過敏性紫癜性腎炎的中西醫(yī)診療進(jìn)展

過敏性紫癜性腎炎的中西醫(yī)診療進(jìn)展〔〕:

摘要：過敏性紫癜性腎炎是兒童時(shí)期常見的繼發(fā)性腎臟病，居兒童繼發(fā)性腎臟病的首位【1】，占成人繼發(fā)性腎病的第二位【2】。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療藥物種類繁多，尚無(wú)統(tǒng)一方案，近來研究顯示中醫(yī)藥對(duì)于HSPN防治有很大優(yōu)勢(shì)，故該文對(duì)過敏性紫癜性腎炎中西醫(yī)診療一展綜述。

關(guān)鍵詞：過敏性紫癜；紫癜性腎炎；中醫(yī)治療；綜述

本文引用格式：夏曉蕾,蘇珊珊,米杰.過敏性紫癜性腎炎的中西醫(yī)診療進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(78):72-73.

0引言

過敏性紫癜〔Henoch-Schouml;nleinpurpuraHSP〕是一種主要累及皮膚，關(guān)節(jié)，胃腸道和腎臟毛細(xì)血管及小血管，伴IgA沉積的系統(tǒng)性小血管炎。常伴皮膚紫癜、腹痛關(guān)節(jié)痛和腎炎。半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟又稱為過敏性紫癜性腎炎〔Henoch-Schouml;nleinpurpuranephritis，HSPN簡(jiǎn)稱紫癜性腎炎〕，常表現(xiàn)為尿檢異?！踩缪?、蛋白尿〕或者急性腎炎綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，腎活檢病理表現(xiàn)為系膜增生性病變，伴節(jié)段腎小球毛細(xì)血管袢壞死和〔或〕新月體形成，免疫熒光以IgA沉積為特征【3】。本病在兒童中有一定自限性，局部患兒可自愈，但也有局部患兒病情遷延，甚至可開展至慢性腎功能不全，直至進(jìn)入終末期腎病(Endstagerenaldisease,ESRD)【4】。成人HSPN較兒童更為嚴(yán)重，胃腸道及腎臟受累是成人發(fā)病和死亡的主要病因【5】。HSPN因個(gè)體的不同預(yù)后常有較大差異。

1HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)

HSPN的診斷必須同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：①有過敏性紫癜的皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)；②有腎損害的臨床表現(xiàn)如血尿，蛋白尿，高血壓，腎衰竭；③腎活檢表現(xiàn)為系膜增生，免疫球蛋白A〔IgA〕在系膜區(qū)沉積【6】。

2HSP的病因

過敏性紫癜的病因尚未明確，目前認(rèn)為感染是誘發(fā)HSP的主要原因【7】[8]，常見病原菌有柯薩奇病毒，微小病毒，B19細(xì)菌，支原體，阿米巴原蟲等，但目前尚無(wú)法證明發(fā)病與感染的關(guān)系[9]。另外天氣，藥物、食物過敏，蚊蟲叮咬等亦可以誘發(fā)本病。

3HSP的發(fā)病機(jī)制

3.1免疫功能紊亂

常見以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜，導(dǎo)致系膜細(xì)胞壞死，釋放促炎癥因子與促纖維化介質(zhì)導(dǎo)致足突細(xì)胞凋亡并誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡[10]。另外Th17/Treg細(xì)胞的平衡失調(diào)也是炎癥疾病和自身免疫性疾病發(fā)病的關(guān)鍵，表現(xiàn)為患者Treg細(xì)胞數(shù)量下降或Th17細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致其分泌的抑制性細(xì)胞因子IL-10的減少與促炎癥因子IL-17的增加，最終導(dǎo)致炎癥反響的失控并引起自身免疫損傷[11-12]。

3.2補(bǔ)體系統(tǒng)的異常

補(bǔ)體C1中存在的C1q與免疫復(fù)合物結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)參與天然免疫和適應(yīng)免疫，從而引起HSPN患者發(fā)病。且C1q的沉積與腎臟病損害的嚴(yán)重程度有關(guān)[13]。補(bǔ)體C4缺乏者也易患其他免疫復(fù)合物性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡[14]。

3.3遺傳因素

研究發(fā)現(xiàn)局部HSP患者具有一定的家族傾向，因此基因及基因的多態(tài)性可能也與HSP的發(fā)生開展相關(guān)。如人類白細(xì)胞抗原基因，白細(xì)胞介素基因，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因，內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因，T細(xì)胞免疫球蛋白域及黏蛋白域蛋白基因等，均可影響HSP及HSPN的發(fā)生開展[15]。

3.4其他

各種促炎癥因子的失調(diào)也是HSPN發(fā)生與開展的原因之一，包括促炎癥因子程度的升高與抑制炎癥因子程度的降低[16]。

4HSPN的治療

4.1一般治療

急性期患者應(yīng)臥床休息、注意保暖、停用可疑藥物及食物。水腫、及大量蛋白尿應(yīng)予低鹽、低蛋白飲食；腹痛明顯和便血者應(yīng)適當(dāng)禁飲食；必要時(shí)可應(yīng)用H2受體阻滯劑、肌注維生素K1、阿托品等。酌情采用抗過敏、抗感染、降壓、利尿治療。

4.2糖皮質(zhì)激素

臨床上表現(xiàn)為腎病綜合征，或尿蛋白定量>1g/d，病理表現(xiàn)為活動(dòng)增殖性病變的患者，可用糖皮質(zhì)激素治療。激素可緩解蛋白尿，胃腸道病癥，關(guān)節(jié)腫痛等病癥，但對(duì)皮膚紫癜那么無(wú)效[17]。且對(duì)于能否用糖皮質(zhì)激素治療是否可以緩解腎臟病進(jìn)展目前尚有爭(zhēng)議。

