胰十二指腸切除術的術式演變課件

胰十二指腸切除術過去，現(xiàn)在，未來...邵逸夫醫(yī)院普外科石釗琪2016年3月30日胰腺癌相關解剖結構胰腺癌相關解剖結構首例胰腺遠端切除術（DP）1882年，F(xiàn)riedrichTrendelenburg施行了第一例胰腺手術，歷時1.5小時，切除位于胰腺尾部的巨大腫瘤，術中損傷脾臟，同時行脾臟切除。患者術后出現(xiàn)切口感染，兩周后死于肺部感染呼吸衰竭。SchnelldorferT,etal.Forgottenpioneersofpancreaticsurgery:beyondthefavoritefew.AnnSurg2008;247:191-202FriedrichTrendelenburg.1844-1924首例胰十二指腸切除術（PD）1898年，AlessandroCodivilla施行了第一例胰十二指腸切除術。切除范圍：胰頭、近端十二指腸、遠端胃、遠端膽總管，吻合方式：胃及胰腺吻合、膽囊與空腸吻合、膽總管末端結扎，胃空腸Roux-en-Y吻合?；颊咝g后胰瘺和持續(xù)腹瀉，21天后死亡。1882年-1905年，有記載的胰腺切除術只有24例。SchnelldorferT,SarrMG.AlessandroCodivillaandthefirstpancreatoduodenectomy.ArchSurg2009;144:1179-84Whipple二步法胰十二指腸切除術（PD）1935年，Whipple提出二步法胰十二指腸切除術。一期行膽總管結扎，膽囊胃吻合，胃后壁與空腸吻合。二期行胰頭和十二指腸切除，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖?；颊咝g后9個月死于膽管炎。被認為是胰十二指腸切除術的原形。WhippleAO,ParsonsWB,MullinsCR..Treatmentofcarcinomaoftheampullaofvater.AnnSurg1935;102:763-79.Whipple改良二步法胰十二指腸切除術（PD）1938年，Whipple改良術式。一期行膽總管結扎，膽囊空腸Roux-en-Y吻合。二期行胰頭和十二指腸切除，胃后壁與空腸吻合，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。WhippleAO.Surgicaltreatmentofcarcinomaoftheampullaryregionandheadofthepancreas.AmJSurg1938;40:260-3.Whipple改良一步法胰十二指腸切除術（PD）動物實驗發(fā)現(xiàn)：胰腺導管與空腸粘膜縫合，24小時之內(nèi)胰腺導管的上皮細胞爬行至空腸粘膜上。1942年再次改良術式，切除遠端胃、十二指腸、胰頭、遠端膽總管，膽總管與空腸殘端行端端吻合，胃殘端與空腸壁行端側吻合，胰腺殘端與空腸壁行端側吻合。1946年將橡膠管留置于胰腺空腸吻合口。WhippleAO.Observationsonradicalsurgeryforlesionsofthepancreas.SurgGynecolObstet1946;82:623-31胰十二指腸切除術的術式演變Codivilla,1898Whipple,1935Whipple,1938Whipple,1940Whipple,1942Child,1944WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2011Feb16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2011May11;(5):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2014Nov11;11:CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.循證醫(yī)學證據(jù)：胰瘺膽瘺胃排空延遲R0切除率手術時間術后并發(fā)癥術后生存率

傳統(tǒng)觀念：保留了胃的完整功能減少了傾倒綜合癥發(fā)生率增加了食物在胃內(nèi)潴留時間改善了患者術后消化功能和營養(yǎng)狀況反對者：有殘留幽門周圍轉移淋巴結的風險VS胃排空延遲CochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.手術時間WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.WhippleVSPPPD保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）適應癥：早期的遠端膽管癌十二指腸乳頭部癌腫塊性的慢性胰腺炎惡性度較低的限局的胰頭癌禁忌癥：

腫瘤侵犯幽門胃周淋巴結轉移胰胃吻合

胰胃吻合歷史久遠1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術采用胰胃吻合。1946年Waugh和Clagett報道胰十二指腸切除術的胰胃吻合。1967年Park再次介紹了此手術，應用漸多，但是遠少于胰腸吻合。優(yōu)點：1.胰腺與胃后壁緊貼，無長的空腸襻導致的牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對較小。2.胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運好，利于愈合，可通過胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會被激活，對胰胃吻合口的腐蝕作用小。缺點：1.從解剖和生理學上改變了胰腸間的正常順序。2.胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能。3.胃內(nèi)容物容易進入胰腺管導致胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg2005;242:767–771.胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.

胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.

