局部解剖學(xué)學(xué)習(xí)指南

PAGEPAGE69局部解剖學(xué)學(xué)習(xí)指南第一章頭部第一節(jié)概述一、境界與分區(qū)（一）境界：頭部以下頜骨下緣、下頜角、乳突尖端、上項(xiàng)線(xiàn)和枕外隆凸的連線(xiàn)與頸部分界。（二）分區(qū)：頭部又以眶上緣、顴弓上緣、外耳門(mén)上緣和乳突的連線(xiàn)為界分為后上方的顱部和前下方的面部。二、頭部的主要體表標(biāo)志：眉弓、眶上切跡、眶下孔、頦孔、翼點(diǎn)、顴弓、下頜角、乳突和枕外隆凸。第二節(jié)面部一、面部淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚：面部皮膚薄而柔軟，富于彈性，血運(yùn)豐富。皮膚內(nèi)含有較多的皮脂腺、汗腺和毛囊，為皮脂腺囊腫和癤腫的好發(fā)部位。（二）淺筋膜：由脂肪組織等構(gòu)成。淺筋膜內(nèi)有表情肌、血管、神經(jīng)和腮腺管等穿行。（三）面?。ū砬榧。好婕≈饕杏谘哿?、口裂和鼻孔周?chē)?，屬于皮肌，起自面部諸骨或筋膜，止于皮膚，使面部呈現(xiàn)各種表情，面肌由面神經(jīng)分支支配。（四）面部淺層的血管、淋巴引流和神經(jīng)1.動(dòng)脈：面部的動(dòng)脈極為豐富，面淺部主要由面動(dòng)脈供應(yīng)，面深部由上頜動(dòng)脈供應(yīng)。2.面靜脈：面靜脈起自?xún)?nèi)眥靜脈，伴行于面動(dòng)脈后方，至下頜角下方，與下頜后靜脈前支匯合再穿深筋膜匯入頸內(nèi)靜脈。危險(xiǎn)三角：位置：為兩側(cè)口角與鼻根連線(xiàn)所形成的三角區(qū)。特點(diǎn)：口角平面以上的面靜脈常無(wú)靜脈瓣，血液可逆行，面靜脈經(jīng)眼靜脈與海綿竇相交通。意義：若發(fā)生化膿性感染時(shí)，可沿上述途徑逆行蔓延至海綿竇，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，故將此區(qū)稱(chēng)為“危險(xiǎn)三角”。3.淋巴引流：位于眶下孔、口角和咬肌前緣等處的淋巴結(jié)，收納眼瞼、鼻部、頰部等處的淋巴，其輸出管常注入下頜下淋巴結(jié)和頦下淋巴結(jié)。4.神經(jīng)（1）三叉神經(jīng)：三叉神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，分為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)，分別經(jīng)眶上裂、圓孔和卵圓孔出顱，分支管理眶內(nèi)、面深部的感覺(jué)及咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)。其皮膚感覺(jué)支穿面顱骨的孔至面部，分布于面部的皮膚。（2）面神經(jīng)：自莖乳孔出顱，向前穿入腮腺，先分為上、下兩干，再各分為數(shù)支并相互交成叢，最后呈扇形分為5組分支（顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支），由腮腺的上緣、前緣、下端穿出，支配面肌和頸闊肌。二、面?zhèn)葏^(qū)（一）腮腺咬肌區(qū)1.境界：上界為顴弓與外耳道，下界為下頜骨下緣平面，前界為咬肌前緣，后界為乳突和胸鎖乳突肌上部的前緣。2.腮腺咬肌筋膜：為頸深筋膜淺層向上的延續(xù)，在腮腺后緣分為深、淺兩層，包繞腮腺形成腮腺鞘，兩層在腮腺前緣處融合，覆蓋于咬肌表面，稱(chēng)為咬肌筋膜。3.腮腺的位置：腮腺位于面?zhèn)葏^(qū)，外耳道前下方，咬肌表面及下頜后窩（下頜支后緣與胸鎖乳突肌上段前緣之間）內(nèi)。4.腮腺的毗鄰：上達(dá)顴弓、外耳道和顳下頜關(guān)節(jié)；下平下頜角；前至咬肌后1/3的淺面及下頜支和翼內(nèi)肌的后緣；后緣鄰乳突前緣及胸鎖乳突肌前緣上份；淺面有皮膚、淺筋膜、腮腺淋巴結(jié)及腮腺鞘的淺層—腮腺咬肌筋膜；深面位于下頜后窩內(nèi)及下頜支的深面，與莖突諸肌及深部血管神經(jīng)相鄰。腮腺床：腮腺的深面與莖突諸肌及深部的頸內(nèi)動(dòng)、靜脈及舌咽、迷走、副及舌下神經(jīng)相鄰，它們共同形成“腮腺床”，緊貼腮腺的深面，并借莖突與位于其淺面的頸外動(dòng)脈分開(kāi)。5.腮腺的形態(tài)：腮腺質(zhì)軟，色淡黃，體積大小個(gè)體差異較大，其形態(tài)受鄰近結(jié)構(gòu)的影響，很不規(guī)則，略呈錐體形，底向外側(cè)，尖向內(nèi)側(cè)突至咽旁。6.腮腺的分部：通常以下頜骨后緣或以穿過(guò)腮腺的面神經(jīng)叢分界，把腮腺分為兩部。（1）淺部（淺葉）：覆蓋在下頜支及咬肌后部的淺面，突向面部，又稱(chēng)面突，呈扁平三角形，分前、后、上三緣。（2）峽部：為淺、深二部的連接部，細(xì)狹形，正對(duì)下頜支后緣處。（3）深部（深葉）：為腮腺突入下頜后窩的部分，又叫下頜后突，略呈倒置的錐體形，分為上面和前、后內(nèi)側(cè)面。腮腺深部位置較深，發(fā)生腫瘤時(shí)不易察覺(jué)，但有時(shí)可突向咽旁間隙，從口腔觀察可見(jiàn)咽側(cè)壁部分隆起。7.腮腺鞘：腮腺鞘由頸深筋膜淺層向上延伸形成，分為淺、深兩層。淺層致密，與腺體緊密粘連，并向腺體內(nèi)伸入形成許多纖維隔，將腮腺分成許多小葉，腮腺鞘深層薄弱，有時(shí)缺如，接續(xù)頰咽筋膜。當(dāng)炎癥時(shí)，由于腮腺鞘包裹，鞘內(nèi)壓力較大，可產(chǎn)生劇烈疼痛?；摃r(shí)多形成散在性小膿腫，致使引流困難，手術(shù)切開(kāi)時(shí)要將纖維隔切開(kāi)，以利引流。腮腺鞘的淺、深兩層在腮腺前緣處融合，覆蓋于咬肌表面，稱(chēng)為咬肌筋膜。8.腮腺管：由腮腺淺部的前緣中份發(fā)出，長(zhǎng)約5~7cm，直徑約3mm，在顴弓下約一9.穿行腮腺的血管和神經(jīng)（1）縱向穿行腮腺的結(jié)構(gòu)：頸外動(dòng)脈、下頜后靜脈、顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈和耳顳神經(jīng)。（2）橫向穿行腮腺的結(jié)構(gòu)：上頜動(dòng)脈、上頜靜脈、面橫動(dòng)脈、面橫靜脈和面神經(jīng)及其分支10.咬?。?）起點(diǎn)：顴弓下緣及深面。（2）止點(diǎn)：下頜支外側(cè)面和咬肌粗隆。（3）穿過(guò)結(jié)構(gòu)：淺面有面橫動(dòng)脈、面橫靜脈、腮腺管，面神經(jīng)的頰支和下頜緣支橫過(guò)。（二）面?zhèn)壬顓^(qū)面?zhèn)壬顓^(qū)位于顱底下方，口腔及咽的外側(cè)，即顳下窩的范圍。1.境界：前壁為上頜骨體的后面，后壁為腮腺深部，外側(cè)壁為下頜支，內(nèi)側(cè)壁為翼突外側(cè)板和咽側(cè)壁，頂為蝶骨大翼的顳下面，底平下頜骨下緣。2.內(nèi)容（1）?。阂韮?nèi)、外肌。（2）靜脈：翼靜脈叢：位于翼內(nèi)、外肌與顳肌之間，與面靜脈及海綿竇交通。（3）動(dòng)脈：上頜動(dòng)脈。（三）面?zhèn)葏^(qū)的間隙1.咬肌間隙：為咬肌深部與下頜支上部之間的狹隙，咬肌的血管神經(jīng)即通過(guò)下頜切跡穿入此隙，從深面進(jìn)入咬肌。2.翼下頜間隙：位于翼內(nèi)肌與下頜支之間，與咬肌間隙僅隔以下頜支，兩間隙經(jīng)下頜切跡相通。3.舌下間隙：位于下頜體的內(nèi)側(cè)。內(nèi)有舌下腺、下頜下腺的深部及腺管、下頜下神經(jīng)節(jié)、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌下血管等。向后通下頜下間隙、向后上通翼下頜間隙、向前與對(duì)側(cè)舌下間隙相交通。第三節(jié)顱部顱部包括顱頂、顱底、顱腔及其內(nèi)容物。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)。一、額頂枕區(qū)（一）境界1.前：為眶上緣。2.后：為枕外隆凸和上項(xiàng)線(xiàn)。3.兩則：借上顳線(xiàn)與顳區(qū)分界。（二）層次由淺入深依次為皮膚、淺筋膜（皮下組織）、帽狀腱膜及枕額肌（三層緊密連接，不易分離，合稱(chēng)“頭皮”）、腱膜下疏松結(jié)締組織、顱骨外膜。二、顳區(qū)（一）境界1.前：額骨顴突及顴骨額突的后緣。2.上和后：上顳線(xiàn)。3.下：顴弓上緣。（二）層次：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌、顱骨外膜。三、顱底內(nèi)面（一）顱前窩前界為額鱗，后界為蝶骨小翼的后緣，中部為篩板，篩板上有許多篩孔。骨折涉及篩板時(shí)，常伴有腦膜和鼻腔頂部粘膜撕裂，引起鼻衄和腦脊液鼻漏并傷及嗅神經(jīng)導(dǎo)致嗅覺(jué)喪失；若眶板骨折，可能發(fā)生結(jié)膜下出血的典型癥狀；如骨折累及額竇，腦脊液也可經(jīng)額竇流入鼻腔。（二）顱中窩前界為蝶骨小翼的后緣，后緣為顳骨巖部的上緣及鞍背,分為蝶鞍區(qū)和外側(cè)部。1.蝶鞍區(qū)：鞍區(qū)位于蝶骨體上面，顱中窩中央部的蝶鞍及其周?chē)搮^(qū)的主要結(jié)構(gòu)有垂體、垂體窩和兩側(cè)的海綿竇等。