肺血栓栓塞癥(本科)

肺血栓栓塞癥

Pulmonarythromboembolism

1名詞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;栓子包括：血栓、羊水、脂肪和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),

占肺栓塞的絕大多數(shù)，通稱肺栓塞2流行病學(xué)美國(guó)：1‰，30-60萬(wàn)死亡/年

中國(guó)：？？中山：150例/年尸檢率：13-75％（國(guó)際）全國(guó)肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組3肺血栓栓塞的產(chǎn)生血栓在靜脈淤血時(shí)易產(chǎn)生，多附著于靜脈瓣血栓通常起源于下肢，最多見(jiàn)于小腿。超過(guò)膝蓋水平者，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增大。脫落的血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)沉積4靜脈血栓形成三要素Virchow’striad：

1.血流淤滯

2.高凝狀態(tài)

3.內(nèi)膜損傷

VirchowRLK.Gesammelteabhandlungenzurwissenschaftlichenmedicin.Frankfurt,Germany:MeidingersohnuComp,1856;285,294–2965危險(xiǎn)因素先天性因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏….6后天性因素大手術(shù)外傷脊髓損傷固定、石膏妊娠和產(chǎn)褥期避孕藥激素替代治療急性內(nèi)科疾病紅細(xì)胞增多癥抗磷脂抗體綜合癥腫瘤：腺癌化療靶向治療活動(dòng)減少高齡肥胖7病理生理機(jī)制肺動(dòng)脈機(jī)械阻塞炎癥因子：血小板→5HT、THA2，組織→組胺右心衰5-HTTXA2PAFLTsET-18臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難—無(wú)法解釋--？胸痛咯血下肢腫脹9臨床體征心動(dòng)過(guò)速血壓變化，重者血壓下降、休克頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱10輔助檢查--D-dimer血漿D-二聚體（D-dimer）：血栓中交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)急性PE敏感性超過(guò)90%，但特異性較低：僅40%。升高因素：手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等。排除診斷價(jià)值：低于500μg/L，可基本除外急性PE。11輔助檢查--EKGSIQⅢTⅢ征其它改變:

完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯； 肺型P波； 電軸右偏， 順鐘向轉(zhuǎn)位等。發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察意義更大。12輔助檢查–血?dú)夥治龊魤A低氧—注意胸片正常者PA-aO2增大：5-15mmHg死腔增大13輔助檢查–心超肺動(dòng)脈壓力右心功能BNP14Wells預(yù)測(cè)評(píng)分EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)≥4likely<4unlikely因素分值預(yù)測(cè)因子：

既往DVT或PE病史1.5

四周內(nèi)有制動(dòng)或手術(shù)史1.5

活動(dòng)期惡性腫瘤（治療中、6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或緩解期）1癥狀：

咯血1體征：

心室率≥100bpm1.5DVT的臨床表現(xiàn)與體征3臨床判斷：

除肺栓塞外其它診斷可能性小3肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)：分值高危（65％）>6中危（30％）2－6低危（10％）<2無(wú)法解釋的：D-二聚體升高低氧血癥肺動(dòng)脈高壓……15確診檢查

CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）

同位素通氣灌注掃描

肺動(dòng)脈MRI

肺動(dòng)脈造影16CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）24H可行，快速，便捷，一線診斷工具17同位素通氣灌注掃描D1D45預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)檢查時(shí)間長(zhǎng)18肺動(dòng)脈MRIKlugeA,etal.AJRAmJRoentgenol.2006Jun;186(6):1686-96.血液流空效應(yīng)可不用造影劑19診斷大面積PTE(massivePTE):臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。次大面積PTE(sub-massivePTE)：超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)。非大面積PTE(non-massivePTE):不符合以上大面積和次大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南200120治療抗凝治療溶栓深靜脈濾器手術(shù)21抗凝治療維生素K拮抗劑Warfarin：華法林、殺鼠靈、芐丙酮香豆素鈉肝素、低分子肝素Ⅹa因子拮抗劑：利伐沙班片

22組織因子(TF)VIIaTF/VIIa復(fù)合物外源性途徑內(nèi)源性途徑前激肽釋放酶高分子量激肽原

XII激肽釋放酶XIIaXIXIaIXIXaXVIIIaXaII凝血酶原

VaIIa凝血酶

I纖維蛋白原

Ia纖維蛋白

23組織因子(TF)VIIa6hTF/VIIa復(fù)合物外源性途徑內(nèi)源性途徑前激肽釋放酶高分子量激肽原

XII激肽釋放酶XIIaXIXIa24hIXIXaXVIIIaXaII凝血酶原

VaIIa凝血酶

I纖維蛋白原

Ia纖維蛋白

24-72h60hWarfarin24組織因子(TF)VIIaTF/VIIa復(fù)合物外源性途徑內(nèi)源性途徑前激肽釋放酶高分子量激肽原

XII激肽釋放酶XIIaXIXIaIXIXaXVIIIaXaII凝血酶原

VaIIa凝血酶

I纖維蛋白原

Ia纖維蛋白

LMWHATIII/LMWH25Warfarin與其他藥物制酸藥：奧美拉唑，碳酸氫鈉片、硫糖鋁減少華法林吸收降糖藥：苯乙雙胍、二甲雙胍降脂藥：阿托伐他汀鈣、吉非羅齊解熱鎮(zhèn)痛藥：洛索洛芬鈉抗腫瘤藥：吉非替尼

抗心律失常藥：莫雷西嗪、胺碘酮、心得安鎮(zhèn)痛藥：曲馬多抗雌激素藥物：托瑞米芬抗癲癇藥：丙戊酸鈉茶堿喹諾酮類青霉素類：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦鈉大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅毒素、克拉霉素硝唑類：奧硝唑、甲硝唑抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑26診斷可疑時(shí)的治療高度疑診PE時(shí)，在行檢查之前即可予以抗凝治療27初始抗凝治療急性PE，LMWH治療（根據(jù)體重計(jì)算）至少5天，直至INR>2.0連續(xù)2天，腎功能不全時(shí)使用普通肝素在抗凝治療的第一天同時(shí)予以華法令治療抗凝治療為PE的標(biāo)準(zhǔn)治療28抗凝治療低分子肝素華法林急性期長(zhǎng)期5天3-6-……月29抗凝療程3月：PE原因?yàn)橐贿^(guò)性時(shí)6-12月：原因不明時(shí)永久性：原因不能去除—腫瘤、自身免疫疾病腫瘤：頭3-6月LMWH，隨后Warfarin30抗凝的作用31華法林的故事32華法林的故事33華法林的故事34華法林的故事35溶栓治療溶栓指征：大面積、次大面積PE2小時(shí)方案效果最佳：2萬(wàn)U/kg尿激酶，50-100mgr-tPA。出血風(fēng)險(xiǎn)最小。外周靜脈溶栓AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition).CHEST2012;141:e419S–494S)36靜脈濾器VenaCavalFilters抗凝禁忌時(shí)，選用禁忌解除后，還需抗凝治療如不抗凝，會(huì)增加血栓的發(fā)生。即使抗凝，VDT可能會(huì)加重。37