關(guān)于醫(yī)療保障體制改革落實(shí)情況的報(bào)告

關(guān)于醫(yī)療保障體制改革落實(shí)情況的報(bào)告

關(guān)于醫(yī)療保障體制改革落實(shí)情況的報(bào)告

縣委全面深化改革委員會：

現(xiàn)將“社會體制改革專項(xiàng)小組”第68項(xiàng)改革事項(xiàng)工作情況報(bào)告如下。

一、總體情況

我縣2001年啟動實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，2007年試點(diǎn)實(shí)施新農(nóng)合，2009年實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，2017年底整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2018年1月1日起實(shí)施“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2019年3月成立鄰水縣醫(yī)療保障局，2020年1月成立鄰水縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心。近年來，縣醫(yī)保局始終秉承“以人為本，用心服務(wù)”理念，堅(jiān)持“篤行為民，廉潔高效”的工作原則，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)方針政策，不斷探索更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，確保全縣醫(yī)保工作的運(yùn)行平穩(wěn)和醫(yī)?；鸬陌踩?guī)范。

二、工作措施及成效

（一）醫(yī)療保障基礎(chǔ)有效筑牢。一是廣泛宣傳發(fā)動。精心制作了《鄰水縣醫(yī)療保障局工作手冊》《鄰水縣醫(yī)療保障政策“十問十答”》《異地就醫(yī)問題解答》等宣傳資料，充分運(yùn)用鄰水縣電視臺、微信公眾號、政策宣傳欄等載體，多渠道、深層次廣泛宣傳，確保醫(yī)保政策深入人心。二是完善籌資機(jī)制。始終將群眾參保工作作為頭等大事，認(rèn)真謀劃，綜合施策，不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。全縣城鄉(xiāng)居民參保參保率達(dá)……%，貧困人口參保率達(dá)100%，有效做到了應(yīng)保盡保。三是有效夯實(shí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善，為推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（二）社會保險(xiǎn)保障范圍不斷擴(kuò)大。一是持續(xù)推進(jìn)全民參保計(jì)劃，重點(diǎn)瞄準(zhǔn)未參保人員實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面，著力提升參保覆蓋率?；緦?shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定及工傷保險(xiǎn)待遇撥付實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，采用統(tǒng)一待遇計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行《四川省工傷保險(xiǎn)條例》，采用全省統(tǒng)一的社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，工傷保險(xiǎn)基金使用實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。二是完善醫(yī)療保障制度。嚴(yán)格執(zhí)行市級統(tǒng)籌制度，分類梳理醫(yī)療保險(xiǎn)政策，落實(shí)特病政策，調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊藥品使用管理等制度。做好醫(yī)療救助與醫(yī)療保障政策有序銜接，完善醫(yī)療救助制度和體系建設(shè)。三是嚴(yán)格落實(shí)健康扶貧醫(yī)療保障政策措施。全額資助貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)參保率100%。實(shí)施貧困人口住院精細(xì)化管理，實(shí)施每周評估制度和專項(xiàng)稽查，切實(shí)保障貧困人口合法權(quán)益，確保貧困人口縣域內(nèi)住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個人自付在10%以內(nèi)，有效防止群眾因病致貧。

（三）參保群眾滿意度不斷提升。一是及時(shí)梳理完善制度，出臺了《鄰水縣醫(yī)療保障局審核工作制度》《鄰水縣醫(yī)療保障局協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度》《鄰水縣醫(yī)療保障局內(nèi)控制度》等文件，對審核流程和服務(wù)流程進(jìn)一步進(jìn)行規(guī)范與完善。二是優(yōu)化服務(wù)流程，切實(shí)簡化建檔立卡貧困人口縣內(nèi)住院報(bào)賬資料，調(diào)整城鄉(xiāng)居民特殊門診申請認(rèn)定時(shí)間，加快異地手工結(jié)算資金撥付進(jìn)度，更好的服務(wù)群眾。三是不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算覆蓋面。

（四）醫(yī)療保障改革深入實(shí)施。一是推動基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。認(rèn)真落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，完善醫(yī)療救助制度和體系建設(shè)，有效緩解群眾看病的壓力。二是健全基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資和保障水平調(diào)整機(jī)制。全面落實(shí)醫(yī)療保障和醫(yī)療救助政策，健全重特大疾病保障機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保扶貧、醫(yī)療救助及傾斜支付等政策，實(shí)施貧困人口住院精細(xì)化管理，建立報(bào)銷臺賬，將貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%，支付比例分段提高5個百分點(diǎn)，有效緩解群眾看病的壓力。三是深化醫(yī)保支付方式改革。進(jìn)一步完善總額控制辦法，全面推進(jìn)按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式改革，擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)，保障醫(yī)?；鹬С霭踩?。推進(jìn)職工醫(yī)保個人帳戶改革。落實(shí)職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)使用政策，擴(kuò)大職工個人帳戶使用范圍，充分發(fā)揮保障功能。

