巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術的麻醉管理案例介紹

巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術的麻醉管理病例資料患者女性，46歲，身高150cm,體重44Kg主訴：頸部腫塊4年，近期增大入院血壓116/67mmHg，心率98次/min既往史：甲亢病史15余年，口服他巴唑擬施手術：甲狀腺次全切除術一般資料病例資料胸部X線氣管右偏局部變細會厭形態(tài)功能正常，雙側(cè)梨狀窩暴露不清雙側(cè)杓會厭皺襞腫脹，聲門暴露不全病例資料電子喉鏡甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大左側(cè)葉10.9*8.0*5.1cm右側(cè)葉9.8*7.5*4.2cm

峽部0.3cm病例資料心臟彩超：室壁運動尚協(xié)調(diào)二三尖瓣返流（輕）

EF：54%CO：5.5L/min病例資料病例資料甲功血規(guī)常：HGB：92.5g/L余化驗檢查基本正?；灆z查術前評估術前評估可從事一般體力勞動活動氣促，無咳嗽咯痰、胸悶、心悸心功能：2級無聲音嘶啞、吞咽困難休息喜好左側(cè)臥位無夜間憋醒史術前評估自訴甲亢癥狀已控制無出汗、饑餓感，無體重減輕雙手震顫陽性基礎代謝率：（脈率+脈壓差）-111

=（98+49）-111=36術前評估Mallampati氣道分級：2級ASA分級：Ⅲ級術前評估飲食正常，二便正常無偏食、無納差月經(jīng)量偏多術前評估手術麻醉風險①誘導面罩通氣困難、氣管插管困難②術中大失血③術中甲狀腺素入血或甲亢危象④術中循環(huán)抑制⑤術畢拔管后氣管塌陷⑥術后血腫、呼吸道梗阻麻醉預案一、面罩通氣困難、氣管插管困難選擇清醒氣管插管（經(jīng)口）備丁卡因、利多卡因、利多卡因凝膠噴霧器、喉噴管自制氣道內(nèi)注射局麻藥裝置麻醉預案一、面罩通氣困難、氣管插管困難鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（布托啡諾、舒芬/芬太尼、右美、咪達唑侖等）插管工具：可視喉鏡、纖維支氣管鏡氣管導管：彈簧管6.5和6.0麻醉預案二、術中大失血選擇有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測液體準備：人工膠體液、晶體液、血制品血管活性藥：去甲、腎上腺素、間羥胺麻醉手術前擴容：減少血液丟失保持合適的麻醉深度，避免高血壓麻醉預案二、術中大失血保溫：對液體適當加溫、升溫毯鈣劑及時查血氣糾酸必要時查血栓彈力圖麻醉預案三、術中甲狀腺素入血或甲亢危象術前準備：甲功正常、癥狀消失術中擠壓甲狀腺，多有一過性血壓高、心率快、甚至體溫升高備激素保持麻醉深度提醒術者操作輕柔麻醉預案三、術中甲狀腺素入血或甲亢危象備降壓藥（酚妥拉明、右美、烏拉地爾）備β受體阻滯劑：艾司洛爾甲亢危象好發(fā)于術后6-18小時，加強術后監(jiān)測麻醉預案四、術中循環(huán)抑制保持合適的麻醉深度有創(chuàng)血壓監(jiān)測鎮(zhèn)痛充足、鎮(zhèn)靜適度備多巴胺、多巴酚丁胺保持心肌氧供需平衡（及時糾正低血紅蛋白、糾正低血壓）麻醉預案五、術畢拔管后氣管塌陷腫大的甲狀腺長期壓迫氣管，可發(fā)生氣管軟化，一旦手術切除甲狀腺，氣管失去牽拉，可能發(fā)生塌陷，導致拔管后氣道梗阻，呼吸困難一側(cè)甲狀腺腫物，氣管明顯移位，受壓可能較輕麻醉預案五、術后拔管困難雙側(cè)甲狀腺腫物，移位不明顯，受壓可能較重，尤其是腫物巨大時術畢需判斷拔管后氣管是否塌陷？漏氣試驗建議術者將氣管壁與胸前組織適當固定備拔管后再次氣管插管用具麻醉預案六、術后血腫、呼吸道梗阻術中止血不徹底、術后傷口滲血、引流不暢、血塊堵塞，形成血腫，壓迫氣管致氣道梗阻、呼吸困難進行性加重，甚至窒息、死亡氣管塌陷麻醉預案六、術后血腫、呼吸道梗阻術后拔管后嚴密觀察，保持引流管通暢防止氣管塌陷教會患者及家屬及時、準確判斷呼吸困難并及時告知醫(yī)護人員一旦發(fā)生血腫，要及時松解傷口，清除血腫，必要時氣管插管麻醉過程入室開放左上肢外周靜脈①長托寧0.5mg靜點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

②5ug舒芬太尼靜點

③右美托咪定20ug泵注

④布托啡諾1mg靜點麻醉過程左橈動脈穿刺置管表面麻醉⑤利多卡因膠漿10ml口腔內(nèi)表麻⑥可視喉鏡輔助下逐步對會厭周圍及

氣管內(nèi)表麻（丁卡因利多卡因）可視喉鏡插管（6.0加強管）麻醉過程插管一次成功，病人無明顯抵抗及嗆咳追加舒芬10ug、順阿曲庫銨10mg、丙泊酚30mg麻醉維持：七氟烷，間斷追加肌松藥及舒芬麻醉過程術中麻醉平穩(wěn)，共用舒芬30ug發(fā)生血壓高、心率快，考慮為甲狀腺素入血，給予地塞米松10mg，后好轉(zhuǎn)手術進行一小時后出血突然加速，病人發(fā)生血壓低、心率快，及時加快補液（注射器推）麻醉過程血氣分析：pH7.406，pCO230.4mmHgHCO3:19.1mmol/L，Ca1.08mmol/LHb4.9g/dL補鈣1g麻醉過程手術時長2小時19分，麻醉時長3小時8分術中入量2100ml：膠體1000ml，晶體1000ml，氨甲環(huán)酸100ml,出量900ml：失血800ml，尿量100ml麻醉過程術畢，患者清醒，合作漏氣試驗陽性拔出氣管導管恢復室觀察后，送返病房生命體征平穩(wěn)研究背景在慢性疾病狀態(tài)（高血壓，心衰）的非肝硬化病人中，一方面白蛋白經(jīng)毛細血管逃逸增加，另一方面，伴隨著淋巴管內(nèi)白蛋白回流到血漿的增加。表