2.顱中窩外側(cè)部前方為眶上裂，有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、眼神經(jīng)、展神經(jīng)、眼上靜脈穿過(guò)。外側(cè)由前向后有圓孔、卵圓孔、棘孔，分別通過(guò)上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)和腦膜中動(dòng)脈。后外側(cè)有鼓室蓋、三叉神經(jīng)壓跡等。（三）顱后窩1.境界（1）前界：鞍背。（2）外側(cè)界：顳骨巖部上緣。（3）后界：橫竇溝。（4）頂：小腦幕及小腦幕切跡。2.枕骨大孔：前方位斜坡，乘托腦橋和延髓；后方有枕內(nèi)隆凸，為竇匯所在處，向兩側(cè)是橫竇續(xù)乙狀竇；前外側(cè)有舌下神經(jīng)管內(nèi)口、頸靜脈孔和內(nèi)耳門(mén)；后上鄰小腦扁桃體（可形成枕骨大孔疝）。第二章頸部第一節(jié)概述一、境界與分區(qū)（一）境界上界以下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、上項(xiàng)線(xiàn)和枕外隆凸的連線(xiàn)與頭部為界；下界以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣和肩峰至第7頸椎棘突的連線(xiàn)與胸部和上肢為界。（二）分區(qū)頸部一般分為固有頸部和項(xiàng)部。1.固有頸部：兩側(cè)斜方肌前緣之間和脊柱頸部前方的部分，即通常所指的頸部。以胸鎖乳突肌前、后緣為界，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)。（1）頸前區(qū)：內(nèi)側(cè)界為頸前正中線(xiàn)，上界為下頜骨下緣，外側(cè)界即胸鎖乳突肌前緣。頸前區(qū)又以舌骨為標(biāo)志，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。前者包括頦下三角和左、右下頜下三角；后者包括頸動(dòng)脈三角和肌三角。（2）頸外側(cè)區(qū)：位于胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中1/3上緣之間，又稱(chēng)頸后三角。肩胛舌骨肌將其分為后上部較大的枕三角和前下部較小的鎖骨上大窩（亦稱(chēng)鎖骨上三角）。（3）胸鎖乳突肌區(qū)：指該肌所在的區(qū)域。2.項(xiàng)部：兩側(cè)斜方肌與脊柱頸部之間的部分。二、體表標(biāo)志頸部體表標(biāo)志有舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)、胸鎖乳突肌、鎖骨上大窩和胸骨上窩。第二節(jié)頸部層次結(jié)構(gòu)一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚頸部皮膚較薄，移動(dòng)度較大，皮紋橫向，手術(shù)時(shí)常作橫切口，以利愈合且美觀。（二）淺筋膜淺筋膜內(nèi)含有脂肪，在頸前外側(cè)部脂肪層的深面，有一菲薄的皮肌，稱(chēng)頸闊肌。肌三角內(nèi)側(cè)部和枕三角上部未被此肌覆蓋。頸闊肌深面有淺靜脈和皮神經(jīng)。二、頸筋膜及筋膜間隙（一）頸筋膜頸筋膜即頸深筋膜，位于淺筋膜和頸闊肌的深面，圍繞頸、項(xiàng)部諸肌和器官，并在血管和神經(jīng)周?chē)纬山钅で始敖钅らg隙。頸筋膜可分為淺、中、深三層。（二）筋膜間隙1.胸骨上間隙2.鎖骨上間隙3.氣管前間隙4.咽后間隙5.椎前間隙6.下頜下間隙第三節(jié)頸前區(qū)一、舌骨上區(qū)舌骨上區(qū)為頸前區(qū)舌骨上方的區(qū)域，包括兩側(cè)的下頜下三角和單一的頦下三角。（一）下頜下三角1.境界：下頜下三角位于下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間，又名二腹肌三角。此三角淺面有皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層，深面由淺入深依次為下頜舌骨肌、舌骨舌肌和咽中縮肌。2.內(nèi)容：主要有下頜下腺、血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等。（二）頦下三角頦下三角位于左、右二腹肌與舌骨體之間。其淺面有皮膚、淺筋膜和頸筋膜淺層，深面為兩側(cè)下頜舌骨肌及其筋膜，稱(chēng)為口膈。口膈的深面為舌下間隙。舌骨上肌群包括4對(duì)肌。二、舌骨下區(qū)舌骨下區(qū)為頸前區(qū)舌骨下方的區(qū)域，包括頸動(dòng)脈三角和肌三角。（一）頸動(dòng)脈三角1.境界：頸動(dòng)脈三角位于胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。其淺面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層，深面為椎前筋膜，內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁及其筋膜。2.內(nèi)容：三角內(nèi)有頸總動(dòng)脈及其分支、頸內(nèi)靜脈及其屬支、舌下神經(jīng)及其降支、迷走神經(jīng)及其分支、膈神經(jīng)和頸深淋巴結(jié)等。二腹肌后腹是頸動(dòng)脈三角與下頜下三角的分界，也是頜面部與頸部手術(shù)的重要標(biāo)志。其淺面有耳大神經(jīng)、下頜后靜脈及面神經(jīng)頸支；深面有頸內(nèi)動(dòng)、靜脈和頸外動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感干；肌的上緣有耳后動(dòng)脈、面神經(jīng)和舌咽神經(jīng)等；下緣有枕動(dòng)脈和舌下神經(jīng)。（二）肌三角1.境界：肌三角位于頸前正中線(xiàn)、胸鎖乳突肌前緣和肩胛舌骨肌上腹之間。其淺面依次為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸筋膜淺層；其深面為椎前筋膜。2.內(nèi)容：三角內(nèi)有舌骨下肌群、甲狀腺、甲狀旁腺、氣管頸部和食管頸部等器官。（1）舌骨下肌群：包括淺層的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，以及深層的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。（2）甲狀腺：腺體呈“H”形，分為左、右側(cè)葉和連結(jié)兩側(cè)葉的峽部。1）甲狀腺被膜：氣管前筋膜包繞甲狀腺形成腺鞘，又稱(chēng)甲狀腺假被膜。甲狀腺自身的外膜稱(chēng)真被膜，即纖維囊。在甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽部后面，假被膜增厚并與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨環(huán)的軟骨膜愈著，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上。2）甲狀腺的位置與毗鄰：甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管上部的前外側(cè)，上極平甲狀軟骨中點(diǎn)、下極至第6氣管軟骨。有時(shí)側(cè)葉的下極可伸至胸骨柄的后方，稱(chēng)為胸骨后甲狀腺。甲狀腺峽部位于第2~4氣管軟骨前方。甲狀腺前面由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群和氣管前筋膜。3）甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)：甲狀腺上動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈起始部的前面，伴喉上神經(jīng)外支行向前下方，至側(cè)葉上極附近分為前、后兩支。喉上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，穿甲狀舌骨膜，分布于喉內(nèi)。喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，在舌骨大角處分為內(nèi)、外兩支；內(nèi)支伴喉上動(dòng)脈穿甲狀舌骨膜入喉，分布于聲門(mén)裂以上的喉粘膜；外支伴甲狀腺上動(dòng)脈行向前下方，在距側(cè)葉上極約1cm處，與動(dòng)脈分開(kāi)，發(fā)支支配環(huán)甲肌和咽下縮肌。甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)緊貼腺的上極進(jìn)行，以免傷及喉上神經(jīng)外支致聲音低鈍、嗆咳等。4）甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)：甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的甲狀頸干，近甲狀腺側(cè)葉下極再?gòu)澫蛏蟽?nèi)，至側(cè)葉后面分為上、下支，分布于甲狀腺、甲狀旁腺、氣管和食管等。