例ICU患者抗感染治療的病例分析

例ICU患者抗感染治療的病

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一例ICU患者抗感染治療的病例分析病例介紹患者，女，17歲，體重49kg,2011年3月因雙下肢乏力，在我院診斷為“脊索瘤”，予開顱手術(shù)治療，術(shù)后患者雙下肢乏力好轉(zhuǎn)。6月前患者出現(xiàn)四肢活動障礙，行走困難，飲水嗆咳，癥狀逐漸加重，于我院行頭部MRI示“脊索瘤術(shù)后改變、腫瘤復(fù)發(fā)，右頂異常強(qiáng)化；靜脈畸形可能性大。輕度腦積水，雙側(cè)乳頭炎”，為求進(jìn)一步治療，于2015年7月8日收入院。入院診斷：脊索瘤（顱底）；腦積水；雙側(cè)乳突炎。否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)食物藥物過敏史。2015年7月21日患者行顱底脊索瘤切除術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。給予呼吸機(jī)A/C模式輔助通氣，并積極給予補(bǔ)液、降顱內(nèi)壓、擴(kuò)管、抗感染、抑酸、保肝等治療?？垢腥局委熃?jīng)過患者轉(zhuǎn)入ICU第一天血象不高，但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，臨床經(jīng)驗性給予注射用頭孢他啶2gQ8h靜點抗感染治療。轉(zhuǎn)入ICU第2日至第8日，多次痰培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），但患者血象、體溫及PCT均不高，故考慮細(xì)菌定植。轉(zhuǎn)入ICU第9日，患者血常規(guī)回報WBC12.29X109/L，GR72.94%，體溫最高達(dá)38.2°C，體溫、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考慮為肺部感染；患者為顱腦術(shù)后，不排除顱內(nèi)感染可能，故結(jié)合病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果回報：MRSA并萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對其敏感，故將注射用頭孢他啶調(diào)整為注射用鹽酸萬古霉素0.5gQ6h靜點抗感染治療。轉(zhuǎn)AICU第11日，患者血象仍偏高，體溫最高達(dá)39.2C，持續(xù)冰毯降溫至體溫37.6C。痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報：銅綠假單胞菌陽性，并對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結(jié)果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉(zhuǎn)；根據(jù)上述指標(biāo)在注射用鹽酸萬古霉素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用注射用美羅培南1gQ8h靜點抗感染治療。入ICU第13日，患者血象持續(xù)升高，WBC達(dá)15.81X109/L，NE83.7%，故在維持注射用鹽酸萬古霉素劑量的基礎(chǔ)上將注射用美羅培南的劑量從1gQ8h調(diào)整至2gQ8h靜點。轉(zhuǎn)入ICU第16日，患者血象正常，但體溫偏高，繼續(xù)目前抗感染治療。入ICU第22天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉(zhuǎn)，同時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報：銅綠假單胞菌陽性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感。考慮患者感染情況有所好轉(zhuǎn)，故行降階梯治療：將注射用美羅培南2gQ8h調(diào)整為注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉5gQ8h繼續(xù)抗感染治療?；颊逜ICU第25日，體溫、血象正常，感染情況基本控制，且各項生命體征平穩(wěn)，于今日轉(zhuǎn)出ICU于普通病房繼續(xù)治療。分析討論初始階段抗感染治療患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)。根據(jù)我院流行病學(xué)示：我院ICU的術(shù)后患者常見感染為肺部感染及顱內(nèi)感染。醫(yī)院獲得性肺炎常見的致病菌為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等革蘭氏陰性桿菌，以及金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌［1］。根據(jù)施毅等人對相關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治指南解讀》得出在起始經(jīng)驗性治療的原則上，所有指南的意見一致，即推薦在24h內(nèi)給予充分的起始治療，對于無多重耐藥菌感染風(fēng)險的患者，指南推薦三代或四代頭孢菌素，或氟哇諾酮類，或B內(nèi)酰胺/B內(nèi)酰胺酶抑制劑單藥治療［2］。注射用頭孢他啶對廣譜的革蘭氏陰性菌及陽性菌均有效，患者雖血象不高、但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，故經(jīng)驗性選用頭孢他啶抗感染治療。中期階段抗感染治療入ICU第9日，患者血象、體溫均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考慮為肺部感染，也不排除顱內(nèi)感染可能。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報：MRSA陽性，并萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對其敏感。根據(jù)相關(guān)專家共識提出，目前用于治療醫(yī)院獲得性MASA肺炎，推薦靜脈應(yīng)用萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療。