診斷管理（DSP）助力抗菌藥物合理應(yīng)用

診斷管理（DSP）

助力抗菌藥物合理應(yīng)用一、“抗菌藥物合理應(yīng)用”管理規(guī)定杭州G20峰會(huì)公報(bào)將抗生素耐藥

列為影響世界深遠(yuǎn)因素每年1000萬(wàn)以上，亞洲473萬(wàn)

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等14部門(mén)聯(lián)合制定抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定抗菌藥物分級(jí)管理醫(yī)師使用權(quán)限管理醫(yī)療單位抗菌藥物品種數(shù)量管理抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40抗生素使用率：住院病人≤60%，門(mén)診≤20%碳青霉烯類(lèi)以及替加環(huán)素實(shí)施專(zhuān)檔管理標(biāo)本送檢率：接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率不低于80%。二、“規(guī)定”并不能保障抗菌藥物合理應(yīng)用病例徐XX，男，25歲住院時(shí)間：1st2010.7.5-7.272nd2010.11.16-12.13第二次住院——血尿、呼吸困難血尿泌尿系感染－－治療緩解呼吸困難既往肺內(nèi)無(wú)病變發(fā)熱、兩肺毛玻璃樣改變經(jīng)驗(yàn)性抗生素——治療不佳會(huì)診——再找證據(jù)+覆蓋抗病毒

引自安徽省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科胡曉文醫(yī)師ppt11.29HRCT－指南針實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查痰培養(yǎng)（－）痰涂片鏡檢：革蘭染色鏡檢（－）血培養(yǎng)（－）CMV-PCR/TB-PCR（－）臨床治療抗細(xì)菌（亞胺培南）、抗非典型病原體治療標(biāo)本送檢√實(shí)驗(yàn)室檢查√特殊使用級(jí)專(zhuān)家會(huì)診√臨床療效

×三、精準(zhǔn)診斷指導(dǎo)精準(zhǔn)治療肺泡灌洗液檢驗(yàn)結(jié)果：六胺銀染色查見(jiàn)肺孢子菌三、精準(zhǔn)診斷指導(dǎo)精準(zhǔn)治療修改臨床治療方案停用抗排異藥物哌拉西林/他唑巴坦+CoSMZ3#TID+更昔洛韋甲基強(qiáng)的松龍治療效果體溫正常，呼吸困難好轉(zhuǎn)吸氧濃度降低，氧合正常ESR、CRP、LDH逐漸降低胸部HRCT明顯吸收

醫(yī)師總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)：免疫抑制的患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎應(yīng)考慮到肺孢子菌感染愿景：提供正確的病原學(xué)依據(jù)讓醫(yī)療行為回歸科學(xué)之道

四、感染病診斷，說(shuō)易行難一種病原體可引起多種癥狀多種病原體可以引起相同癥狀。病原體種類(lèi)繁多，生物特性各異沒(méi)有一種檢測(cè)技術(shù)能檢出所有病原體。假陰性——很常見(jiàn)沒(méi)有采集到合適的標(biāo)本標(biāo)本中的病原體數(shù)量少/不存活沒(méi)有建立/使用合適的方法沒(méi)有儀器/設(shè)備/試驗(yàn)條件假陽(yáng)性——不少見(jiàn)標(biāo)本污染定植菌生長(zhǎng)1.技術(shù)方法局限可能導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果鮑曼不動(dòng)粘滑羅斯菌肺炎鏈球菌腸桿菌屬人類(lèi)鼻病毒B91型測(cè)序培養(yǎng)2.專(zhuān)業(yè)能力局限可能導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果表皮葡萄球菌痰標(biāo)本白色假絲酵母菌占第一位（43.41%）專(zhuān)業(yè)能力局限可能導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)果我們的技術(shù)能力與臨床需求不平衡臨床醫(yī)師：1、是感染嗎？2、何種病原體感染？3、對(duì)何種藥物敏感？檢驗(yàn)人員1、涂片未見(jiàn)細(xì)菌2、培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)3、儀器出來(lái)的就是這個(gè)結(jié)果診斷管理（DSP），實(shí)驗(yàn)室助力改善抗菌藥物應(yīng)用，JAMA，2017診斷管理內(nèi)容：修正檢驗(yàn)醫(yī)囑（分析前）執(zhí)行檢驗(yàn)操作（分析中）報(bào)告并解釋檢驗(yàn)結(jié)果（分析后）診斷管理目標(biāo)：改善對(duì)感染的治療五、提升微生物檢驗(yàn)?zāi)芰χ咕幬锖侠響?yīng)用