喉返神是迷走神經(jīng)的分支。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓，右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動(dòng)脈，兩者均沿氣管與食管之間的溝內(nèi)上行，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)，稱(chēng)為喉下神經(jīng)；其運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，感覺(jué)支分布于聲門(mén)裂以下的喉粘膜。喉返神經(jīng)通常行經(jīng)甲狀腺腺鞘之外，多在甲狀腺側(cè)葉下極的后方與甲狀腺下動(dòng)脈有復(fù)雜的交叉關(guān)系。因此，施行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，以免損傷喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。5）甲狀腺最下動(dòng)脈：該動(dòng)脈可起自頭臂干、主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈等。6）甲狀腺的靜脈：甲狀腺的靜脈變異較大，它們起自甲狀腺淺面和氣管前面的靜脈叢，匯合成甲狀腺上、中、下3對(duì)靜脈。（3）甲狀旁腺：為兩對(duì)扁圓形小體，包括一對(duì)上甲狀旁腺和一對(duì)下甲狀旁腺，位于甲狀腺側(cè)葉后面的真、假被膜之間，有的位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或假被膜之外的氣管周?chē)Y(jié)締組織中。上甲狀旁腺多位于甲狀腺側(cè)葉上、中交界處的后方，下甲狀旁腺多位于側(cè)葉下l／3后方。（4）氣管頸部：包括6~8個(gè)氣管軟骨。上方平第6頸椎下緣接氣管軟骨，下方前面平胸骨頸靜脈切跡，后面平第7頸椎下緣移行為氣管胸部。氣管頸部的毗鄰：前方由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、胸骨上間隙及頸靜脈弓、舌骨下肌群及氣管前筋膜，第2~4氣管軟骨前方有甲狀腺峽，峽的下方有甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢和可能存在的甲狀腺最下動(dòng)脈。氣管頸部由甲狀腺下動(dòng)脈的分支分布；靜脈入甲狀腺下靜脈；神經(jīng)為喉返神經(jīng)的分支分布；淋巴匯入氣管旁淋巴結(jié)。（5）食管頸部：上端前面平環(huán)狀軟骨，后面平第6頸椎下緣與咽相接，下端平頸靜脈切跡與第1胸椎體上緣平面移行為食管胸部。食管頸部前方與氣管相鄰，且稍偏向左側(cè)，故食管頸部手術(shù)多選左側(cè)入路。其后方與頸長(zhǎng)肌和脊柱相鄰；后外側(cè)隔椎前筋膜與頸交感干相鄰；兩側(cè)為甲狀腺側(cè)葉、頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容。食管頸部的動(dòng)脈來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈的分支，靜脈匯入甲狀腺下靜脈；迷走神經(jīng)與交感干的食管支構(gòu)成食管叢分布于食管；其淋巴匯入氣管旁淋巴結(jié)。第四節(jié)胸鎖乳突肌區(qū)及頸根部一、胸鎖乳突肌區(qū)（一）范圍胸鎖乳突肌區(qū)是指該肌所在的區(qū)域。胸鎖乳突肌的胸骨頭起自胸骨柄前面，鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1/3上緣，兩頭間的三角形間隙恰在胸鎖關(guān)節(jié)上方，在體表即鎖骨上小窩。該肌行向上后外方，止于乳突外面及上項(xiàng)線(xiàn)外側(cè)1/3；由甲狀腺上動(dòng)脈和枕動(dòng)脈發(fā)支營(yíng)養(yǎng)，副神經(jīng)及第2、3頸神經(jīng)前支支配。（二）內(nèi)容1.頸動(dòng)脈鞘及其內(nèi)容：頸動(dòng)脈鞘上起自顱底，下續(xù)縱隔。鞘內(nèi)有頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)貫穿全長(zhǎng)，頸內(nèi)動(dòng)脈行于鞘的上部，頸總動(dòng)脈行經(jīng)其下部。在鞘的下部，頸總動(dòng)脈居后內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于前外方，迷走神經(jīng)位于二者之間的后外方；在鞘的上部，頸內(nèi)動(dòng)脈位于前內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈在動(dòng)脈的后外方，二者之間的后內(nèi)方為迷走神經(jīng)。頸動(dòng)脈鞘的淺面有胸鎖乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌下腹、頸袢和甲狀腺上、中靜脈；鞘的后方有甲狀腺下動(dòng)脈橫過(guò)（左側(cè)還有胸導(dǎo)管弓），隔椎前筋膜有頸交感干、椎前肌和頸椎橫突等；鞘的內(nèi)側(cè)有咽和食管、喉與氣管、甲狀腺側(cè)葉和喉返神經(jīng)等。2.頸袢：由第1~3頸神經(jīng)前支的纖維組成。第1頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走行，在頸動(dòng)脈三角內(nèi)離開(kāi)舌下神經(jīng)，稱(chēng)舌下神經(jīng)降支，又名頸袢上根。第2、3頸神經(jīng)前支的纖維經(jīng)過(guò)頸叢聯(lián)合發(fā)出降支，稱(chēng)為頸袢下根。頸袢上、下兩根在肩胛舌骨肌中間腱上緣，適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸動(dòng)脈鞘淺面合成頸袢。3.頸叢：由第1~4頸神經(jīng)前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌淺面。其分支有皮支、肌支和膈神經(jīng)。4.頸交感干：由頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)及節(jié)間支組成。位于脊柱頸部?jī)蓚?cè)，椎前筋膜后方。上述三神經(jīng)節(jié)各發(fā)出一心支參與心叢的組成。二、頸根部（一）范圍頸根部是指頸部與胸部之間的接壤區(qū)域，由進(jìn)出胸廓上口的諸結(jié)構(gòu)占據(jù)。其前界為胸骨柄，后界為第1胸椎體，兩側(cè)為第1肋。前斜角肌是重要的標(biāo)志，其前內(nèi)側(cè)有胸膜頂和頸根部的縱行結(jié)構(gòu)，前、后方及外側(cè)有胸、頸與上肢間橫行的血管和神經(jīng)等。（二）內(nèi)容1.胸膜頂：是突入頸根部的壁胸膜，覆蓋肺尖部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上緣2~3cm。從第7頸椎橫突、第1肋頸和第1胸椎體連至胸膜頂?shù)慕钅しQ(chēng)為胸膜上膜，又稱(chēng)Sibson筋膜，起懸吊作用。2.鎖骨下動(dòng)脈：左側(cè)起自主動(dòng)脈弓，右側(cè)是頭臂干的分支。兩者均呈弓形繞過(guò)胸膜頂?shù)那吧戏酵庑?，?jīng)斜角肌間隙至第1肋外緣處，移行為腋動(dòng)脈。前斜角肌將其分為3段：第一段經(jīng)胸膜頂前方，第二段在前斜角肌后方，第三段位于第1肋上面。鎖骨下動(dòng)脈的主要分支如下：（1）椎動(dòng)脈（2）胸廓內(nèi)動(dòng)脈（3）甲狀頸干（4）肋頸干3.胸導(dǎo)管：經(jīng)胸廓上口入頸根部，彎向下內(nèi)注入左靜脈角。4.右淋巴導(dǎo)管：為一短干，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角。5.鎖骨下靜脈：自第1肋外緣續(xù)于腋靜脈。6.迷走神經(jīng)：在頸根部，右迷走神經(jīng)下行于右頸總動(dòng)脈與右頸內(nèi)靜脈之間，在鎖骨下動(dòng)脈第一段前面發(fā)出右喉返神經(jīng)，繞右鎖骨下動(dòng)脈的下面和后方返回頸部。左迷走神經(jīng)在左頸總動(dòng)脈和左頸內(nèi)靜脈之間下行入胸腔。7.膈神經(jīng)：由第3-5頸神經(jīng)前支的纖維組成。位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面。膈神經(jīng)在胸膜頂前內(nèi)側(cè)、迷走神經(jīng)外側(cè)，穿經(jīng)鎖骨下動(dòng)、靜脈之間進(jìn)入胸腔。8.椎動(dòng)脈三角：由外側(cè)界為前斜角肌，內(nèi)側(cè)界為頸長(zhǎng)肌，下界為鎖骨下動(dòng)脈第1段圍成的三角。