住院病歷書寫模板

姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXX出院記錄姓名：XXX 性別：X 年齡：XX 婚否：X 住院號：XXXXX入院日期：年一月一日一時分 第XX次住院出院日期：年一月一日一時分 共住院XX日入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（主訴、癥狀、體征、輔助檢查）入院診斷:中醫(yī)診斷：I.xxxx（xxxxx）;2.XXXX（XXXXX）；四醫(yī)診斷：1.干XXXXXXXX；2.XXXXXXXXX診療經(jīng)過：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX出院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（癥狀、體征、輔助檢查）出院診斷：中醫(yī)診斷：1.xxxxxx(xxxx)2.xxxxxx(xxxx)西醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXX出院醫(yī)囑：（治療、調(diào)攝的要求，出院帶約）1.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX3.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名

死亡記錄姓名：XXX性別：XX年齡：XX婚否:XX住院號：XXXXX入院日期：年一月一日一時分 共住院XX日死亡時間：年一月一日一時分入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（主訴、癥狀、體征、輔助檢查）。入院診斷:中醫(yī)診斷：I.xxxx（xxxxx）;2,XXXX（XXXXX）；西醫(yī)診斷：1.xxxxxxxx2.xxxxxxxxx診療經(jīng)過（搶救過程）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（重點記錄病情演變、搶救過程）。死亡原因:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。死亡診斷:（以上級醫(yī)師審核后的診斷為準）中醫(yī)診斷：1.xxxxx(xxxxx)2.xxxxxx(xxxxx)西醫(yī)診斷：1.xxxxxxxxxxxx2.XXXXXXXXXXXX姓名：XXX 科別：XX床號：XX 住院號：XXXXX家屬是否同意遺體解剖：是口否口主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXX入院（再次、第N次入院）記錄姓名： 出生地：性別: 常住地址:~~年齡 發(fā)病節(jié)氣:民族： 入院日期：年一月一日一時分~~婚況 記錄日期：年一月一日一時分職業(yè)： 病史陳述者：主訴：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（指就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。不超過20字。不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀與體征，時間描述應(yīng)確切。）現(xiàn)病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（指起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點及演變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。應(yīng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問）診要求，記錄目前情況。）既往史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（指既往一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、夕M傷史、中毒史、輸血史、藥物及食物過敏史。）個人史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（指出生地、居留地、生活情況與習慣、工作環(huán)境與條件等。）婚育史：XXXXXXXXXXXXXXXX。（含婚否，配偶健康情況或死亡原因。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數(shù)一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。）月經(jīng)史：女性患者初潮年齡、Fm、末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、顏色。 經(jīng)期間隔日家族史：XXXXXXXXXXXX數(shù)。（指父母兄妹子女的健康情況及死亡原因，描述遺傳性、免疫性、精神性疾病。）體格檢查

姓名：XXX科別：XX床號:XX姓名：XXX科別：XX床號:XX住院號：XXXXXT °C P次/分 R次/分 BP mmHgXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（—般情況才指發(fā)育、宮養(yǎng)、體型、體位、表情、面色、意識、步態(tài)、語調(diào)、精神狀態(tài)，包含中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象、小兒指紋等）°XXXXXXXXXXXXXXXXX（皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)）°XXXXXX（頭顱、眼、耳、鼻、口腔）°XXXXXX（頸部形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈）°XXXXXXXXXXXXXXXXXXX（胸廓、肋間隙、肺部、心臟、血管）OXXXXXXXXXXXX（腹部、肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱等）OXXXXXXXXXXXX（直腸、肛門及外生殖器）°XXXXXXXXX（脊柱、四肢、指/趾甲）OXXXXXXXX（神經(jīng)系統(tǒng)、感覺、運動、淺反射、深反射、病理反射）。?？魄闆r：xxxxxxxxxxxxxx（根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r）輔助檢查:（本病入院刖就診的主要檢查項目及結(jié)果。）1.XX（項目）：XXXXXXXX（年—月—日，XXXXX醫(yī)院）2.XX（項目）：XXXXXXXX（年—月—日，XXXXX醫(yī)院）入院診斷或初步診斷：（明確時，寫診斷；暫不能明確時，寫初步診斷，日后確診；）中醫(yī)診斷：1.xxxxxxx（疾病診斷）XXXX（證候診斷）2.XXXXXXXXXXX西醫(yī)診斷：1.xxxxxxxxxxx（主要診斷）xxxxxx（從屬診斷）2.XXXXXXXXXXX主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名修正診斷：XXXXXXXXXXX或最后（或補充）診斷：XXXXXXXXXXX

姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXXXXX醫(yī)師：XXX 年一月一日24小時內(nèi)入院死亡記錄姓名：XXX 民族：XX性別：X 婚況：XX年齡：XX 職業(yè)：XX入院時間：年一月一日一時分 死亡時間：年一月一日一時分主訴：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（癥狀、體征、輔助檢查）。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXX（疾病診斷）XXXXXX（證候診斷）2.xxxxxxxxx西醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXX（主要診斷）XXXXXX（從屬診斷）2.xxxxxxxxx搶救經(jīng)過：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。死亡原因:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。死亡診斷:（以上級醫(yī)師審核后的診斷為準）

姓名：XXX科別：XX床號：XX住院號：XXXXX中醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXX西醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXX參加搶救人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX護師、XXX護士主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名

床號：XX科別：床號：XX科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXX24小時內(nèi)入出院記錄姓名：XXX 民族：XX性別：X 婚況：XX年齡：XX 職業(yè)：XX入院時間：年一月一日一時分 出院時間：年一月一日一時分主訴：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（癥狀、體征、輔助檢查）。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXX（疾病診斷）XXXXXX（證候診斷）2.xxxxxxxxx西醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXX（主要診斷）XXXXXX（從屬診斷）2.xxxxxxxxx診療經(jīng)過：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。出院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（癥狀、體征、輔助檢查）。出院診斷：深圳市福田區(qū)中醫(yī)院住院病歷續(xù)頁姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXX中醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXX西醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXX出院醫(yī)囑（治療、調(diào)攝及其他注意事項）1.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXXX3.XXXXXXXXXXXXXXXXX主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名首次病程記錄年一月一日一時分姓名，性別，年齡，因XXXXXXXXXXXXX（主訴），于年一月一日一時分，以“xxxxx、xxx〃（診斷）由XXX（部門）收入本科。病例特點：.重要病史：XXXXXXXXXXXXX（有診斷或鑒別診斷意義的重要病史）。.主要癥狀：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（主要癥狀和/或伴隨癥狀的特征，及有鑒別診斷意義的陰性癥狀）。.體格檢查：XXXXXXXXXXXXXXXXX（主要的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征）。.輔助檢查：XXXXXXXXXXXXXX（有診斷或鑒別診斷意義的輔助檢查結(jié)果）。辨病辨證依據(jù)：.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。中醫(yī)鑒別診斷:.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。中醫(yī)診斷:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxo西醫(yī)診斷依據(jù):XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。西醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)診斷：1.XXXXXXXXX2.xxxxxxxxx診療計劃:（包括診療措施、治法、方藥、調(diào)攝、護理、生活宜忌）1.XX科護理常規(guī)，X級護理，告病危（重）。2.XXXX飲食：XXXXXX體位。3.觀察XXXX,記錄xxxxx。4.完成下列檢查xxx,xxxx,xxxx,必要時做xxxx,xxxx檢查。5.宜XX,忌XX,調(diào)XX,避XX。6.中醫(yī)中藥宜xxxx,xxxx^治則。①xxxxx（中成藥）②中藥湯劑選用XXXXX湯加減XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX 12 12 12 15 XXX12 XXX12 XXX10 xxx67.西醫(yī)西藥:①xxxx,選用XXXXXX②XXXX,選用XXXXXX主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名年一月一日一時分深圳市福田區(qū)中醫(yī)院住院病歷續(xù)頁姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（入院及術(shù)后的前三天，每天記錄）。主管醫(yī)師簽名年一月一日一時分 XXX主治醫(yī)師查房XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。