鞘，肩峰下滑囊、關節(jié)腔內(nèi)及肩胛下肌肌腱旁少量積液。初步診斷：〔1〕肩袖損傷〔右肩〕；〔2〕肩峰撞擊〔右肩〕。術中所見：肱二頭肌長頭腱明顯炎性反響，盂上止點處輕度退變，盂肱中韌帶增厚，關節(jié)盂唇輕度退變；岡上肌肌腱全層止點處撕裂肌腱Ⅰ度短縮，呈魚口形。

2討論

2.1肩關節(jié)解剖

從解剖學分析，維持肩關節(jié)穩(wěn)定的動力性機制中發(fā)揮主要作用的解剖學構造，在于肩袖、肱二頭肌長頭以及肩胛帶肌。由于關節(jié)囊和關節(jié)周圍韌帶相對較薄弱,盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性取決于肩袖的承受才能，肩袖包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌,其中小圓肌的肌腱組成套袖狀構造,附著于肱骨上端的大小結節(jié),其腱性局部在止點處交織成腱帽樣構造,將肱骨頭緊緊地包于關節(jié)盂內(nèi)，從而保持關節(jié)穩(wěn)定,協(xié)助肩關節(jié)外展,發(fā)揮旋轉(zhuǎn)作用【1】。肩袖上方是喙肩穹,其間有肩峰下滑囊相隔,肩峰下有寬1.0-1.5cm前窄后寬的間隙，肩袖和肱二頭肌長頭腱從中穿過,袖底部為肱骨頭,頂部為喙肩穹，由喙突、肩峰、喙肩韌帶三局部構成。正是由于這種解剖學的特殊性,在肩關節(jié)外展上舉活動時,夾在喙肩穹與肱骨頭的肩袖容易遭受磨損和撞擊【2】。

2.2受傷機制

造成肩袖損傷的原因不勝其數(shù),不外乎外部損傷或肩峰下撞擊致肩關節(jié)活動幅度受限和肩關節(jié)上方及前臂的放射性疼痛【3】。從發(fā)病機理來言，撞擊引起的肩袖損傷由于長期上舉活動導致肩部撞擊、磨損進一步開展所致，與循環(huán)障礙或創(chuàng)傷無關。而損傷處肌腱的病理改變與局部血液微循環(huán)卻密不可分。從組織構造而言，肩關節(jié)撞擊癥的發(fā)病程度與肩峰形態(tài)親密相關，在扁平型、曲線型、鉤型三種類型中，以鉤型肩峰對肱二頭肌長頭腱在肱骨頭上的附著點損傷程度最重。且岡上肌相對脆弱,極易受到外力的影響,隨著人年齡的增加，會導致肩袖加速退化，假設不及時處理，會導致無菌性延長,甚至出現(xiàn)肌腱撕裂【4】。當今社會發(fā)病率呈逐年上升趨勢【5】。

2.3疾病開展

假設不及時治療或者施治不當，病癥會逐漸加重，活動度越來越差。同時女性患者還會伴有向后梳頭、穿戴內(nèi)衣等患肢向后背伸動作困難度進展性加重，嚴重影響生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。Eakin等報道LHBT病變經(jīng)過保守治療無效后應及時輔以手術治療。

2.4手術方法

麻醉成功后，患者取左側臥位，患肩上臂外展60°,前屈20°-30°,上肢牽引力6kg【6】。常規(guī)消毒，鋪無菌單，連接關節(jié)鏡器械。手法松解肩關節(jié)，前屈上舉達170°，外旋50°。取右肩關節(jié)前、后、前外側及外側入路〔8mm〕，置入關節(jié)鏡器械探查肩關節(jié)退變，關節(jié)內(nèi)滑膜增生，關節(jié)囊增厚，見肱二頭肌長頭腱明顯炎性反響，盂上止點處輕度退變，盂肱中韌帶增厚，關節(jié)盂唇輕度退變。岡上肌肌腱全層止點處撕裂肌腱Ⅰ度短縮，呈魚口形。等離子刀頭松解關節(jié)囊，切開盂肱中韌帶，一次性刨刀清理關節(jié)滑膜組織。進入肩峰，探查肩峰呈3型鉤狀肩峰，肩峰前外緣骨贅增生鈣化，肩袖上外表毛糙，撕裂肩袖向上翹起。一次性刨刀頭切除增生滑膜，磨頭打磨肩峰，給予劍鋒成形，呈1型肩峰，等離子刀電凝止血；岡上肌腱斷裂端新穎化，大結節(jié)止點處打磨新穎化，1枚4.5mm的帶線錨釘植入，縫合固定岡上肌肌腱，應用2枚4.5mm、5.5mm外排錨釘壓線雙排固定，鏡下探查縫合固定肌腱穩(wěn)定，關節(jié)腔內(nèi)注射5ml玻璃酸鈉注射液，肩峰下間隙注射20ml氨甲環(huán)酸注射液。關閉切口，無菌輔料包扎，外展位固定肩關節(jié)【7】。見圖1、圖2、圖3。

2.5術后康復及護理

術后使用肩關節(jié)外展支具保護固定，保持在20°外展，外旋中立位，患肩放松，不下墜。術后第1周：適度的主動緩慢握拳練習；以不引起疼痛為度的三角肌等長肌力練習。術后第2周：開始進展被動練習，前屈大于90°，在肩胛骨平面上內(nèi)、外旋最大到35°為宜。術后第3周：前屈大于125°，在肩胛骨平面上內(nèi)、外旋最大到45°為宜。術后第4-5周：逐步完全恢復肩關節(jié)的被動活動范圍。術后6周：開始肩關節(jié)的主動活動練習，酌情去掉支具。術后8周:主動肩關節(jié)活動范圍，前屈160°，外展80°，內(nèi)旋45°。并根據(jù)病情加強肌力練習。術后12周：肩關節(jié)主動活動度接近正常。同時配合心理護理，術后疼痛腫脹護理，定期換藥[8]。口服塞來昔布、邁之靈減輕水腫、疼痛。加快恢復進程。持續(xù)佩戴支具4周左右。6周以后夜間摘除支具，日間活動佩戴。每次練習后立即冰敷，20min左右。術后6-8周不能過度后伸關節(jié)、用患肢支撐體重或突然活動肩關節(jié)。術后3個月內(nèi)在活動及練習時防止聳肩，制止提重物。

2.6預后

出院后主管醫(yī)師定期隨診掌握患者康復進程，根據(jù)情況指導調(diào)整康復方案。上述就診患者術后1個半月復查MRI示：〔1〕岡上肌肌腱撕裂術后；〔2〕肱骨頭內(nèi)見骨髓道，肩峰成形術后；〔3〕肱骨頭周圍軟組織水腫。X線示：右岡上肌撕裂術后復查所見。查體：岡上肌肌肉輕度萎縮，按壓仍有疼痛，前屈上舉〔主動160°，被動170°〕，外展上舉〔主動170°，被動180°〕，體側外旋30°。囑患者加強肌肉鍛煉。第3個月門診復查活動度根本接近正常，肌力可。第4個月隨訪日常活動不受影響，輕度的用肩活動可以進展，未伴隨疼痛等不適。

3結論

綜上所述，本病需要詳細的醫(yī)學診斷與精細的科學治療，臨床遇到此類患者可通過查體及影像學與其他肩關節(jié)疾病加以鑒別，目前治療方式的采取，醫(yī)學界公認關節(jié)鏡微創(chuàng)手術為最正確選擇，不僅風險低、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快，同時術后配合快速康復，預后較好，可作為臨床上肩袖損傷的首選治療方案。

參考文獻

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【7】SchroderJ,VandijkC