該三角的尖為第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；后方有胸膜頂、第7頸椎橫突、第8頸神經(jīng)前支和第1肋頸；前方有頸動(dòng)脈鞘及膈神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈及胸導(dǎo)管（左側(cè)）等。三角內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)有椎動(dòng)、靜脈，甲狀腺下動(dòng)脈，交感干和頸胸神經(jīng)節(jié)等。第五節(jié)頸外側(cè)區(qū)頸外側(cè)區(qū)又稱(chēng)頸后三角。是由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨中1/3上緣圍成的三角區(qū)。該區(qū)被肩胛舌骨肌下腹分為枕三角和肩胛舌骨肌鎖骨三角。一、枕三角（一）境界枕三角又稱(chēng)肩胛舌骨肌斜方肌三角。由胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和肩胛舌骨肌下腹上緣圍成。其淺面依次為皮膚、淺筋膜和頸筋膜淺層，深面為椎前筋膜及其覆蓋下的頭夾肌、肩胛提肌和中、后斜角肌等。（二）內(nèi)容1.副神經(jīng)：自頸靜脈孔出顱后，經(jīng)二腹肌后腹深面，頸內(nèi)靜脈前外側(cè)，在胸鎖乳突肌上部的前緣穿入并發(fā)肌支支配該肌。本干在胸鎖乳突肌后緣上、中l(wèi)/3交點(diǎn)處進(jìn)入枕三角內(nèi)，在斜方肌前緣中、下1/3交界處進(jìn)入該肌深面，并支配該肌。2.頸叢、臂叢分支：頸叢皮支在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處穿頸筋膜淺層，分布于頭、頸、胸前上部及肩上部的皮膚。枕三角內(nèi)有支配肩胛提肌、斜方肌和椎前肌的頸叢肌支。臂叢分支有支配菱形肌的肩胛背神經(jīng)，支配岡上、下肌的肩胛上神經(jīng)，以及入腋區(qū)支配前鋸肌的胸長(zhǎng)神經(jīng)等。二、肩胛舌骨肌鎖骨三角（一）境界肩胛舌骨肌鎖骨三角又稱(chēng)鎖骨上三角。位于鎖骨上緣中1/3上方，在體表呈明顯凹陷，故又稱(chēng)鎖骨上大窩。該三角由胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨圍成。其淺面依次為皮膚、淺筋膜及位于其中的鎖骨上神經(jīng)、頸外靜脈末段、頸闊肌及頸筋膜淺層，其深面為斜角肌下份及椎前筋膜。（二）內(nèi)容1.鎖骨下靜脈及靜脈角：鎖骨下靜脈在第1肋外緣處由腋靜脈延續(xù)而成。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，二者之間向上外開(kāi)放的角，稱(chēng)為靜脈角。2.鎖骨下動(dòng)脈：位于三角內(nèi)的是該動(dòng)脈第三段，經(jīng)斜角肌間隙進(jìn)入三角并走向腋窩。3.臂叢：由第5~8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維組成，經(jīng)斜角肌間隙，鎖骨下動(dòng)脈后上方進(jìn)入此三角。第六節(jié)頸部淋巴頸部淋巴結(jié)除收納頭、頸部淋巴之外，還收集胸部及上肢的部分淋巴。根據(jù)部位可分為頸上、頸前和頸外側(cè)淋巴結(jié)。一、頸上部淋巴結(jié)頸上部淋巴結(jié)多為頭部淋巴管的局部淋巴結(jié)，沿頭、頸交界處排列，分為5組。（一）枕淋巴結(jié)枕淋巴結(jié)位于枕部皮下、斜方肌上端表面，收納枕、項(xiàng)部的淋巴，注入頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)。（二）乳突淋巴結(jié)乳突淋巴結(jié)位于耳后、胸鎖乳突肌上端表面，收納顳、頂、乳突區(qū)及耳廓的淋巴，注入頸外側(cè)淺、深淋巴結(jié)。（三）腮腺淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)位于腮腺表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)，收納面部、耳廓、外耳道等處的淋巴，注入頸外側(cè)淺和頸深上淋巴結(jié)。（四）下頜下淋巴結(jié)下頜下淋巴結(jié)位于下頜下腺附近，收納眼、鼻、唇、牙、舌和口底的淋巴，注入頸外側(cè)上、下深淋巴結(jié)。（五）頦下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)位于頦下三角內(nèi)，收納頦部、下唇中部、口底和舌尖等處的淋巴，注入下頜下淋巴結(jié)及頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)。二、頸前淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)位于舌骨下方，喉、氣管和甲狀腺等器官的前方，分為淺、深兩群。（一）頸前淺淋巴結(jié)頸前淺淋巴結(jié)沿頸前靜脈排列，收納舌骨下區(qū)的淺淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)，或直接注入鎖骨上淋巴結(jié)。（二）頸前深淋巴結(jié)頸前深淋巴結(jié)位于頸部器官周?chē)譃?組。1.喉前淋巴結(jié)：位于喉的前方，收納喉的淋巴；其中聲門(mén)裂以上的淋巴注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，聲門(mén)裂以下的淋巴注入氣管旁淋巴結(jié)，然后注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。2.甲狀腺淋巴結(jié)：位于甲狀腺峽前面，收納甲狀腺的淋巴，先注入氣管前淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，然后注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)，或直接注入頸外側(cè)上深淋巴結(jié)。3.氣管前淋巴結(jié)：位于氣管頸部前外側(cè)，收納甲狀腺和氣管頸部的淋巴，注入氣管旁淋巴結(jié)和頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。4.氣管旁淋巴結(jié)：沿喉返神經(jīng)排列，收納喉、甲狀腺、氣管與食管的淋巴，注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。三、頸外側(cè)淋巴結(jié)頸外側(cè)淋巴結(jié)包括沿淺靜脈排列的頸外側(cè)淺淋巴結(jié)和沿深靜脈排列的頸外側(cè)深淋巴結(jié)。（一）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)頸外側(cè)淺淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌表面及其后緣處，沿頸外靜脈排列，收納枕、耳后及腮腺淋巴結(jié)引流的淋巴，輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。（二）頸外側(cè)深淋巴結(jié)頸外側(cè)深淋巴結(jié)約10~15個(gè)，主要沿頸內(nèi)靜脈排列成縱行的淋巴結(jié)群，上自顱底，下至頸根部。通常以肩胛舌骨肌下腹為界，分為上、下兩群。1.頸外側(cè)上深淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌的深面，頸內(nèi)靜脈上段周?chē)?；收納頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、腮腺、頦下、乳突、枕及肩胛上淋巴結(jié)引流的淋巴，并收納咽、喉、甲狀腺、氣管、食管及舌根等器官的淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)，或直接注入頸干。其中：（1）頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)：收納鼻咽部、腭扁桃體及舌根部的淋巴。鼻咽癌及舌根部癌常首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)。（2）頸內(nèi)靜脈外側(cè)淋巴結(jié)：又稱(chēng)為副神經(jīng)淋巴結(jié)；收納枕部及耳后的淋巴，其輸出管注入頸外側(cè)下深淋巴結(jié)。2.頸外側(cè)下深淋巴結(jié)：位于頸內(nèi)靜脈下段、臂叢及鎖骨下血管周?chē)?；其輸出管合成頸干，左側(cè)注入胸導(dǎo)管，右側(cè)注入右淋巴導(dǎo)管。其中：（1）頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)：收納舌尖部的淋巴，故舌尖部癌首先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)。（2）鎖骨上淋巴結(jié)：沿頸橫血管排列，其中位于左側(cè)頸根部靜脈角處的淋巴結(jié)又稱(chēng)Virchow淋巴結(jié)，當(dāng)胃癌或食管下部癌轉(zhuǎn)移時(shí)，?？