住院醫(yī)囑審核總結(jié)報(bào)告

住院醫(yī)囑審核分析報(bào)告為加強(qiáng)處方醫(yī)囑管理，建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方醫(yī)囑評(píng)價(jià)制度，提高處方醫(yī)囑質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，有必要對(duì)臨床住院醫(yī)囑進(jìn)行審核。為保證臨床用藥的安全有效經(jīng)濟(jì)，首先要針對(duì)病因和主要病癥選擇最適宜的藥物，經(jīng)正確的給藥途徑，給予適當(dāng)?shù)膭┝?，按合理的時(shí)間間隔和用藥時(shí)間完成正確的療程，其中還包括療效和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇和評(píng)價(jià)以及藥品的注意事項(xiàng)，同時(shí)要考慮到影響藥物作用的機(jī)體因素，最終達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。為了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥，對(duì)XX醫(yī)院2018年1月1至2018年1月31日住院醫(yī)囑進(jìn)行審核，為臨床合理用藥提供參考。資料與方法1.1一般資料與方法隨機(jī)抽取XX醫(yī)院2018年1月1至2018年1月31日住院醫(yī)囑共計(jì)49份，采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)醫(yī)囑逐一調(diào)查分析并做好紀(jì)錄，并從中挑選出不合理用藥醫(yī)囑，采用Excel數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1.2點(diǎn)評(píng)依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。結(jié)果表1住院醫(yī)囑基本情況醫(yī)囑情況醫(yī)囑數(shù)（份）所占比例（％）合理醫(yī)囑1836.73不合理醫(yī)囑3163.27表2不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)表問(wèn)題代碼存在問(wèn)題一不規(guī)范處方-1-1處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；/1-2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；/1-3藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、/

調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；/1-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；/1-6未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；/1-7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫不規(guī)范或不清楚的；/1-8用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；/1-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；/1-10開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫不全的；/1-11單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；/1-12無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；/1-13開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；/1-14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；/1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。/用藥不適宜處方2-1適應(yīng)癥不適宜的；/2-2遴選的藥品不適宜的；/2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；22-4無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；/2-5用法、用量不適宜的；142-6聯(lián)合用藥不適宜的；/2-7重復(fù)給藥的；12-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；12-9其它用藥不適宜情況的。/超常處方3-1無(wú)適應(yīng)證用藥；/3-2無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；/3-3無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；/3-4無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。/共計(jì)18表3住院不合理醫(yī)囑分類問(wèn)題代碼存在問(wèn)題醫(yī)囑數(shù)（份）所占比例（％）2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的211.112-5用法、用量不適宜的1477.782-7重復(fù)給藥的15.562-8有配伍禁忌或者不良相互作用的15.56合計(jì)18100圖1住院不合理醫(yī)囑分類表4科室醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況通報(bào)科室名稱醫(yī)囑份數(shù)平均每份醫(yī)囑藥品種數(shù)抗菌藥物使用率注射劑使用率醫(yī)囑合理率比例不規(guī)范醫(yī)囑份數(shù)用藥不適宜醫(yī)囑份數(shù)超常醫(yī)囑份數(shù)含抗菌藥物醫(yī)囑份數(shù)總計(jì)494.5153.06%97.96%63.27%018030急診觀察室413.5100%100%50.0%0204婦科（住院）47.25100%100%100%0004普外科4775%100%25.00%0303骨科（住院）41075%100%75.00%0103肛腸科（住院）410.575%100%75.00%0103呼吸內(nèi)科413.2575%100%50.0%0203泌尿科4475%100%50.0%0203老年醫(yī)學(xué)科（住院）49.525%100%100%0001心血管科41425%100%100%0001

測(cè)試住院11100%0%100%0001消化內(nèi)科45.750%100%25.00%0300眼科（住院）42.50%100%100%0000神經(jīng)內(nèi)科4110%100%0.0%0400圖2科室不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分布圖婦科（住院）呼吸內(nèi)科0.00%11.11%老年醫(yī)學(xué)科（住

