宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷與治療

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷與治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變變多見于育齡婦女。大量流行病學(xué)資料表明，初次性生活年齡過早、多個(gè)性伙伴、多產(chǎn)、有口服避孕藥史及某些病毒感染等是宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的高危因素，其中與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變有關(guān)的病毒感染包括單純皰疹病毒II（HSV-II）、HPV及HIV等，特別是HPV感染，是宮頸癌前病變及宮頸癌發(fā)生及發(fā)展的主要原因。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的病理特征宮頸上皮不典型增生主要來源于宮頸柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞，由于受各種外界不良因素的影響，儲(chǔ)備細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生。1967年Richard將涉及宮頸上皮由正常、增生到癌變的一系列異常改變過程統(tǒng)稱為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，用CIN分級(jí)來反映宮頸上皮異常的程度。根據(jù)不典型增生的程度及范圍，可將宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變分成CINI級(jí)（輕度不典型增生）、CINII級(jí)（中度不典型增生）、CINIII級(jí)（重度不典型增生及原位癌）。其中CINI級(jí)是指核異質(zhì)細(xì)胞（即細(xì)胞出現(xiàn)核染色質(zhì)增粗、核質(zhì)比率失常、有絲分裂指數(shù)增加等改變）累及鱗狀上皮層下1/3；CINI級(jí)是指核異質(zhì)細(xì)胞累及鱗狀上皮層下2/3；CINIII級(jí)是指上皮分層結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞排列紊亂，極向消失，核異質(zhì)細(xì)胞累及鱗狀上皮層下超過2/3,但未達(dá)上皮全層；CINIII（原位癌）是指核異質(zhì)細(xì)胞累及鱗狀上皮全層，但基底膜仍保持完整。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的臨床診斷與治療2.1臨床診斷：CIN患者的主要癥狀為陰道分泌物增多，有時(shí)伴有血性分泌物或接觸性陰道出血。有些患者可出現(xiàn)不同程度的腰骶部酸痛或腹墜。子宮頸可呈不同程度的糜爛樣、肥大、裂傷、外翻、息肉、半透明狀囊泡等外觀，病變局部較脆，觸之易出血。有些患者宮頸光滑，僅在細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的臨床常用診斷方法有宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、碘試驗(yàn)、宮頸活檢（子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)行活檢）及宮頸內(nèi)膜診刮術(shù)、宮頸錐形切除術(shù)等。其中宮頸錐形切除術(shù)適用于:①宮頸細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡下活檢結(jié)果不一致，或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查與宮頸活檢結(jié)果不一致;②宮頸活檢發(fā)現(xiàn)有微小浸潤癌；③可疑或不能除外浸潤癌；④可疑宮頸腺鱗癌；⑤宮頸管內(nèi)膜診刮病理學(xué)檢查異?；虿粷M意。2.2治療。（1）嚴(yán)密觀察：CINI是一種可逆性病變，自然消退率較高。其中65%病變可自然消退，20%持續(xù)存在，15%病變進(jìn)展。因此，可以定期隨訪，嚴(yán)密觀察，間隔3?6個(gè)月復(fù)查宮頸刮片。但由于CINI患者中有10%可發(fā)展成CINII和CINIII，約0.5%可進(jìn)展為浸潤性癌，所以需行陰道鏡指導(dǎo)下的活檢及頸管內(nèi)膜診刮術(shù)，以免誤診。2）局部藥物治療：可給予20%?40%硝酸銀或50%三氯醋度或5%重鉻酸鉀或愛寶療局部治療。局部藥物治療具有無痛苦、治療方便等特點(diǎn)，但所需反復(fù)治療，療程較長。（3）物理治療：物理治療是臨床最常應(yīng)用的方法，具有無痛苦、見效快、療效肯定、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。常用物理治療包括電凝治療、冷凍治療、激光治療、微波治療、射頻治療等。在物理治療后1?2周內(nèi)，因子宮頸水腫，陰道可排出大量水樣白帶，并伴有輕度腰腹墜痛。子宮頸新生上皮生長修復(fù)一般需要1?3月。在此期間內(nèi)應(yīng)禁性生活及盆浴，并用抗菌素預(yù)防感染。一般每月應(yīng)復(fù)查一次。（4）手術(shù)治療：目前臨床常用方法為宮頸錐形切除術(shù)、子宮切除術(shù)。宮頸錐形切除有傳統(tǒng)的冷刀和環(huán)形電刀切除，二者對(duì)CINIII的有效率為87%?97%，但此種方法易發(fā)生局部出血及宮頸變形，對(duì)無子女者可因此而影響受孕及分娩。對(duì)于年齡大且無生育要求的患者，可直接行子宮切除術(shù)。妊娠合并宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的處理妊娠期間，增高的雌激素使柱狀上皮外移至子宮頸陰道部，轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變；妊娠期免疫力可能低下，易患HPV感染。診斷時(shí)應(yīng)注意：妊娠時(shí)轉(zhuǎn)化區(qū)的1可有核增大、深染等表現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查易誤診，但產(chǎn)后6周可恢復(fù)正常。大部分妊娠期患者為CINI,僅約14%未CINII或CINIII,—般認(rèn)為妊娠期CIN僅作觀察，產(chǎn)后復(fù)查后再處理。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的預(yù)后子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變可以自行消退或逆轉(zhuǎn)、或持續(xù)不變、或病變進(jìn)展為宮頸癌，其中多數(shù)CINI級(jí)與CINII級(jí)病變可自然或經(jīng)治療后消退并恢復(fù)正常。CIN發(fā)展為原位癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常的20倍，發(fā)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常的7倍。CINI、CINII、CINm發(fā)展成為子宮頸癌的危險(xiǎn)分別