放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定

申請(qǐng)編號(hào)：云放衛(wèi)技申字（申請(qǐng)編號(hào)：云放衛(wèi)技申字（）第號(hào)申請(qǐng)日期：年月日放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱（公章）：法定代表人：填表日期：年月日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)制

填表說明1．本申請(qǐng)表由申請(qǐng)放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)衛(wèi)生行政部門。2．填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。3．單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱。4．“單位性質(zhì)”一欄填寫“國(guó)有”、“集體”、“民營(yíng)”、“個(gè)體”等。5．申請(qǐng)資料一式二份，并提供電子版1份。6．所有申請(qǐng)資料應(yīng)逐頁加蓋申請(qǐng)單位公章。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱單位性質(zhì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼電話（傳真電話）電子電子郵箱法定代表人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)范圍及資質(zhì)等級(jí)請(qǐng)?jiān)冢ǎ┲写颉啊獭保海ㄒ唬┓派湓\療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)：1.甲級(jí)資質(zhì)（），2.乙級(jí)資質(zhì)（）（二）放射防護(hù)器材和含放射性產(chǎn)品檢測(cè)：1.放射防護(hù)器材檢測(cè)（），2.含放射性產(chǎn)品檢測(cè)（）（三）放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)（）（四）個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（）（具體項(xiàng)目見《申請(qǐng)項(xiàng)目目錄》）資料清單（一）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（二）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；（三）質(zhì)量管理手冊(cè)和程序文件目錄；（四）專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表；（五）專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)職稱證書和培訓(xùn)考核合格證明（復(fù)印件）；（六）相關(guān)儀器設(shè)備清單；（七）工作場(chǎng)地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證明復(fù)印件或租賃合同復(fù)印件）；（八）計(jì)量認(rèn)證合格證書及附錄（復(fù)印件）。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：（公章）法定代表人（簽字）：年月日年月日

經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：經(jīng)辦人（被委托人）：聯(lián)系電話（手機(jī)）：（委托）辦理事項(xiàng)：經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托人蓋章或簽字：年月日專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表序號(hào)姓名性別出生年月職稱/職務(wù)從事專業(yè)專業(yè)工作年限相關(guān)儀器設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)計(jì)量檢定（校準(zhǔn)）有效期生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)

放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)項(xiàng)目目錄技術(shù)服務(wù)范圍項(xiàng)目申請(qǐng)項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)范圍項(xiàng)目防護(hù)檢測(cè)性能檢測(cè)放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)甲級(jí)（）乙級(jí)（）放射診斷放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)普通X射線機(jī)CR、DR介入放射學(xué)CTDSA放射治療乳腺攝影機(jī)Ｘ射線治療機(jī)核醫(yī)學(xué)γ后裝治療機(jī)放射防護(hù)器材、含放射性產(chǎn)品檢測(cè)放射防護(hù)器材檢測(cè)中子后裝機(jī)鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī)含放射性產(chǎn)品檢測(cè)醫(yī)用電子加速器立體定向放射治療裝置個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)外照射X、γ射線γ照相機(jī)SPECT/SPECT-