小腸重復(fù)畸形臨床路徑

小腸重復(fù)畸形臨床路徑一、小腸重復(fù)畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為小腸重復(fù)畸形（ICD-10：Q43.400）行十二指小腸吻合術(shù)（CM3：45.9101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《小兒外科學(xué)》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：腹痛、腹脹、嘔吐、伴或不伴有便血。2.體征：導(dǎo)致腸梗阻病例可出現(xiàn)脫水、虛弱或休克現(xiàn)象。3.查體：腹壁平軟，無壓痛，腸鳴音可聞及，腹部有時可觸及包塊，質(zhì)實(shí)、邊界不清，腸梗阻時可有腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)。4.輔助檢查：有時B超/CT可見腹腔內(nèi)囊性腫塊，腫塊內(nèi)可見肌層及黏膜結(jié)構(gòu)，并可見重復(fù)畸形腸管與正常腸管共壁。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《小兒外科學(xué)》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），明確診斷為小腸重復(fù)畸形的病例。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（7-10天）。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸腹部X線平片；（4）心電圖2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目腹部B超、CT、同位素異位胃粘膜顯像（核素掃描）（六）治療方案的選擇。1.引起腸梗阻的病例按照腸梗阻處理2.擇期手術(shù)病例術(shù)前需完善相關(guān)檢查3.根據(jù)病情選擇急診或擇期手術(shù)（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素（例如頭孢呋辛）+甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。預(yù)防性抗生素在術(shù)前0.5小時-2小時使用（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。4.手術(shù)方式：腸切除、腸吻合術(shù)（九）術(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選用藥物，用藥時間1-3天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。2.切口愈合良好：傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片、腹部B超基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。3.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血、狹窄等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間XX與費(fèi)用增加。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間XX與費(fèi)用增加。二、小腸重復(fù)畸形臨床路徑表單適用對象：第一診斷為小腸重復(fù)畸形（ICD-10：Q43.400）；行小腸吻合術(shù)（CM-3：45.9101）患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日天時間住院第1天住院第2天術(shù)前1天住院第3天（手術(shù)日）術(shù)后診療工作詢問病史和體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開檢查檢驗(yàn)單上級醫(yī)生查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目詢問病史和體格檢查完成術(shù)前小結(jié)與討論安排手術(shù)日期完善術(shù)前準(zhǔn)備完成術(shù)后病程錄術(shù)后監(jiān)護(hù)及治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理半流質(zhì)臨時醫(yī)囑：三大常規(guī)肝腎功能凝血全套肝炎兩對半血型測定梅毒、HIV篩查血?dú)夥治?、電解質(zhì)胸片心電圖腹部B超（必要時）腹部CT（必要時）同位素異位胃粘膜顯像（必要時）長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理半流質(zhì)臨時醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑清潔皮膚備血術(shù)前0.5h預(yù)防性抗生素（二代頭孢+甲硝唑）長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食、禁飲心電監(jiān)護(hù)留置胃管、胃腸減壓、記量留置導(dǎo)尿記尿量（必要時）記24小時液體出入量抗生素（同術(shù)前）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)血?dú)夥治龈文I功能白蛋白（必要時）補(bǔ)液支持護(hù)理工作變異□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（術(shù)后第2-4天）住院第8-9天（術(shù)后第5-6天）診療工作詢問病情和體格檢查完善病程錄上級醫(yī)生查房詢問病情和體格檢查完善病程錄上級醫(yī)生查房詢問病情和體格檢查完善病程錄上級醫(yī)生查房重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食、禁飲心電監(jiān)護(hù)留置胃管、胃腸減壓、記量記24小時液體出入量抗生素（同術(shù)前）臨時醫(yī)囑：補(bǔ)液支持傷口護(hù)理糾正電解質(zhì)酸堿平衡靜脈營養(yǎng)（必要時）長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理禁食、禁飲留置胃管、胃腸減壓、記量記24小時液體出入量臨時醫(yī)囑：補(bǔ)液支持傷口換藥糾正電解質(zhì)酸堿平衡靜脈營養(yǎng)（必要時）長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲水、半流質(zhì)臨時醫(yī)囑：靜脈營養(yǎng)傷口護(hù)理復(fù)查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)（必要時）復(fù)查血常規(guī)+CRP護(hù)理工作變異□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10天（術(shù)后第7天）（出院日）診療工作詢問病情和體格檢查/r/