新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑（標(biāo)準(zhǔn)住院流程+表單）

新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑（2019年版）一、新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為新生兒胎糞吸入綜合征（ICD-10：P24.0）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社，2015）。1.患兒多為足月兒，有窒息史，羊水被胎糞污染；2.患兒皮膚、指（趾）甲、臍部被胎糞染黃，生后出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、青紫；3.X線(xiàn)胸片顯示雙肺紋理增多增粗，有斑點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀XX度滲出影，同時(shí)伴有不同程度的肺氣腫。嚴(yán)重病例伴有氣漏。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社，2015）：1.頭罩吸氧：患兒出現(xiàn)低氧和呼吸困難，可先鼻導(dǎo)管或頭罩吸氧。2.機(jī)械通氣：如頭罩吸氧后仍有低氧和呼吸困難，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，應(yīng)考慮給予機(jī)械通氣。3.抗菌藥物：已有明確細(xì)菌感染證據(jù)者可使用抗菌藥物；無(wú)明確細(xì)菌感染證據(jù)者，若入院時(shí)一般情況差，可給予預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物但需在48小時(shí)后明確是否依然有應(yīng)用抗菌藥物的指證；應(yīng)用抗菌藥物之前需做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。4.合并癥治療：合并嚴(yán)重氣漏須胸腔引流，合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓應(yīng)選擇降低肺動(dòng)脈壓力的綜合治療（包括機(jī)械通氣、糾正酸中毒、提高體循環(huán)壓、吸入一氧化氮或應(yīng)用其他擴(kuò)血管藥物）。（四）無(wú)合并癥者，標(biāo)準(zhǔn)住院日為10～15天，存在合并癥者住院日酌情XX（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.ICD–10：P24.02.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后1～2天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）血?dú)夥治?、電解質(zhì)；（3）X線(xiàn)胸片；（4）若應(yīng)用抗菌藥物則必須查血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。2.如需要吸入一氧化氮，則要查凝血功能。（七）呼吸支持的注意事項(xiàng)1.氧療注意事項(xiàng)。（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范·兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。（2）監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，盡可能調(diào)低吸入氧濃度。（3）氣管插管要熟練，速度快，動(dòng)作輕巧。（4）機(jī)械通氣參數(shù)要盡可能低，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)參數(shù)，防止發(fā)生氣漏或過(guò)度通氣。2.合并癥注意事項(xiàng)。（1）按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范·兒科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）執(zhí)行。（2）掌握機(jī)械通氣的使用方法，防止發(fā)生氣漏。（3）注意發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)。（八）必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目1.血常規(guī)；2.血?dú)夥治觯涸跈C(jī)械通氣期間，每天要復(fù)查血?dú)夥治觯?.X線(xiàn)胸片：根據(jù)病情變化，復(fù)查X線(xiàn)胸片。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治龊蚗線(xiàn)胸片正常或好轉(zhuǎn)，不需要呼吸支持，在全腸內(nèi)喂養(yǎng)情況下沒(méi)有喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)且體重較前增長(zhǎng)。（十）變異及原因分析1.胎糞吸入綜合征合并癥較多，如發(fā)生合并癥，病情變異很大。2.機(jī)械通氣易發(fā)生肺部感染，病情差異非常大。

二、新生兒胎糞吸入綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為新生兒胎糞吸入綜合征（ICD-10：P24.0）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月_日出院日期：年_月__日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10～15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作完成詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估呼吸狀況，給予恰當(dāng)?shù)难醑熀秃粑С滞晟蒲囵B(yǎng)及常規(guī)血生化檢查建立穩(wěn)定的靜脈通路生命體征及內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)家屬談話(huà)，簽署各種知情同意書(shū)（ie用氧，機(jī)械通氣，中心靜脈置管，PS）入院8h內(nèi)完成主治查房入院24小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房及查房記錄明確下一步診療計(jì)劃根據(jù)情況調(diào)整呼吸支持的模式及參數(shù)、確定PS是否應(yīng)用明確是否發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、氣漏等并發(fā)癥評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)支持的需求，決定是否開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄根據(jù)情況調(diào)整呼吸支持的模式及參數(shù)、確定PS是否應(yīng)用明確是否發(fā)生持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、氣漏等并發(fā)癥評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)支持的需求，明確腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)方案入院后48小時(shí)明確是否繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)計(jì)24小時(shí)出入水量根據(jù)患兒呼吸情況，選擇呼吸支持方法心腦肺、血氧、血糖、血?dú)獗O(jiān)護(hù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用禁食留置胃管臨時(shí)醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜輸液維持血糖在正常高值，靜脈補(bǔ)充氨基酸三大常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)，胃液培養(yǎng)，耳拭子培養(yǎng)血生化：CRP，肝腎功能血?dú)饧把潜O(jiān)測(cè)影像學(xué)檢查：X線(xiàn)胸片心臟超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)計(jì)24小時(shí)出入水量調(diào)整呼吸支持的模式及參數(shù)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持心腦肺、血氧、血糖、血?dú)獗O(jiān)護(hù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用根據(jù)情況決定是否開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜輸液維持血糖在正常高值，靜脈補(bǔ)充氨基酸復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)血膽紅素或經(jīng)皮膽紅素水平根據(jù)情況決定X線(xiàn)胸腹片檢查懷疑或明確肺動(dòng)脈高壓的需復(fù)查心臟超聲必要的血生化檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)計(jì)24小時(shí)出入水量調(diào)整呼吸支持的模式及參數(shù)明確腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案心腦肺、血氧、血糖、血?dú)獗O(jiān)護(hù)根據(jù)情況決定抗菌藥物是否停用根據(jù)情況增加腸內(nèi)喂養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：輸液維持血糖在正常高值復(fù)查血?dú)夥治龈鶕?jù)情況復(fù)查相關(guān)血液檢查，如生化、血常規(guī)、電解質(zhì)、膽紅素等根據(jù)情況決定X線(xiàn)胸腹片、心臟超聲檢查主要護(hù)理工作□入院宣教□氣道護(hù)理：注意無(wú)菌操作□注意出入量情況□注意血氧飽和度的變化□氣道護(hù)理：氣道分泌物，無(wú)菌操作□注意黃疸變化情況□注意患兒喂養(yǎng)情況□注意血氧飽和度的變化□氣道護(hù)理：注意氣道分泌物，無(wú)菌操作□注意患兒喂養(yǎng)情況病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4～9天住院第10～15天（出院日）主要診療工作明確各種呼吸支持的指征，評(píng)估呼吸情況根據(jù)病情演變調(diào)整、選擇合適的呼吸支持模式及參數(shù)密切觀(guān)察患兒病情，根據(jù)呼吸情況、血?dú)夥治?、X線(xiàn)胸片，改變呼吸支持方法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的需求，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所占比重上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估完成查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準(zhǔn)備出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約隨訪(fǎng)復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：根據(jù)患兒情況逐步調(diào)整奶量根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物呼吸道管理醫(yī)囑其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、膽紅素必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治霰匾獣r(shí)復(fù)查X線(xiàn)胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診臨時(shí)醫(yī)囑出院前復(fù)查1次血常規(guī)、血?dú)庵饕o(hù)