衫奂霸摿馨徒Y(jié)。（3）咽后淋巴結(jié)：位于鼻咽部后方，收納鼻、鼻旁竇、鼻咽部等處的淋巴。鼻咽癌時(shí)先轉(zhuǎn)移至該淋巴結(jié)。第三章胸部第一節(jié)概述一、胸部概況（一）位置胸部位于頸部與腹部之間，其上部?jī)蓚?cè)借上肢帶與上肢相連。（二）胸壁胸部以胸廓為支架，表面覆以皮膚、筋膜和肌等軟組織，內(nèi)面襯以胸內(nèi)筋膜，共同構(gòu)成胸壁。（三）胸腔胸壁與膈圍成胸腔。胸腔內(nèi)容：胸腔兩側(cè)部容納肺和胸膜囊，中部為縱隔，有心、出入心的大血管、食管和氣管等器官。二、境界與分區(qū)（一）境界1.上界：自頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣、肩峰至第7頸椎棘突的連線(xiàn)與頸項(xiàng)部分界。2.下界：自劍胸結(jié)合向兩側(cè)沿肋弓、第11肋前端、第12肋下緣至第12胸椎棘突與腹部分界。3.兩側(cè)上部分界：以三角肌前、后緣上份和腋前、后襞下緣與胸壁相交處的連線(xiàn)與上肢分界。（二）分區(qū)1.胸壁（1）胸前區(qū)：內(nèi)側(cè)界為前正中線(xiàn)，外側(cè)界為三角肌前緣上份和腋前線(xiàn)，上界為頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨上緣，下界為劍胸結(jié)合和肋弓前部。（2）胸外側(cè)區(qū)：介于腋前、后線(xiàn)之間，上界平腋前、后襞下緣中點(diǎn)連線(xiàn)高度，下界為腋前、后線(xiàn)之間的肋弓后部和第11肋前份。（3）胸背區(qū)：上界為項(xiàng)區(qū)下界，下界為第12胸椎棘突、第12肋下緣、第11肋前份的連線(xiàn)。2.胸腔：由胸壁和膈圍成，分三部，中部為縱隔，左、右部容納肺及胸膜囊。（三）表面解剖1.體表標(biāo)志：頸靜脈切跡、胸骨角、劍突、鎖骨和鎖骨下窩、肋和肋間隙、肋弓和胸骨下角、乳頭及胸大肌。2.標(biāo)志線(xiàn)：前正中線(xiàn)、胸骨線(xiàn)、鎖骨中線(xiàn)、胸骨旁線(xiàn)、腋前線(xiàn)、腋中線(xiàn)、腋后線(xiàn)、肩胛線(xiàn)、脊柱旁線(xiàn)和后正中線(xiàn)。第二節(jié)胸壁一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚胸前、外側(cè)區(qū)皮膚較薄，尤以乳頭、胸骨前面和兩側(cè)部為甚。除胸骨表面部分外，均有較大的活動(dòng)性。（二）淺筋膜胸前、外側(cè)區(qū)的淺筋膜與頸、腹部和上肢淺筋膜相延續(xù)，內(nèi)含脂肪、淺血管、淋巴管、皮神經(jīng)和乳腺。1.皮神經(jīng)：鎖骨上神經(jīng)3~4支，分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚。肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支由肋間神經(jīng)在腋前線(xiàn)附近發(fā)出，分布于胸外側(cè)區(qū)和胸前區(qū)外側(cè)部皮膚。肋間神經(jīng)的前皮支由肋間神經(jīng)在胸骨兩側(cè)發(fā)出，分布于胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部皮膚。2.淺血管：胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支：細(xì)小，在距胸骨側(cè)緣1cm處穿出，分布至胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部。女性的2~4穿支較大，分支至乳房。肋間后動(dòng)脈的前、外側(cè)皮支：與肋間神經(jīng)的同名分支伴行，分布于胸前、外區(qū)（三）乳房1.位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)：青春期未授乳女性乳房呈半球形,位于第2~6肋高度，胸壁淺筋膜淺、深兩層之間，自胸骨旁線(xiàn)向外側(cè)可達(dá)腋中線(xiàn)。乳房?jī)?nèi)含乳腺和脂肪。乳腺被結(jié)締組織分隔為15~20個(gè)腺葉，每個(gè)腺葉又分若干小葉。輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開(kāi)口于乳頭。乳房手術(shù)時(shí)宜作放射狀切口，以減少對(duì)乳腺葉和輸乳管的損傷。胸壁淺筋膜不僅形成乳腺的包囊，而且發(fā)出許多小的纖維束，向深面連于胸筋膜，在前面連于皮膚，對(duì)乳房起支持和固定作用，稱(chēng)為乳房懸韌帶或Cooper韌帶。因韌帶兩端固定，無(wú)伸展性，當(dāng)乳腺癌侵入使其縮短時(shí)，該處皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，呈橘皮樣變，是診斷乳腺癌的重要依據(jù)。胸大肌前面的深筋膜和乳腺體后面的包膜之間為乳房后間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織、脂肪和淋巴，乳腺癌時(shí)可自此向深部轉(zhuǎn)移。此隙炎癥時(shí)易向下擴(kuò)散，宜作低位切開(kāi)引流術(shù)。2.淋巴引流1）乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管至胸肌淋巴結(jié)，為乳房淋巴引流的主要途徑。2）乳房上部的淋巴管至尖淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。3）乳房?jī)?nèi)側(cè)部的淋巴管至胸骨旁淋巴結(jié)并與對(duì)側(cè)乳房淋巴管相吻合。4）乳房?jī)?nèi)下部的淋巴管至膈下淋巴結(jié)，并與腹前壁上部及膈下淋巴管相吻合。5）乳房深部的淋巴管經(jīng)乳房后間隙穿胸大肌至胸肌間淋巴結(jié)、尖淋巴結(jié)。胸肌間淋巴結(jié)又稱(chēng)Rotter結(jié)，位于胸大、小肌之間，乳腺癌時(shí)常受累。3.淺淋巴管的特點(diǎn)：乳房淺淋巴管網(wǎng)廣泛吻合，兩側(cè)相互交通。當(dāng)乳腺癌累及淺淋巴管時(shí)，導(dǎo)致所收集范圍的淋巴回流受阻，可發(fā)生淋巴水腫。二、深層結(jié)構(gòu)（一）深筋膜胸前外側(cè)區(qū)的深筋膜分為淺、深兩層。淺層覆蓋于胸大肌的表面，較為薄弱。深層位于胸大肌的深面，上端附于鎖骨，向下包裹鎖骨下肌和胸小肌，并覆蓋在前鋸肌表面，其中張于喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣的部分稱(chēng)為鎖胸筋膜。胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜，分布于胸大、小肌，頭靜脈和淋巴管則穿經(jīng)此筋膜入腋窩。手術(shù)切開(kāi)鎖胸筋膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈和頭靜脈，以防出血；保護(hù)胸外側(cè)神經(jīng)，以免損傷而導(dǎo)致胸大、小肌癱瘓。（二）肌層胸前外側(cè)區(qū)肌層由胸肌和部分腹肌所組成。由淺入深分4層：第1層為胸大肌、腹外斜肌和腹直肌的上部；第1層為鎖骨下肌、胸小肌和前鋸??；第2層為肋間??；第4層為貼于胸廓內(nèi)面的胸橫肌。（三）肋間隙12對(duì)肋參與圍成胸廓，肋與肋之間的間隙為肋間隙。1.肋間?。何挥谙噜弮衫咧g，包括肋間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌。2.血管和神經(jīng)：肋間后動(dòng)脈起自胸主動(dòng)脈，有同名靜脈和肋間神經(jīng)伴行。在肋角前方三者排列順序自上而下依次為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)。肋間神經(jīng)共11對(duì)，還有1對(duì)肋下神經(jīng)。3.胸膜腔穿刺部位：根據(jù)肋間血管神經(jīng)行經(jīng)肋間隙的部位，胸膜腔穿刺在肋角外側(cè)進(jìn)針，應(yīng)稍靠但不宜緊靠肋骨上緣；在肋間隙前部進(jìn)針，應(yīng)在肋間隙中部穿入。（四）胸廓內(nèi)動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈第1段下面，經(jīng)胸廓上口入胸腔，沿胸骨側(cè)緣外側(cè)約1.25cm下行，至第6（五）胸內(nèi)筋膜胸內(nèi)筋膜是一層致密的結(jié)締組織膜，襯于胸廓（包括胸橫?。﹥?nèi)面。此筋膜在胸骨、肋和肋間隙內(nèi)面的部分較厚，脊柱兩側(cè)較薄。該筋膜與壁胸膜間有疏松結(jié)締組織，筋膜向下覆于膈的上面，稱(chēng)為膈胸膜筋膜或膈上筋膜。向上覆于胸膜頂上面，稱(chēng)胸膜上膜（Sibson膜）。第三節(jié)膈一、位置和分部（一）位置膈位于胸、腹腔之間，封閉胸廓下口。