胰胃吻合

VS胰腸吻合胰胃吻合歷史久遠1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術采用胰胃吻合1946年Waugh和Clagett報道胰十二指腸切除術的胰胃吻合1967年Park再次介紹了此手術，應用漸多，但是遠少于胰腸吻合優(yōu)點：1.胰腺與胃后壁緊貼，無長的空腸襻導致的牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對較小。2.胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運好，利于愈合，可通過胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會被激活，對胰胃吻合口的腐蝕作用小。缺點：1.從解剖和生理學上改變了胰腸間的正常順序。2.胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能。3.胃內(nèi)容物容易進入胰腺管導致胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg2005;242:767–771.消化道重建---三個吻合口[胰腸（胰胃）、胃腸、膽腸]在消化道重建的三個吻合口中，胰腸吻合口最難處理，并發(fā)癥最多，爭議也最大。美國最有代表性的兩個胰腺外科中心：約翰霍普金斯醫(yī)院（Johnshopkinshospital）：胰瘺發(fā)生率14%梅奧診所(MAYOclinic)：胰瘺發(fā)生率9.2%。胰十二指腸切除術早期常規(guī)的做法是胰管結扎，而不作吻合，胰瘺發(fā)生率較低，但最大缺點是，結扎導致了殘留胰腺外分泌功能的立即和永久性喪失，以及內(nèi)分泌功能的漸進性損害，造成術后生存質(zhì)量的下降。因此，除選擇性用于少數(shù)患者，特別是胰腺質(zhì)地柔軟難以縫合處理者，現(xiàn)已逐漸被淘汰。文獻中胰腸吻合術出現(xiàn)過30多種，以日本作者居多，但基本術式主要包括2種：1.套入式胰腸吻合（Invaginationpancreaticojejunostomy）：端端/端側2.胰管對粘膜端側胰腸吻合（Duct-to-mucosapancreaticojejunostomy）套入式端側胰腸吻合（End-to-sideInvagination）JGastrointestSurg.2010Feb;14(2):408-15.

胰管對粘膜

套入式JAmCollSurg.2009May;208(5):738-47胰管對粘膜胰腸吻合VS套入式胰腸吻合JGastrointestSurg.2015Oct;19(10):1900-9.JAmCollSurg.2016Jan;222(1):10-8.無區(qū)別彭氏捆綁式胰腸吻合法10%carbolicacidDonotpenetratetheserosa-muscularlayerofthejejunum.SY.Pengetal.TheAmericanJournalofSurgery183(2002)283–285SY.Pengetal.AnnSurg.2007May;245(5):692-8.SY.Pengetal.UpdatesSurg(2011)63:69–74CasadeiR.Pancreatology.2013May-Jun;13(3):305-9.BucE.JGastrointestSurg.2010Apr;14(4):705-10.留置胰管內(nèi)支架versus不留置支架AmJSurg.2013Jun;205(6):718-25BrJSurg.2012Aug;99(8):1050-61留置胰管外支架versus不留置支架ChinJCancerRes.2015Aug;27(4):397-407JGastrointestSurg.2012Dec;16(12):2322-35.胰腺的擴大區(qū)域性切除術胰頭癌侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈時，標準的胰十二指腸切除術無法根治性切除腫塊。1973年，F(xiàn)ortner提出了胰腺區(qū)域性切除術的概念。手術切除范圍包括：門靜脈，腸系膜上靜脈在內(nèi)的全部或大部分胰腺及其周圍的軟組織及淋巴結，肝門以下的膽道，十二指腸，部分空腸，胃和整塊橫結腸系膜。1977年，日本學者永川宅和提出“經(jīng)后腹膜途徑”胰腺擴大區(qū)域性切除術。術式特點是：在胰腺區(qū)域性切除的基礎上，廣范清掃腹膜淋巴結和腹主動脈周圍淋巴結、完全切除胰頭神經(jīng)叢、腸系膜上動脈和腹腔動脈神經(jīng)叢。關于擴大區(qū)域切除術，各種方法大同小異，其追求的根本目標就是，提高手術的切除率和手術的根治性，從而提高遠期生存率，但同時也帶來了一些副作用，手術后并發(fā)癥上升、生存質(zhì)量下降。對于此類手術的評價最有爭議，各種統(tǒng)計結論也千差萬別。

總體來看，可以概括為以下三點：1.標準的Whipple手術治療膽總管下端癌，壺腹癌，及十二指腸癌是合適及有效的。對于胰頭癌，則達不到根治的要求，為了提高手術切除率和遠期生存率，應行胰腺的擴大區(qū)域性切除術。2.胰腺的擴大區(qū)域性切除術，對胰頭癌的早期病例有效，對晚期病例無效。3.對于肝轉移和遠處淋巴結轉移的患者，必須行綜合性治療，不能為了”擴大而擴大“。胰腺的擴大區(qū)域性切除術微創(chuàng)手術JamesF.Pancreaticcancersurgery:past,present,andfuture.ChinJCancerRes.2015Aug;27(4