XXX主治醫(yī)師查房后指示:1.XXXXXXXX（病歷檢查情況）2.XXXXXX（補充的病史和體征）3.xxxxxxx（中西醫(yī)診斷與依據(jù)）4.xxxxxxxxx（中西鑒別診斷與分析）5.XXXXXX（診療意見）查房醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名年一月一日一時分XXX主任（副主任）醫(yī)師或科主任查房XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX主任（副主任）醫(yī)師或科主任查房后指示:1.XXXXXXXXXXX（病歷書寫評價）2.XXXXX（補充的病史和體征）3.XXXXXXX（中西診斷與依據(jù)）4.xXXX（病情分析）5.XXXXXXXXXXX（診療意見）查房醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名年一月一日一時分XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX主管醫(yī)師簽名交班記錄年月一日時分 一姓名、性別、年齡，患者因XXXXXXXXXXX（主訴），于年一月一日一時分以“XXXXXXX”（診斷）由XXX收入本科，已住院XX天。入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（包括癥狀、體征、輔助檢查）。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXX（XXXXX）2.XXXXX（XXXX）；西醫(yī)診斷：1.XXXXXXX(XXXXX)2.xxxxxxx(xxxxx)診療經(jīng)過：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。（診療措施、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等病情病勢的變化）。目前情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。目刖診斷：中醫(yī)診斷XXXXXXX，西醫(yī)診斷XXXXXX（如無新的診斷可與〃同入院診斷”）注意事項：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（診斷治療中存在的問題、影響因素、注意事項及建議）。主管醫(yī)師簽名深圳市福田區(qū)中醫(yī)院住院病歷續(xù)頁姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXX接班記錄年一月一日一時分姓名、性別、年齡，因XXXXXXXXXXXX（主訴）于年一月一日一時分以“XXXXXXXX”（診斷）由XXX收入本科，已住院XX天。入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（此項應(yīng)簡述）入院診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXX（XXXXX）2.XXXXX（XXXX）；西醫(yī)診斷：1.XXXXXXX（XXXXX）2.xxxxxxx（xxxxx）診療經(jīng)過：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（此項應(yīng)簡述）。目前情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（此項重點描述）。目刖診斷：中醫(yī)診斷XXXXXXX，西醫(yī)診斷XXXXXX（如無新的診斷可與〃同入院診斷”）診療計劃：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（針對目前病情所作出的診療計劃或即刻的處理措施）。主管醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)出記錄姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXX年一月一日一時分~~姓名、性別、年齡，因XXXXXXXXX（主訴），于年一月一日一時分以“XXXXXXX”（診斷）由XXX收入本科，已住院XX天。于年一月一日轉(zhuǎn)往XX科。入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXX(XXXXX)2.XXXXX(XXXX)；西醫(yī)診斷：1.XXXXXXX(XXXXX)2.xxxxxxx(xxxxx)診療經(jīng)過：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。目前情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。目前診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXX（XXXXX）2.XXXXX（XXXX）；西醫(yī)診斷：1.xxxxxxx(xxxxx)2.xxxxxxx(xxxxx)轉(zhuǎn)科目的XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。注意事項：XXXXXXXXXX。主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)入記錄年一月一日一時分姓名、性別、年齡，因XXXXXXXX（主訴），于年一月一日一時分以XXXXXX（診斷）收入乂乂科，住院XX天，于年一月一日一時分轉(zhuǎn)入本科。入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.xxxxxx(xxxxx)2.xxxxx(xxxx);西醫(yī)診斷：1.xxxxxxx(xxxxx)2.xxxxxxx(xxxxx)診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)入原因:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX深圳市福田區(qū)中醫(yī)院住院病歷續(xù)頁姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（此項應(yīng)簡述）。目前情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（此項重點描述）。