膈穹窿右高左低，最高點(diǎn)分別位于右第4、左第5肋間隙，膈上面覆以膈胸膜筋膜、膈胸膜或心包壁層，隔著胸膜與肺底相鄰，中央部與心包愈著。膈下面右半與右半肝、左內(nèi)葉，膈下面左半與肝左外葉、胃和脾相鄰。（二）分部膈分三部，即胸骨部、肋部和腰部。膈中央為腱膜，稱(chēng)為中心腱。二、膈的裂隙和薄弱區(qū)（一）腰肋三角：位于膈的腰部與肋部起點(diǎn)之間，三角形，尖向上，底為第12肋。（二）胸肋三角：位于膈的胸骨部與肋部起點(diǎn)之間，有腹壁上血管和來(lái)自腹壁和肝上面的淋巴管通過(guò)。（三）主動(dòng)脈裂孔：在膈左、右腳與脊柱之間，平第12胸椎高度，有降主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管通過(guò)。（四）食管裂孔：在主動(dòng)脈裂孔的左前方，平第10胸椎高度，有食管，迷走神經(jīng)前、后干，來(lái)自肝后部的淋巴管和胃左血管的食管支通過(guò)。（五）腔靜脈孔：在食管裂孔的右前方，平第8胸椎高度，有下腔靜脈通過(guò)。第四節(jié)胸腔及其臟器一、胸膜和胸膜腔（一）胸膜的配布1.臟胸膜：被覆于肺的表面，與肺緊密結(jié)合，并深入葉間裂。2.壁胸膜：分為肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜和胸膜頂。（二）胸膜腔臟、壁胸膜在肺根處互相延續(xù)共同圍成左、右各一的密閉窄隙。（三）肺韌帶臟、壁胸膜在肺根的下方移行為雙層的肺韌帶，呈額狀位，有固定肺的作用。當(dāng)人工氣胸時(shí)，由于韌帶的附著，肺被固定于縱膈而被壓向內(nèi)側(cè)。（四）胸膜隱窩臟、壁胸膜之間大部分互相貼近，故胸膜腔是潛在的腔隙，但在壁胸膜各部相互轉(zhuǎn)折處，即使深吸氣時(shí)，肺緣也不能伸入其間，胸膜腔的這些部位稱(chēng)為胸膜隱窩。1.肋膈隱窩：位于肋胸膜下緣與膈胸膜轉(zhuǎn)折處,呈半環(huán)形，是胸膜腔的最底點(diǎn)，胸膜腔積液首先積聚于此。此為胸膜腔穿刺針進(jìn)入的部位。2.肋縱隔隱窩：位于肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣轉(zhuǎn)折處下部，左側(cè)較為明顯，在胸骨左側(cè)第4-5肋間隙后方，心包前方，肺的心切跡內(nèi)側(cè)。（五）胸膜反折線(xiàn)的體表投影1.胸膜前界：為肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣的反折線(xiàn)。兩側(cè)胸膜前界在第2-4胸肋關(guān)節(jié)高度靠攏，向上、下分開(kāi)，形成兩個(gè)三角形無(wú)胸膜覆蓋區(qū)。上方者為上胸膜間區(qū)（胸腺三角、胸腺區(qū)），下方者為下胸膜間區(qū)（心包三角、心包區(qū)）。2.胸膜下界：為肋胸膜下緣與膈胸膜的反折線(xiàn)。胸膜的下界在鎖骨中線(xiàn)第8肋，腋中線(xiàn)第10肋，肩胛線(xiàn)第11肋，脊柱旁線(xiàn)第12胸椎棘突。二、肺（一）位置和分葉1.位置：胸腔內(nèi)，縱隔兩側(cè)，左、右各一，借肺根和肺韌帶與縱隔相連。2.分葉：左肺由斜裂分為上、下兩葉，右肺由斜裂和水平裂分為上、中、下三葉。（二）體表投影肺的前界幾乎與胸膜前界一致。肺的下界在鎖骨中線(xiàn)第6肋，腋中線(xiàn)第8肋，肩胛線(xiàn)第10肋，脊柱旁線(xiàn)第10胸椎棘突。大約比胸膜下界高兩個(gè)肋骨。（三）肺門(mén)和肺根1.肺門(mén)：兩肺縱隔面中部的凹陷，又稱(chēng)第一肺門(mén)，有主支氣管、肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、淋巴管和肺叢等出入。2.肺根：出入肺門(mén)各結(jié)構(gòu)的總稱(chēng)，外包以胸膜。其主要結(jié)構(gòu)的排列由前向后為：肺上靜脈、肺動(dòng)脈、主支氣管和肺下靜脈。自上而下：左肺根為肺動(dòng)脈、主支氣管、肺上靜脈和肺下靜脈；右肺根為上葉支氣管、肺動(dòng)脈、中下葉支氣管、肺上靜脈和肺下靜脈。左、右肺下靜脈位置最低，在肺手術(shù)切斷肺韌帶時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)。（四）支氣管肺段每一肺葉支氣管及其所屬的肺組織為一肺葉。每一肺段支氣管及其所屬的肺組織為一支氣管肺段。肺段呈錐體形，尖朝向肺門(mén)，底向肺表面。肺段內(nèi)有段支氣管、肺段動(dòng)脈和支氣管血管伴行。右肺有10個(gè)肺段，左肺有8~10個(gè)肺段。1.右肺（1）上葉：尖段（SⅠ）、后段（SⅡ）、前段（SⅢ）（2）中葉：外側(cè)段（SⅣ）、內(nèi)側(cè)段（SⅤ）（3）下葉：上段（SⅥ）、內(nèi)側(cè)底段（SⅦ）、前底段（SⅧ）、外側(cè)底段（SⅨ）、后底段（SⅩ）2.左肺（1）上葉：尖后段（SⅠ+SⅡ）、前段（SⅢ）、上舌段（SⅣ）、下舌段（SⅤ）（2）下葉：上段（SⅥ）、內(nèi)前底段（SⅦ+SⅧ）、外側(cè)底段（SⅨ）、后底段（SⅩ）第五節(jié)縱隔一、概述（一）境界與位置1.位置：縱隔是左、右縱隔胸膜間的器官、結(jié)構(gòu)及其間的結(jié)締組織的總稱(chēng)。位于胸腔正中偏左，呈矢狀位，分隔左、右胸膜囊和肺。2.境界：前界為胸骨、肋軟骨內(nèi)側(cè)部，后界為脊柱胸段，兩側(cè)界為縱隔胸膜，上界為胸廓上口，下界為膈。（二）分區(qū)1.四分法：以胸骨角與第4胸椎下緣平面為界，將縱隔分為上縱隔和下縱隔。下縱隔又以心包前、后壁為界分為前、中、后縱隔三部分。2.三分法：以氣管、氣管杈前壁和心包后壁的額狀面為界分為前、后縱隔。前縱隔又以胸骨角平面為界分為上縱隔和下縱隔。（三）側(cè)面觀1.左側(cè)面觀：縱隔左側(cè)面中部為左肺根。肺根的前下方為心包形成的隆凸，前方為左膈神經(jīng)和心包膈血管，上方為主動(dòng)脈弓及其分支左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，后方為左迷走神經(jīng)、胸主動(dòng)脈、左交感干、內(nèi)臟大神經(jīng)等。食管上三角：由左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和脊柱圍成，三角內(nèi)可見(jiàn)胸導(dǎo)管和食管上份。食管下三角：由胸主動(dòng)脈、心包和膈圍成，三角內(nèi)可見(jiàn)食管下份。2.右側(cè)面觀：縱隔右側(cè)面中部為右肺根。肺根的前下方為心包形成的隆凸，該隆凸遠(yuǎn)小于左側(cè)；前方為右膈神經(jīng)和心包膈血管；上方為右頭臂靜脈、奇靜脈弓、上腔靜脈、氣管和食管；下方有下腔靜脈；后方為食管、右迷走神經(jīng)、奇靜脈和右交感干等。二、上縱隔（一）上縱隔內(nèi)的器官排列由前至后分三層。前層：胸腺，左、右頭臂靜脈，上腔靜脈；中層：主動(dòng)脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)；后層：氣管、食管、左喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管等。（二）動(dòng)脈導(dǎo)管三角位于主動(dòng)脈弓的左前方，前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動(dòng)脈。內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是手術(shù)尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)志。（三）動(dòng)脈韌帶為一纖維結(jié)締組織索，是胚胎時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管的遺跡，連于主動(dòng)脈弓下緣與肺動(dòng)脈干分為左、右肺動(dòng)脈的分杈處稍左側(cè)。三、下縱隔（一）前縱隔位于胸骨柄與心包前壁之間的窄隙，內(nèi)有胸膜囊前部、部分縱隔前淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織。（二）中縱隔是以心包前、后壁為界的區(qū)域，平第5~8胸椎。內(nèi)有心、心包、出入心的大血管根部和膈神經(jīng)等。1.心包：包裹心及出入心的大血管根部。分外層的纖維心包和內(nèi)層的漿膜心包。漿膜心包分為臟、壁兩層，壁層與纖維心包緊密愈著，臟層即心外膜。2.心包腔：漿膜心包臟、壁兩層圍成的狹窄而密閉的腔隙。腔內(nèi)有少量漿液。3.心包橫竇：是心包腔在位于升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與上腔靜脈、左心房之間的部分。4.心包斜竇：是心包腔在位于兩側(cè)肺上、下靜脈，下腔靜脈、左心房后壁與心包后壁之間的部分。5.心包前下竇：漿膜心包壁層前部與下部移行處的腔隙。6.心包的毗鄰（1）前壁：隔著胸膜和肺與胸骨和第2~6肋軟骨為鄰。（2）后面：有主支氣管、食管、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈、奇靜脈和半奇靜脈等。