為什么要做感染病診斷管理感染病檢驗(yàn)醫(yī)囑和結(jié)果解釋過(guò)程復(fù)雜，常常導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。臨床醫(yī)生常常對(duì)沒(méi)有感染特異性癥狀的患者進(jìn)行檢查。例如，對(duì)沒(méi)有濃痰的患者做痰培養(yǎng)；對(duì)沒(méi)有腹瀉的患者做艱難梭菌檢查。此時(shí)，如得到陽(yáng)性結(jié)果，并不代表真正的感染PCR組合、基因芯片及二代測(cè)序檢測(cè)使得陽(yáng)性結(jié)果的解釋更加復(fù)雜化，并導(dǎo)致潛在的過(guò)度治療診斷管理主要目標(biāo)：減少不必要的檢查和假陽(yáng)性結(jié)果，追求準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷，指導(dǎo)臨床正確治療。診斷管理的內(nèi)容和步驟舉例檢驗(yàn)醫(yī)囑（分析前）標(biāo)本采集（分析前）檢查過(guò)程（分析中）結(jié)果報(bào)告（分析前）一般原則臨床表現(xiàn)符合感染時(shí)才進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)可疑病原體選擇檢驗(yàn)方法根據(jù)檢測(cè)方法要求采集相應(yīng)標(biāo)本使用正確的方法、容器采集和運(yùn)輸使用快速、準(zhǔn)確的方法進(jìn)行檢驗(yàn)根據(jù)結(jié)果提出進(jìn)一步檢驗(yàn)建議區(qū)分感染、定植和污染報(bào)告形式要能引導(dǎo)臨床正確實(shí)踐尿培養(yǎng)1、有尿路感染癥狀時(shí)；2、尿路外科手術(shù)患者、妊娠婦女3、尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增多時(shí)1、清潔中段尿2、導(dǎo)尿管取尿3、膀胱穿刺尿1、定量接種培養(yǎng)2、根據(jù)細(xì)菌生長(zhǎng)情況判斷感染/污染（注意：不同標(biāo)本，結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)不同）3、對(duì)可疑感染菌進(jìn)一步做細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)1、報(bào)告感染菌的名稱(chēng)2、報(bào)告藥敏試驗(yàn)（選擇性報(bào)告用于治療尿路感染的抗生素的敏感性，如氯霉素不能用于治療尿路感染，則不報(bào)告）診斷管理的內(nèi)容和步驟舉例檢驗(yàn)醫(yī)囑（分析前）標(biāo)本采集（分析前）檢查過(guò)程（分析中）結(jié)果報(bào)告（分析前）糞便標(biāo)本1、疑似沙門(mén)/志賀菌感染，做糞便普通培養(yǎng)（住院3天以上出現(xiàn)的腹瀉不做糞便普通細(xì)菌培養(yǎng)）2、疑似抗生素相關(guān)性腹瀉，做難辨梭菌檢測(cè)。（有近期抗生素暴露，每天>3次不成形便，持續(xù)>24hr，且沒(méi)有近期使用瀉藥的患者，才做該項(xiàng)檢查。無(wú)腹瀉者不做該項(xiàng)檢查）1、取膿血粘液部分送檢，做普通培養(yǎng)2、只收集、送檢不成形便做難辨梭菌檢測(cè)（可對(duì)使用抗生素后出現(xiàn)腹瀉的住院病人主動(dòng)檢測(cè)）1、接種選擇性培養(yǎng)基，可疑菌落進(jìn)一步做生化和血清學(xué)鑒定。2、難辨梭菌培養(yǎng)和毒素檢測(cè)1、普通培養(yǎng)陰性報(bào)告“未分離出沙門(mén)、志賀菌”。2、難辨梭菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且毒素陽(yáng)性才有意義。毒素陰性，意味著可能是定植，而非致病菌。診斷管理的內(nèi)容和步驟舉例檢驗(yàn)醫(yī)囑（分析前）標(biāo)本采集（分析前）檢查過(guò)程（分析中）結(jié)果報(bào)告（分析前）分子生物學(xué)檢測(cè)組合應(yīng)根據(jù)感染部位，及已有報(bào)道的該部位感染常見(jiàn)病原體，組合檢驗(yàn)項(xiàng)目。使用推薦的采集、運(yùn)輸方法，減少污染。嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室防污染指南，避免假陽(yáng)性結(jié)果謹(jǐn)慎進(jìn)行結(jié)果解釋?zhuān)苊庹`導(dǎo)分析前：規(guī)范檢驗(yàn)申請(qǐng)單信息