（五）醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。一是落實(shí)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理。切實(shí)加強(qiáng)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店的協(xié)議管理，進(jìn)一步細(xì)分服務(wù)協(xié)議各類，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，并及時(shí)跟蹤和檢查協(xié)議執(zhí)行情況。二是強(qiáng)化醫(yī)保基金運(yùn)行分析。定期統(tǒng)計(jì)、分析、評估醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取有效管控措施，確保醫(yī)?；鸾】灯椒€(wěn)運(yùn)行。三是完善監(jiān)督監(jiān)管。重新調(diào)整片區(qū)審核員隊(duì)伍，實(shí)施片區(qū)審核員責(zé)任終身追究制，開展補(bǔ)償申報(bào)資料初審、復(fù)審、網(wǎng)絡(luò)錄入、縣鄉(xiāng)村“三級”補(bǔ)償公示，確保報(bào)銷審核更加精準(zhǔn)。不斷加大報(bào)銷審核、日常稽查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控等工作力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和懲處各種違規(guī)行為。四是嚴(yán)格開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動。大力開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動，采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查與醫(yī)保局督導(dǎo)檢查相結(jié)合的方式，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施深挖細(xì)查，堅(jiān)決打擊各類欺詐騙保行為，捍衛(wèi)醫(yī)?；鸢踩?。五是強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)紀(jì)逗硬懲處。通過日?；?、專項(xiàng)檢查等方式，對各種違法協(xié)議行為嚴(yán)厲查處，有效規(guī)范了醫(yī)療行為，保障了參保群眾的合法權(quán)益。

三、存在的問題

（一）醫(yī)保征收難度增加。我縣外出務(wù)工人員較多，很多人選擇在打工地點(diǎn)參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保。同時(shí)，我縣緊鄰重慶，有的群眾在重慶參保，導(dǎo)致我縣參保人數(shù)逐年下降，基金規(guī)模相對減少。

（二）醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)不斷加大。隨著人口老齡化社會的加劇和疾病譜的變化，群眾對健康服務(wù)的需求與日俱增；我縣接壤重慶市，群眾到重慶就醫(yī)較多，異地住院費(fèi)用大幅增加；貧困人口、低保戶、五保戶等特殊人員因政策優(yōu)惠，住院人次和費(fèi)用增長較快。以上因素，都加劇了基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

（三）協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管仍有差距。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣，自我約束意識不強(qiáng)。加上目前監(jiān)管力量欠缺，人手少，專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)技術(shù)手段都非常缺乏，管理難度大。

四、下一步工作打算

（一）不斷完善醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)。一是強(qiáng)化醫(yī)保擴(kuò)面征繳。加強(qiáng)與稅務(wù)部門的銜接，不斷鞏固和提高參保覆蓋面，不斷建好和充實(shí)醫(yī)?；稹靶钏亍?，確?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。二是不斷加強(qiáng)軟硬件建設(shè)，強(qiáng)化協(xié)議監(jiān)管，加大培訓(xùn)力度，提高審核人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)保欺詐行為的甄別能力。三是加強(qiáng)衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財(cái)政等部門溝通協(xié)調(diào)，建立健全統(tǒng)籌聯(lián)動工作機(jī)制，實(shí)時(shí)監(jiān)控基金使用情況，確保醫(yī)保基金的運(yùn)行穩(wěn)定合理。

（二）持續(xù)為群眾提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療保障服務(wù)。一是強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，不斷改進(jìn)工作作風(fēng)，簡化優(yōu)化服務(wù)流程，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。二是做好異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。做好異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，確保結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行通暢。三是做好脫貧攻堅(jiān)工作。落實(shí)好省市健康扶貧的政策，加強(qiáng)醫(yī)療救助等制度的緊密銜接，共同發(fā)揮保障作用，防止群眾“因病返貧”，積極鞏固全縣脫貧攻堅(jiān)工作成效。

（三）切實(shí)完善制度大力捍衛(wèi)醫(yī)保基金安全。一是堅(jiān)持基金?？顚Ｓ?，實(shí)行收支兩條線