（3）兩側(cè)：鄰接縱隔胸膜，并有膈神經(jīng)和心包隔血管自上而下行于心包與縱隔胸膜之間。（4）下面：鄰下腔靜脈和膈，與膈中心腱緊密愈著.（5）上方：有升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干和上腔靜脈。7.心包內(nèi)大血管：心包內(nèi)近心底處有出入心的大血管。升主動(dòng)脈居中，其左前方為肺動(dòng)脈干，右側(cè)有上腔靜脈，右后下方有下腔靜脈。右肺上、下靜脈在上腔靜脈和右心房的后方，左肺上、下靜脈在胸主動(dòng)脈的前方向內(nèi)行，匯入左心房。8.心的體表投影：心在胸前壁的投影可用4個(gè)點(diǎn)的連線(xiàn)來(lái)表示。左上點(diǎn)在左第2肋軟骨下緣，距胸骨側(cè)緣約1.2cm處；右上點(diǎn)在右第3肋軟骨上緣，距胸骨側(cè)緣約1cm處；左下點(diǎn)在左第5肋間隙，距前正中線(xiàn)7~9cm處或鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)1~2cm（三）后縱隔后縱隔位于心包后壁與下部胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、迷走神經(jīng)、胸交感干和內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。1.食管胸部（1）行程：自胸廓上口入上縱隔后部，至第10胸椎高度穿膈食管裂孔續(xù)為食管腹部。（2）毗鄰1）前方：氣管、氣管杈、左喉返神經(jīng)、左主支氣管、右肺動(dòng)脈、心包、左心房和膈。2）后方：有脊柱胸段及其與食管間的食管后間隙，隙內(nèi)有奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸主動(dòng)脈和右肋間后動(dòng)脈。3）左側(cè)：左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓末段、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管上份和左縱膈胸膜。4）右側(cè)：有奇靜脈弓、右縱膈胸膜。5）在食管兩側(cè)有迷走神經(jīng)繞肺根后方下行，左側(cè)者向下至食管前面，右側(cè)者至食管后面，分別形成食管前、后叢。（3）與胸膜的關(guān)系：食管左側(cè)在主動(dòng)脈弓上方的部分與左縱膈胸膜相貼，在主動(dòng)脈弓以下至第7胸椎以上，食管不與縱膈胸膜相貼，在第7胸椎以下，又與縱膈胸膜相貼。食管與縱膈胸膜相貼處，即食管上、下三角的所在部位。食管右側(cè)除奇靜脈弓處外，其余部分均與右縱膈胸膜相貼，右縱膈胸膜在肺根以下常突至食管后方達(dá)中線(xiàn)，形成食管后隱窩。2.胸主動(dòng)脈：為主動(dòng)脈弓的延續(xù)，自第4胸椎下緣左側(cè)沿脊柱下行，平第12胸椎下緣穿膈主動(dòng)脈裂孔續(xù)為腹主動(dòng)脈。3.胸導(dǎo)管：起自乳糜池，經(jīng)膈主動(dòng)脈裂孔入胸腔后縱隔，至第5胸椎高度斜行向左，沿食管左緣與左縱膈胸膜之間上行至頸部，平第7頸椎彎向前上，注入左靜脈角。4.奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈：奇靜脈和半奇靜脈分別是右、左腰升靜脈向上的延續(xù)。奇靜脈上行至第4胸椎高度，呈弓形繞右肺根后上方注入上腔靜脈。奇靜脈上連上腔靜脈，下借腰升靜脈連于下腔靜脈系，是溝通上、下腔靜脈的重要通道。半奇靜脈在7~10胸椎高度向右越過(guò)脊柱匯入奇靜脈。副半奇靜脈由左上部肋間后靜脈匯成，沿胸椎左側(cè)下行匯入半奇靜脈。5.胸交感干：位于脊柱兩側(cè)，奇靜脈和半奇靜脈的后外方。上段在肋頭和肋間后血管前方，下段逐漸內(nèi)移至椎體兩側(cè)。每側(cè)有10~12個(gè)交感神經(jīng)節(jié)。四、縱膈間隙（一）胸骨后間隙位于胸骨后方，胸內(nèi)筋膜前方，向下至膈。該間隙的炎癥可向膈蔓延，甚而穿破膈擴(kuò)散至腹膜外脂肪組織層。（二）氣管前間隙位于上縱膈內(nèi)，氣管胸部、氣管杈與主動(dòng)脈弓之間，向上通頸部同名間隙。（三）食管后間隙位于上縱膈內(nèi)，食管與胸內(nèi)筋膜間，內(nèi)有奇靜脈、胸導(dǎo)管、副半奇靜脈等器官。該間隙向上通咽后間隙，向下與心包食管間的疏松結(jié)締組織相連，并通過(guò)膈的裂隙與腹膜后隙相通。五、縱膈內(nèi)淋巴結(jié)（一）縱膈前淋巴結(jié)位于上縱隔前部和前縱隔內(nèi)，在頭臂靜脈、上腔靜脈、主動(dòng)脈弓及其分支、心包前方和動(dòng)脈韌帶周?chē)?。（二）氣管支氣管淋巴結(jié)位于氣管杈和主支氣管周?chē)＃ㄈ夤芘粤馨徒Y(jié)位于氣管周?chē)?。（四）縱膈后淋巴結(jié)位于上縱隔后部和后縱隔內(nèi)，在心包后方，食管兩側(cè)，胸主動(dòng)脈前方。（五）心包外側(cè)淋巴結(jié)位于心包與縱隔胸膜之間，沿心包膈血管排列。（六）肺韌帶淋巴結(jié)位于肺韌帶兩層胸膜之間，肺下靜脈的下方。第四章腹部第一節(jié)概述腹部是軀干的一部分，居于胸部和盆部之間，由腹壁、腹腔及腹腔內(nèi)容物等組成。腹壁所圍成的內(nèi)腔即腹腔，其上界是向上膨隆的膈，下方經(jīng)小骨盆上口通盆腔（小骨盆）。腹腔的實(shí)際范圍遠(yuǎn)超過(guò)腹部的體表境界。腹腔內(nèi)有臟器、血管、神經(jīng)、淋巴結(jié)、淋巴管及腹膜等結(jié)構(gòu)。一、境界與分區(qū)（一）境界腹部的上界為劍突(或劍胸結(jié)合處)和兩側(cè)肋弓下緣，經(jīng)11、12肋游離緣直至第12胸椎棘突的連線(xiàn)；下界為恥骨聯(lián)合上緣、兩側(cè)的恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝、髂前上棘、髂嵴和髂后上棘至第5腰椎棘突的連線(xiàn)。（二）分區(qū)腹壁以?xún)蓚?cè)腋后線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)為界，分為前方的腹前外側(cè)壁和后方的腹后壁。為了描述和確定腹腔臟器的位置，臨床上常用兩條水平線(xiàn)和兩條垂直線(xiàn)將腹部分為九個(gè)區(qū)，即九分法：上水平線(xiàn)為經(jīng)過(guò)兩側(cè)肋弓最低點(diǎn)（相當(dāng)于第10肋）的連線(xiàn)，下水平線(xiàn)為經(jīng)過(guò)兩側(cè)髂前上棘或髂結(jié)節(jié)的連線(xiàn)；兩條垂直線(xiàn)分別通過(guò)左、右半月線(xiàn)（腹直肌外側(cè)緣）或腹股溝中點(diǎn)。九個(gè)區(qū)是：上方的腹上區(qū)和左、右季肋區(qū)，中部的臍區(qū)和左、右腰區(qū)(外側(cè)區(qū))，下方的腹下區(qū)和左、右腹股溝區(qū)(髂區(qū))。此外還有較為簡(jiǎn)單的“四分法”，即通過(guò)臍的縱、橫兩條線(xiàn)將腹部分為左、右上腹部和左、右下腹部四個(gè)區(qū)。（三）體表標(biāo)志在腹壁上、下界可以摸到的骨性標(biāo)志主要有劍突、肋弓、髂嵴、髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合。在腹前正中線(xiàn)的深部有白線(xiàn)。白線(xiàn)的中部有臍。臍的位置相當(dāng)于第3~4腰椎之間的高度。白線(xiàn)兩側(cè)為腹直肌。腹肌發(fā)達(dá)者，當(dāng)腹肌收縮時(shí)，在臍上方可見(jiàn)到由腹直肌腱劃形成的橫行淺溝。第二節(jié)腹前外側(cè)壁一、層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腹前外側(cè)壁由淺入深可分為皮膚、淺筋膜（皮下組織）、肌層、腹橫筋膜、腹膜外脂肪（腹膜下筋膜）和腹膜壁層等。1.皮膚：除臍及腹股溝區(qū)外，腹部的皮膚均較薄，而且富有彈性，移動(dòng)性大。2.淺筋膜（皮下組織）：腹壁淺筋膜由疏松結(jié)締組織和脂肪構(gòu)成。其厚薄不一，個(gè)體差異較大。內(nèi)有腹壁淺動(dòng)、靜脈、淺淋巴管和皮神經(jīng)。腹前外側(cè)壁的淺淋巴回流，臍以上者注入腋淋巴結(jié)；臍以下者注入腹股溝淺淋巴結(jié)。腹前外側(cè)壁皮膚的感覺(jué)神經(jīng)有明顯的節(jié)段性，第6肋間神經(jīng)分布于劍突平面，第10肋間神經(jīng)分布于臍平面，第1腰神經(jīng)的分支分布于腹股溝的上方。在臍平面以下，腹部淺筋膜的脂肪層較發(fā)達(dá)，故可明顯地分為淺、深兩層。淺層為脂肪層稱(chēng)Camper筋膜，深層為膜性層稱(chēng)Scarpa筋膜。3.肌層：根據(jù)腹壁肌層的不同部位和排列，可將腹壁分為腹直肌鞘部和側(cè)腹壁二部。（1）腹直肌鞘部可分為3層：淺層為腹直肌鞘前層；中層為縱行的腹直肌，腹直肌的腱劃與前層緊密連結(jié)；深層為腹直肌鞘后層，后層在臍下4~5cm（2）側(cè)腹壁主要由3層肌纖維走向不同的闊肌組成。近腹直肌外側(cè)緣處，3層闊肌的腱膜形成腹直肌鞘，并在腹部前正中線(xiàn)處交織成白線(xiàn)。