目前診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXX（XXXXX）2.XXXXX（XXXX）；西醫(yī)診斷：1.XXXXXXX（XXXXX）2.xxxxxxx（xxxxx）轉(zhuǎn)科目的XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX診療計劃：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（針對目前病情所作出的診療計劃或即刻的處理措施）。主管醫(yī)師簽名階段小結(jié)年一月一日一時分姓名、性別、年齡，因XXXXXXX（主訴），于年一月一日一時分以“XXXXXXXXX〃（診斷）由XXX收入本科，已住院XX天。入院情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（包含癥狀、體征、輔助檢查）。入院診斷：中醫(yī)診斷：xxxxxx（xxx）|西醫(yī)診斷：1.xxxxxxx（xxxx）2.xxxxxx（xxxxx）診療經(jīng)過：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX深圳市福田區(qū)中醫(yī)院住院病歷續(xù)頁姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（診療的主要過程及癥狀、體征、輔助檢查）。目前情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。目前診斷：中醫(yī)診斷：1.XXXXXX（XXXXX）2.XXXXX（XXXX）；西醫(yī)診斷：1.XXXXXXX（XXXXX）2.xxxxxxx（xxxxx）診療計劃：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（包含診斷、治療措施、方藥、調(diào)攝、護理等）。主管醫(yī)師簽名~~（備注：住院滿1月者必須書寫階段小結(jié)。在疾病的診斷與治療有重大變化時亦須對病情和治療及時總結(jié)。父班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄、放化療小結(jié)均可代替階段小結(jié)。）搶救記錄年一月一日一時分患者于今日XX時XX分出現(xiàn)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。體檢及其它檢查：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX?？紤]：XXXXXXXXXXXXXXXX。立即：①XXXXXXXXXXXXX。②XXXXXXXXX③請XX科XXX醫(yī)師緊急會診（診治經(jīng)過及病情惡化的過程與時間）。XX時XX分出現(xiàn)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX?？紤]：XXXXXXXXXXXXXXXXX。立即：①XXXXXXXXXXXXX②XXXXXXX③XXXXXXX。XX時XX分出現(xiàn)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX?？紤]：XXXXXXXXXXXXXXXXX。立即：①XXXXXXXX姓名：XXX 科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXXXXXXX②XXXXXXX③XXXXXXX（備注：①按時間順序記錄搶救措施、實施時間和治療后反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間，②記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見；③向患者家屬交待病情記錄談話要點，必要時須家屬簽名。） 一搶救結(jié)果：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX參加搶救人員：XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師、XXX護師、XXX護士。主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名術(shù)前討論記錄討論時間：年一月一日一時分討論地點：XXXXXXXXXXXXX參加人員：XXX主任醫(yī)師，XXX副主任醫(yī)師，XXX主治醫(yī)師，XXX住院醫(yī)師，XXX麻醉師，XXX進修醫(yī)師，XXX實習生。術(shù)前診斷：1.XXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXXXX手術(shù)指征：1.XXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXXXX手術(shù)目的：1.xxxxxxxxxx2.xxxxxxxxxxxxx手術(shù)方式和路徑：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。術(shù)前準備情況：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX?？赡艹霈F(xiàn)的問題及防范措施：1.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX3.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX發(fā)言記錄：XXX醫(yī)師：報告病史（內(nèi)容略）。XXX主治醫(yī)師：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。XXX主任醫(yī)師小結(jié)：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（討論小結(jié)）。主治或以上醫(yī)師/主管醫(yī)師簽名（備注：不要求每一例手術(shù)均有術(shù)刖討論記錄，但患者病情較重或手術(shù)難度較大的，必床號：XX科別：XX 床號：XX 住院號：XXXXX姓名：姓名：xxx須有術(shù)刖討論記錄）

姓名：XXX 科別：XX床號：XX 住院號：XXXXX第10頁術(shù)后首次病程記錄年一月一日一時分患者于今日XX時XX分在XXXX