替考拉寧蛋白結(jié)合率非常高，達(dá)90%以上，不易透過血腦屏障；且半衰期較長，首劑需要給予負(fù)荷劑量才可達(dá)到有效的血藥濃度。利奈唑胺具有更好的藥代動力學(xué)特征，尤其對危重癥患者，其肺組織濃度高，且具有較好的血腦屏障穿透力，但與其他兩種藥物相比費(fèi)用比較昂貴。萬古霉素可透過血腦屏障且血藥濃度能夠達(dá)到抑菌深度；雖然萬古霉素的腎毒性較大，但隨著純度越來越高，腎毒性的發(fā)生率也較低；因此該共識推薦萬古霉素依然是治療MRSA感染的一線藥物，成人劑量為1g,Q12h，靜脈用藥，要求谷濃度達(dá)到15-20mg/L(AUC/MICN400)康-們；為快速達(dá)到血藥濃度也可少量多次給藥，如500mg,Q6h。故臨床藥師建議選用注射用鹽酸萬古霉素500mgQ6h或1gQ12h抗MRSA感染治療。第11日，患者血象仍偏高，體溫最高達(dá)39.2°C，持續(xù)冰毯物理降溫至體溫37.6°C。痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報：銅綠假單胞菌陽性，并對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結(jié)果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉(zhuǎn)。根據(jù)《銅綠假單孢菌下呼吸道感染診治專家共識》，具有抗銅綠假單孢菌的抗生素包括碳青霉烯類、哇諾酮類、噻肟單酰胺菌素類。根據(jù)藥敏結(jié)果回報，結(jié)合左氧氟沙星的藥品說明書中規(guī)定因其可以引起某些種屬動物的幼體發(fā)生關(guān)節(jié)病變和骨/軟骨病變，故禁用于小于18歲的患者。根據(jù)2015年的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦⑸，相對于美羅培南而言，亞胺培南的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，易導(dǎo)致顱腦術(shù)后患者的癲癇發(fā)生。且美羅培南用于銅綠假單胞菌所致的下呼吸感染的常用劑量該共識推薦為1g，Q6-8h⑹。故結(jié)合上述資料臨床藥師建議首選注射用美較培南1g，Q8h，靜脈用藥抗感染治療。3.3后期階段抗感染治療入ICU第13日，患者血象持續(xù)升高，WBC達(dá)15.81X109/L，NE83.7%，考慮存在肺部及顱內(nèi)感染，故在完善病原學(xué)及胸片等檢查的基礎(chǔ)上，為達(dá)到有效血藥濃度，臨床藥師建議將注射用美羅培南的劑量從1gQ8h調(diào)整至2gQ8h靜點，注射用鹽酸萬古霉素劑量維持不變。至入ICU第16日，患者血象正常，但體溫偏高，繼續(xù)目前抗感染治療。入ICU第22天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉(zhuǎn)，同時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報：銅綠假單胞菌陽性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感?？紤]患者感染情況有所好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議行降階梯治療：將注射用美羅培南2gQ8h調(diào)整為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5gQ8h繼續(xù)抗感染治療。哌拉西林雖對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，但由于易被細(xì)菌B-內(nèi)酰胺酶分解，因此目前臨床常用的為復(fù)合制劑哌拉西林他唑巴坦鈉，該復(fù)合制劑的抗菌譜較廣，對銅綠假單胞菌的活性在青霉素類中最強(qiáng)，敏感度達(dá)68.4%，一般推薦劑量為4.5g，Q8-6h，靜脈用藥抗感染治療⑸。患者入1印第25日，體溫、血象正常，感染情況基本控制，且各項生命體征平穩(wěn)，于今日轉(zhuǎn)出ICU于普通病房繼續(xù)治療。總結(jié)體會本例患者因術(shù)后顱頸穩(wěn)定性差，精神弱轉(zhuǎn)入ICU，感染情況復(fù)雜多變，所用抗感染藥物種類較多。結(jié)合2014年我院流行病學(xué)示我院ICU的主要感染包括肺部感染及顱內(nèi)感染，因此首先經(jīng)驗性給予三代頭孢菌素類頭孢他啶抗感染治療，療效不佳，結(jié)合微生物檢查和藥敏試驗結(jié)果回報，調(diào)整為有針對性的抗菌藥物，進(jìn)行目標(biāo)性治療，這也是2005年在新英格蘭雜志上提出的優(yōu)化抗菌治療概念中的一種即階梯治療策略⑹。在給予常規(guī)劑量患者感染情況仍未有所改善的情況下，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果可適當(dāng)加大藥物劑量或頻率，密切觀察后續(xù)療效。病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，說明選擇的抗菌藥物合適，同時結(jié)合微生物檢查結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果以及患者的臨床表現(xiàn)，降級換用相對窄譜的抗菌方案，進(jìn)一步鞏固治療，以減少耐藥菌產(chǎn)生的可能，并優(yōu)化治療的成本效益比。總之，危重癥患者感染問題的處理是目前一項嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，而“經(jīng)驗性治療”和“目標(biāo)治療”是一個整體治療中的兩個不同階段，應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一且有機(jī)聯(lián)系的，也是目前臨床上提高重癥感染患者生存率和減少細(xì)菌耐藥性的重要措施。參考文獻(xiàn)陳宏斌，趙春江，王輝，等。2011年中國13家教學(xué)醫(yī)院內(nèi)感染常見病原菌耐藥性分析。中華內(nèi)科雜志,2013,52(3):203-212.李培，施毅。醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診治指南解讀。中國循證醫(yī)學(xué)雜志