4.3免疫抑制劑

對(duì)于單用激素效果不明顯或者有明顯新月體形成的患者，在使用激素的根底上，可同免疫抑制劑聯(lián)用，激素結(jié)合免疫抑制劑可通過抑制IL-16和IL-18的作用來抑制機(jī)體免疫反響[18]。常用免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素A、來氟米特、咪唑立賓、雷公藤多苷等，但對(duì)于免疫抑制劑的使用僅有較低的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4.4RAS阻斷劑

包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕，如貝那普利或纈沙坦等。此類藥物能改善腎小球內(nèi)髙壓、髙灌及髙濾過的狀態(tài)，改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性，因此此類藥物具有降低蛋白尿，減輕腎臟纖維化，保護(hù)腎功能的作用。

4.5抗凝治療

新月體形成、明顯纖維蛋白沉積、腎病綜合征型患者，可給與肝素、雙嘧達(dá)莫、硫酸氯吡格雷等抗凝、抗血小板治療，防止血栓的形成。

5中醫(yī)對(duì)HSPN的診療

5.1中醫(yī)對(duì)HSP的認(rèn)識(shí)

我國(guó)古代醫(yī)學(xué)雖未對(duì)"過敏性紫癜性腎炎";一詞做系統(tǒng)闡述，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)可將其歸為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中"紫斑";、"血尿";、"葡萄疫";、"水腫";等疾病的范疇。本病病因可分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因多為氣虛不能統(tǒng)攝血液或陰虛血熱、濕熱下注迫血妄行等。外因多為外感六淫〔尤以風(fēng)邪為主[19]〕，飲食不節(jié)或接觸過敏原所致。病機(jī)那么為感受"風(fēng)、濕、熱、毒";等邪氣導(dǎo)致脈絡(luò)受損，血液妄行，血溢出脈外。離經(jīng)之血成淤，表現(xiàn)于皮膚那么發(fā)為紫癜。

5.2中醫(yī)對(duì)HSPN的治療

對(duì)于過敏性紫癜的中醫(yī)藥治療不同的人又有不同的見解。根據(jù)紫癜的出現(xiàn)時(shí)間、皮色及并發(fā)癥，可將本病分為急性期和緩解期。急性期主要表現(xiàn)為皮膚散在紫癜，色鮮紅，壓之不褪色，多局限于下肢。本期以感受風(fēng)熱、熱毒為主，當(dāng)治以疏風(fēng)清熱解毒，涼血活血止血，方如清營(yíng)湯，犀角地黃湯加減。近代藥理學(xué)研究顯示：防風(fēng)，蟬蛻，白鮮皮等祛風(fēng)中藥有抑制抗體產(chǎn)生。抑制過敏介質(zhì)釋放，進(jìn)步中和抗體、抗原等作用[19]。緩解期主要表現(xiàn)為皮膚紫癜減少，色暗淡，水腫，尿檢程度等均較之前減輕。由于之前熱盛陰傷，加之離經(jīng)之血成淤，本期以陰虛血淤為主，當(dāng)治以益腎養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方如知柏地黃丸，二至丸，生脈散加減。近代藥理學(xué)研究顯示：涼血活血中藥能改善微循環(huán)、抑制凝血、防止腎損傷；活血化瘀中藥能降低毛細(xì)血管通透性，改善毛細(xì)血管脆性，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)改善HPS患者免疫功能[21]。而針對(duì)不同的病因病機(jī)通常將過敏性紫癜分為陰虛火旺證、濕熱下注證、熱迫血行證、氣虛不攝證、脾腎陽(yáng)虛證，根據(jù)不同的證型采用滋陰降火，涼血散瘀，清熱利濕，利水消腫，益氣健脾，活血攝血等方法。但點(diǎn)淤血貫穿本病始終，使得疾病纏綿難愈[20]。

6預(yù)防與調(diào)護(hù)

本病常因感染而誘發(fā)，病程纏綿難愈，易累及腎臟，常因上感、勞累、再次接觸過敏原等原因復(fù)發(fā)?；颊叩娜粘Ｕ{(diào)護(hù)在延緩疾病進(jìn)展、防止復(fù)發(fā)等方面顯得尤為重要。如保證良好的休息，明確過敏原、防止接觸，控制蛋白攝入量，以雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，對(duì)于高血壓及水腫患者應(yīng)控制鹽分的攝入，最好控制在2-3g每天。HSP早期常表現(xiàn)為不高出皮膚的紅疹，易被無(wú)視，應(yīng)及時(shí)就診。HSPN關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，早治療，及時(shí)治療多數(shù)患者可以獲得良好療效。

7小結(jié)

兒童HSPN發(fā)病率高，成人HSPN病情較重且目前尚無(wú)明確的診療指南及方案，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑對(duì)于是否能治療HSPN或改善其向終末期腎病的開展，目前尚存爭(zhēng)議。中醫(yī)藥對(duì)于HSPN的治療及預(yù)防有一定優(yōu)勢(shì)，但辯證分型的標(biāo)準(zhǔn)及用藥標(biāo)準(zhǔn)難以形成統(tǒng)一意見，且中醫(yī)藥臨床報(bào)道尚處個(gè)人經(jīng)歷介紹階段，缺乏大樣本研究，遠(yuǎn)期隨訪等工作亦不到位。進(jìn)一步探究中醫(yī)藥對(duì)本病的治療，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，將是我們將來探究的道路。

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