巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術(shù)的麻醉管理案例介紹

巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫切除術(shù)的麻醉管理病例資料患者女性，46歲，身高150cm,體重44Kg主訴：頸部腫塊4年，近期增大入院血壓116/67mmHg，心率98次/min既往史：甲亢病史15余年，口服他巴唑擬施手術(shù)：甲狀腺次全切除術(shù)一般資料病例資料胸部X線氣管右偏局部變細(xì)會(huì)厭形態(tài)功能正常，雙側(cè)梨狀窩暴露不清雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞腫脹，聲門暴露不全病例資料電子喉鏡甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大左側(cè)葉10.9*8.0*5.1cm右側(cè)葉9.8*7.5*4.2cm

峽部0.3cm病例資料心臟彩超：室壁運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào)二三尖瓣返流（輕）

EF：54%CO：5.5L/min病例資料病例資料甲功血規(guī)常：HGB：92.5g/L余化驗(yàn)檢查基本正常化驗(yàn)檢查術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估可從事一般體力勞動(dòng)活動(dòng)氣促，無咳嗽咯痰、胸悶、心悸心功能：2級(jí)無聲音嘶啞、吞咽困難休息喜好左側(cè)臥位無夜間憋醒史術(shù)前評(píng)估自訴甲亢癥狀已控制無出汗、饑餓感，無體重減輕雙手震顫陽性基礎(chǔ)代謝率：（脈率+脈壓差）-111

=（98+49）-111=36術(shù)前評(píng)估Mallampati氣道分級(jí)：2級(jí)ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)術(shù)前評(píng)估飲食正常，二便正常無偏食、無納差月經(jīng)量偏多術(shù)前評(píng)估手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)①誘導(dǎo)面罩通氣困難、氣管插管困難②術(shù)中大失血③術(shù)中甲狀腺素入血或甲亢危象④術(shù)中循環(huán)抑制⑤術(shù)畢拔管后氣管塌陷⑥術(shù)后血腫、呼吸道梗阻麻醉預(yù)案一、面罩通氣困難、氣管插管困難選擇清醒氣管插管（經(jīng)口）備丁卡因、利多卡因、利多卡因凝膠噴霧器、喉噴管自制氣道內(nèi)注射局麻藥裝置麻醉預(yù)案一、面罩通氣困難、氣管插管困難鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（布托啡諾、舒芬/芬太尼、右美、咪達(dá)唑侖等）插管工具：可視喉鏡、纖維支氣管鏡氣管導(dǎo)管：彈簧管6.5和6.0麻醉預(yù)案二、術(shù)中大失血選擇有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)液體準(zhǔn)備：人工膠體液、晶體液、血制品血管活性藥：去甲、腎上腺素、間羥胺麻醉手術(shù)前擴(kuò)容：減少血液丟失保持合適的麻醉深度，避免高血壓麻醉預(yù)案二、術(shù)中大失血保溫：對(duì)液體適當(dāng)加溫、升溫毯鈣劑及時(shí)查血?dú)饧m酸必要時(shí)查血栓彈力圖麻醉預(yù)案三、術(shù)中甲狀腺素入血或甲亢危象術(shù)前準(zhǔn)備：甲功正常、癥狀消失術(shù)中擠壓甲狀腺，多有一過性血壓高、心率快、甚至體溫升高備激素保持麻醉深度提醒術(shù)者操作輕柔麻醉預(yù)案三、術(shù)中甲狀腺素入血或甲亢危象備降壓藥（酚妥拉明、右美、烏拉地爾）備β受體阻滯劑：艾司洛爾甲亢危象好發(fā)于術(shù)后6-18小時(shí)，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)麻醉預(yù)案四、術(shù)中循環(huán)抑制保持合適的麻醉深度有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛充足、鎮(zhèn)靜適度備多巴胺、多巴酚丁胺保持心肌氧供需平衡（及時(shí)糾正低血紅蛋白、糾正低血壓）麻醉預(yù)案五、術(shù)畢拔管后氣管塌陷腫大的甲狀腺長(zhǎng)期壓迫氣管，可發(fā)生氣管軟化，一旦手術(shù)切除甲狀腺，氣管失去牽拉，可能發(fā)生塌陷，導(dǎo)致拔管后氣道梗阻，呼吸困難一側(cè)甲狀腺腫物，氣管明顯移位，受壓可能較輕麻醉預(yù)案五、術(shù)后拔管困難雙側(cè)甲狀腺腫物，移位不明顯，受壓可能較重，尤其是腫物巨大時(shí)術(shù)畢需判斷拔管后氣管是否塌陷？漏氣試驗(yàn)建議術(shù)者將氣管壁與胸前組織適當(dāng)固定備拔管后再次氣管插管用具麻醉預(yù)案六、術(shù)后血腫、呼吸道梗阻術(shù)中止血不徹底、術(shù)后傷口滲血、引流不暢、血塊堵塞，形成血腫，壓迫氣管致氣道梗阻、呼吸困難進(jìn)行性加重，甚至窒息、死亡氣管塌陷麻醉預(yù)案六、術(shù)后血腫、呼吸道梗阻術(shù)后拔管后嚴(yán)密觀察，保持引流管通暢防止氣管塌陷教會(huì)患者及家屬及時(shí)、準(zhǔn)確判斷呼吸困難并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)生血腫，要及時(shí)松解傷口，清除血腫，必要時(shí)氣管插管麻醉過程入室開放左上肢外周靜脈①長(zhǎng)托寧0.5mg靜點(diǎn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

②5ug舒芬太尼靜點(diǎn)

③右美托咪定20ug泵注

④布托啡諾1mg靜點(diǎn)麻醉過程左橈動(dòng)脈穿刺置管表面麻醉⑤利多卡因膠漿10ml口腔內(nèi)表麻⑥可視喉鏡輔助下逐步對(duì)會(huì)厭周圍及

氣管內(nèi)表麻（丁卡因利多卡因）可視喉鏡插管（6.0加強(qiáng)管）麻醉過程插管一次成功，病人無明顯抵抗及嗆咳追加舒芬10ug、順阿曲庫銨10mg、丙泊酚30mg麻醉維持：七氟烷，間斷追加肌松藥及舒芬麻醉過程術(shù)中麻醉平穩(wěn)，共用舒芬30ug發(fā)生血壓高、心率快，考慮為甲狀腺素入血，給予地塞米松10mg，后好轉(zhuǎn)手術(shù)進(jìn)行一小時(shí)后出血突然加速，病人發(fā)生血壓低、心率快，及時(shí)加快補(bǔ)液（注射器推）麻醉過程血?dú)夥治觯簆H7.406，pCO230.4mmHgHCO3:19.1mmol/L，Ca1.08mmol/LHb4.9g/dL補(bǔ)鈣1g麻醉過程手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2小時(shí)19分，麻醉時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)8分術(shù)中入量2100ml：膠體1000ml，晶體1000ml，氨甲環(huán)酸100ml,出量900ml：失血800ml，尿量100ml麻醉過程術(shù)畢，患者清醒，合作漏氣試驗(yàn)陽性拔出氣管導(dǎo)管恢復(fù)室觀察后，送返病房生命體征平穩(wěn)研究背景在慢性疾病狀態(tài)（高血壓，心衰）的非肝硬化病人中，一方面白蛋白經(jīng)毛細(xì)血管逃逸增加，另一方面，伴隨著淋巴管內(nèi)白蛋白回流到血漿的增加。表