院婦科（住院）呼吸內(nèi)科0.00%11.11%老年醫(yī)學(xué)科（住

院）

0.00%

心血管科

0.00%

急診觀察室

11.11%肛腸科（住院）5.56%消化內(nèi)科16.67%測(cè)試住院0.00%普外科16.67%泌尿科11.11%骨科（住院）5.56%眼科（住院）0.00%神經(jīng)內(nèi)科22.22%■消化內(nèi)科■眼科（住院）■普外科■骨科（住院）■神經(jīng)內(nèi)科■肛腸科（住院）■急診觀察室■老年醫(yī)學(xué)科（住院）■心血管科■呼吸內(nèi)科■婦科（住院）3.不合理用藥舉例住院不合理醫(yī)囑主要有以下幾種情況：3.1藥品劑型或給藥途徑不適宜的例1：泌尿科患者，男，68歲，入院診斷：左輸尿管結(jié)石、高血壓醫(yī)囑：20200110-20200110鹽酸達(dá)克羅寧膠漿0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。例2：泌尿科患者，男，71歲，入院診斷：前列腺增生醫(yī)囑：20200108-20200108鹽酸達(dá)克羅寧膠漿0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。解析：例1患者使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿外涂，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的藥品說(shuō)明書(shū)中未提及外涂這種給藥途徑，屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。例2患者使用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿外涂，鹽酸達(dá)克羅寧膠漿的藥品說(shuō)明書(shū)中未提及外涂這種給藥途徑，屬于超說(shuō)明書(shū)用藥。3.2用法、用量不適宜的例1：消化內(nèi)科患者，男，45歲，入院診斷：左輸尿管結(jié)石、輸尿管積水醫(yī)囑:20200106-20200107酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gQD靜滴；20200106-20200106酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gST靜滴。例2：普外科患者，男，29歲，入院診斷：急性闌尾炎、局限性腹膜炎醫(yī)囑：20200104-20200104卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液100ml:80mg/瓶1.00瓶每次100.00mgST靜滴。例3：神經(jīng)內(nèi)科患者，男，64歲，入院診斷：后循環(huán)缺血醫(yī)囑：20200102-20200112注射用鹽酸甲氯芬酯0.1g/瓶1.00瓶每次0.30gQD靜滴；20200102-20200102阿托伐他汀鈣片（立普妥）20mg*7片/盒7.00盒每次20.00mgQN口服。例4:急診觀察室患者，女，80歲，入院診斷:后循環(huán)缺血醫(yī)囑：0200102-20200114NS100ml+注射用鹽酸漠己新（伏枝）4mg*10瓶/盒1.00瓶每次8.00mgQD靜滴。例5：急診觀察室患者，男，90歲，入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病醫(yī)囑：0200107-20200107NS250ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6g/瓶1.00瓶每次1.80gST靜滴。例6：呼吸內(nèi)科患者，男，58歲，入院診斷：慢性阻塞性肺病伴有急性加重醫(yī)囑：20200116-20200126NS10ml+鹽酸洛貝林注射液3mg:1ml*10支/盒1.00支每次3.00支QD泵入解析：例1：酚磺乙胺注射液，用法用量不適宜，說(shuō)明書(shū)提示本品患者靜滴0.25?0.75g/次，每日2?3次例2：卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液：用量高于上限?？ńj(luò)磺鈉氯化鈉注射液的規(guī)格為100ml:80mg/瓶，本品患者靜滴單次治療量為80毫克（一瓶），臨床藥師意見(jiàn)，醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)可能是劑量單位用錯(cuò)了，應(yīng)注意劑量單位使用，避免不必要的醫(yī)療糾紛。例3：注射用鹽酸甲氯芬酯：用量高于上限，頻次低于下限。本品成人用量0.1-0.25g，一日3次，臨用前用注射用水或5%葡萄糖注射液稀釋成5?10%溶液使用。阿托伐他汀鈣片（立普妥）：藥品單日累積極量超量：口服單日量不得超過(guò)80毫克，當(dāng)前極量:300mg，該藥常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量調(diào)整時(shí)間間隔應(yīng)為4周或更長(zhǎng)。本品最大劑量為80mg每日一次。例4：注射用鹽酸漠己新（伏枝）：用量高于上限。本品患者靜滴單次治療量為4毫克。例5：注射用克林霉素磷酸酯：給藥頻次低于下限。本品18歲及以上患者靜滴單日治療用藥次數(shù)為2次?4次。例6：鹽酸洛貝林注射液：藥品單日累積極量超量：泵入單日量不得超過(guò)20毫克，當(dāng)前極量:54mg，該藥常用量：成人一次3mg；極量：一次6mg，一日20mg。3.3重復(fù)給藥的例1：呼吸內(nèi)科患者，女，74歲，入院診斷：肺部感染醫(yī)囑：20200103-20200115NS100ml+注射用鹽酸漠己新（伏枝）4mg*10瓶/盒1.00瓶每次12.00mgST靜滴。20200103-20200103福多司坦片