患者基本信息：姓名、性別、年齡、病例號(hào)等患者臨床信息：懷疑診斷、使用的抗菌藥物等醫(yī)務(wù)人員信息：醫(yī)生，標(biāo)本檢驗(yàn)、審核和報(bào)告人姓名等。標(biāo)本類(lèi)型和部位：應(yīng)明確，如腦室分流液不能寫(xiě)成腦脊液檢驗(yàn)方法：應(yīng)明確，如抗酸染色、厭氧培養(yǎng)

時(shí)間信息：應(yīng)包括醫(yī)囑、采樣時(shí)間

疑難病例：如果有病原學(xué)指向，如布魯菌，應(yīng)盡可能具體25分析后：規(guī)范結(jié)果報(bào)告（涂片）陽(yáng)性：XX染色，查見(jiàn)（染色性/形態(tài)）細(xì)菌、數(shù)量陰性（一般檢驗(yàn)）：XX染色，未見(jiàn)細(xì)菌陰性（找特殊病原菌）：XX染色，未見(jiàn)XX細(xì)胞。如革蘭染色，未見(jiàn)革蘭陰性雙球菌；抗菌染色，未見(jiàn)抗酸桿菌如果形態(tài)特征典型，且數(shù)量較多，則可以給出菌種提示。如：革蘭陽(yáng)性雙球菌，雙尖矛頭狀，疑似肺炎鏈球菌。最好添加彩色圖片：呈現(xiàn)有特征性、代表性和診斷性的圖像照片1幅或多幅，注明染色方式、放大倍數(shù)，必要時(shí)以箭頭、文字等方式標(biāo)注。26分析后：規(guī)范結(jié)果報(bào)告（培養(yǎng)）

普通培養(yǎng)：陰性結(jié)果：XX天普通培養(yǎng)，無(wú)菌生長(zhǎng)/正常菌群生長(zhǎng)/未分離出致病菌。陽(yáng)性結(jié)果：XX天普通培養(yǎng)，XX菌（種名）混合生長(zhǎng)：即3種或更多種分離株生長(zhǎng)。意義明確：分別鑒定、報(bào)告各分離株名稱(chēng)、數(shù)量和/或比例臨床意義不明確：報(bào)告混合生長(zhǎng)。靶向培養(yǎng)：即針對(duì)特定菌種微生物的培養(yǎng)。陰性結(jié)果：經(jīng)XX天XX培養(yǎng)，無(wú)XX菌生長(zhǎng)陽(yáng)性結(jié)果：

XX天XX培養(yǎng)，

發(fā)現(xiàn)XX菌生長(zhǎng)27男性，28歲骨髓移植后+17d夜骶尾部發(fā)癢+18d晨出汗多、顫抖、全身電擊樣痛正確解釋結(jié)果——病例介紹MRI：未見(jiàn)異常腦脊液：（輸注血小板后）壓力正常常規(guī)：有核細(xì)胞數(shù)：4x10^6/L（-）生化：葡萄糖5.3mmol/L↑，氯化物134mmol/L↑檢菌：未檢到細(xì)菌、隱球菌培養(yǎng)：未培養(yǎng)到厭氧菌

Ig：IgG、IgA、IgM均正常進(jìn)一步完善檢查CSAMMF+19+18+20+21+22丙球丙球丙球卡馬西平+氯硝安定普瑞巴林+米氮平+氯硝安定經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳腦脊液測(cè)序檢測(cè)腦脊液測(cè)序檢測(cè)腦脊液測(cè)序檢測(cè)腦脊液測(cè)序檢測(cè)CSAMMF+19+18+20+21+22丙球丙球丙球卡馬西平+氯硝安定普瑞巴林+米氮平+氯硝安定阿昔洛