1）淺層為腹外斜?。浩鹱韵挛?肋，肌束由外上斜向前下方，在臍至髂前上棘連線(xiàn)以下，形成腹外斜肌腱膜。此腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方形成近乎三角形的裂隙，為腹股溝管淺環(huán)或皮下環(huán)。腹外斜肌腱膜下緣張于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間，并向后上方卷曲增厚形成腹股溝韌帶。此韌帶的內(nèi)側(cè)端分出一小部分纖維向下后方，止于恥骨梳，稱(chēng)為腔隙韌帶或陷窩韌帶。2）中層為腹內(nèi)斜?。浩鹱孕匮钅?、髂嵴、腹股溝韌帶的外側(cè)2/3。大部分肌束在腹直肌外側(cè)形成腱膜。3）深層為腹橫?。浩鹱韵?肋的內(nèi)面、胸腰筋膜、髂嵴、腹溝溝韌帶的外側(cè)1/3，肌束呈橫行向內(nèi)側(cè)，延為腱膜。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的下部肌束呈弓狀，跨過(guò)精索上方，行向內(nèi)側(cè)，延為腱膜，形成腹股溝鐮（或聯(lián)合腱），止于恥骨梳。在腹壁肌收縮時(shí)，弓狀下緣向腹股溝韌帶靠近，似有封閉腹股溝管的作用。兩肌最下部少量纖維伴精索下行，稱(chēng)為提睪肌。4.腹橫筋膜：位于腹橫肌和腹直肌鞘的深面。上與膈下筋膜相連，下與髂筋膜及盆筋膜相接。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.55.腹膜外筋膜（又稱(chēng)腹膜下筋膜、腹膜外組織、腹膜外脂肪）：是位于腹橫筋膜與壁腹膜之間的疏松結(jié)締組織，向后與腹膜后隙疏松結(jié)締組織相連續(xù)，在腹下部特別是腹股溝區(qū)含較多脂肪組織。輸精管、輸尿管和腹壁下動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)均位于此層內(nèi)。由于腹膜外筋膜的存在，壁腹膜與腹橫筋膜比較容易剝離。臨床行泌尿外科或婦產(chǎn)科等手術(shù)一般盡量不進(jìn)入腹膜腔，經(jīng)腹膜外入路即可施行。6.壁腹膜（腹膜壁層）：是腹前外側(cè)壁的最內(nèi)層，向上移行于膈下腹膜，向下延續(xù)于盆腔的腹膜。在臍以下，腹前外側(cè)壁的腹膜形成5條縱行的皺襞，將腹股溝以上的腹前壁內(nèi)面分為3對(duì)凹陷：位于正中線(xiàn)，由臍連到膀胱尖者是臍正中襞，內(nèi)含臍正中韌帶，是胚胎期臍尿管的遺跡；臍正中襞稍外側(cè)者是臍內(nèi)側(cè)襞，內(nèi)含臍動(dòng)脈索，是胚胎期臍動(dòng)脈閉鎖后的遺跡；最外側(cè)者是臍外側(cè)襞，也稱(chēng)腹壁下動(dòng)脈襞，內(nèi)含腹壁下動(dòng)脈和靜脈。在腹股溝韌帶上方，臍外側(cè)襞的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，分別是腹股溝內(nèi)側(cè)窩和腹股溝外側(cè)窩，是腹前壁的薄弱區(qū)，腹腔內(nèi)容物由此突出，可分別形成腹股溝直疝和腹股溝斜疝。腹股溝外側(cè)窩的尖端指向腹股溝深環(huán)；腹股溝內(nèi)側(cè)窩的位置相當(dāng)于腹股溝三角。二、肌間結(jié)構(gòu)（一）白線(xiàn)白線(xiàn)位于腹部正中線(xiàn)上，連于劍突和恥骨聯(lián)合之間。臍以上白線(xiàn)寬1.5~2（二）臍臍約位于腹部前正中線(xiàn)中點(diǎn)，由致密的結(jié)締組織、臍筋膜和腹膜所構(gòu)成，亦為腹壁的薄弱部之一。（三）腹股溝管腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方，為腹前壁近腹股溝韌帶處的一個(gè)肌間裂隙，長(zhǎng)4~5cm。腹股溝管的構(gòu)成有4個(gè)壁及2個(gè)口。腹股溝管的4個(gè)壁組成分別為：前壁主要由腹外斜肌腱膜構(gòu)成，但外1/3處尚有腹內(nèi)斜肌起始部參加；上壁是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶；后壁成自腹橫筋膜，在內(nèi)側(cè)1/3處有聯(lián)合腱。腹股溝管內(nèi)口為腹股溝管深環(huán)（腹環(huán)），定位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方（四）腹股溝三角腹股溝三角，又稱(chēng)Hesselbach三角，位于腹前壁下部。由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半圍成的三角區(qū)。此三角淺層為腹外肌腱膜，深層為腹橫筋膜和腹股溝鐮，缺乏肌層，是腹前壁薄弱區(qū)之一。腹股溝三角位于腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，三角區(qū)只有腹股溝管的后壁和前壁，若腹腔某些結(jié)構(gòu)從此處突出，經(jīng)腹股溝管后壁，而又不經(jīng)過(guò)腹股溝管全長(zhǎng)，直接向前突至淺環(huán)，這種疝稱(chēng)為腹股溝直疝。腹壁下動(dòng)脈通常作為區(qū)別腹股溝斜疝和直疝的標(biāo)志之一。第三節(jié)腹膜和腹膜腔一、腹膜腹膜是全身最大和配布最復(fù)雜的漿膜，襯貼于腹、盆腔壁內(nèi)面和腹、盆臟器表面。襯貼于腹、盆腔壁內(nèi)面的腹膜稱(chēng)為壁腹膜或腹膜壁層，由壁腹膜返折并覆蓋于腹、盆臟器表面的部分稱(chēng)為臟腹膜或腹膜臟層。臟、壁腹膜相互延續(xù)而圍成的不規(guī)則的潛在性腔隙，稱(chēng)為腹膜腔。男性腹膜腔是完全封閉的，而女性腹膜腔則籍輸卵管腹腔口經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。由于腹腔臟器的位置不同，根據(jù)臟器被腹膜覆蓋的范圍大小，可將腹、盆腔臟器分為三類(lèi)：①器官表面幾乎都被腹膜所覆蓋者，稱(chēng)為腹膜內(nèi)位器官；②器官表面大部分被腹膜所覆蓋者，稱(chēng)為腹膜間位器官；③器官僅有一面被腹膜覆蓋者，稱(chēng)為腹膜外位器官。腹膜形成的結(jié)構(gòu)有網(wǎng)膜、系膜、韌帶和皺襞等。這些結(jié)構(gòu)不僅對(duì)臟器起著連接和固定的作用，也是血管、神經(jīng)、淋巴管的出入處及腹、盆腔內(nèi)疾患的播散途徑。二、腹膜腔的分區(qū)以橫結(jié)腸及其系膜分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)。位于結(jié)腸上區(qū)的器官有肝、膽囊、脾、胃和十二指上半部；位于結(jié)腸下區(qū)的器官有十二指腸下半部，空腸、回腸、盲腸、闌尾和結(jié)腸等。上、下兩區(qū)借大網(wǎng)膜前面與腹前壁之間的狹隙相通連。炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜可與腹前壁腹膜粘連，致兩區(qū)隔離，使兩區(qū)腹膜腔內(nèi)的炎癥局限。（一）結(jié)腸上區(qū)結(jié)腸上區(qū)位于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間，亦稱(chēng)膈下間隙，為膿腫的易發(fā)部位。膈下間隙以肝為界，分為肝上間隙和肝下間隙。1.肝上間隙：介于肝的上面與膈的下面，被縱行的鐮狀韌帶分為右肝上間隙和左肝上間隙。左肝上間隙又被左三角韌帶分為左肝上前間隙和左肝上后間隙。膈的下方與冠狀韌帶兩層間為肝裸區(qū)，亦稱(chēng)膈下腹膜外間隙。肝膿腫可經(jīng)此侵蝕膈而波及胸腔。2.肝下間隙：介于肝的下面與橫結(jié)腸及其系膜之間，被肝圓韌帶分為右肝下間隙和左肝下間隙。右肝下間隙的深處，是位于肝右葉下面與右腎上端之間的肝腎隱窩，為平臥位時(shí)腹膜腔最低的部位。左肝下間隙以小網(wǎng)膜和胃為界分為左肝下前間隙和左肝下后間隙。后者即網(wǎng)膜囊。網(wǎng)膜囊的圍成：上壁為肝尾狀葉和膈下面的腹膜；下壁為大網(wǎng)膜第二、三層的愈著部；前壁由上而下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁腹膜和大網(wǎng)膜前兩層；后壁由下而上依次是大網(wǎng)膜后兩層、橫結(jié)腸及其系膜和覆蓋胰、左腎、左腎上腺等處的腹膜。左側(cè)界為脾、胃脾韌帶和脾腎韌帶，右方借網(wǎng)膜孔與右肝下間隙相通。成人網(wǎng)膜孔可容納1~2橫指，其上界為肝尾狀葉；下界是十二指腸的上部；前界為肝十二指腸韌帶；后界是覆蓋于下腔靜脈前面的腹膜。網(wǎng)膜囊位置較深，胃后壁穿孔，胃內(nèi)容物可局限于囊內(nèi)，可給早期診斷帶來(lái)一定困難。（二）結(jié)腸下區(qū)結(jié)腸下區(qū)是指橫結(jié)腸及其系膜以下腹膜腔。腸系膜根及升、降結(jié)腸將結(jié)腸下區(qū)分為左、右結(jié)腸旁溝和左、右腸系膜竇4個(gè)間隙。右結(jié)腸旁溝位于升結(jié)腸外側(cè)?；撔躁@尾炎穿孔時(shí)，膿液可沿此溝向上流入肝腎隱窩或右肝上間隙，亦可向下至盆腔。左結(jié)腸旁溝又稱(chēng)降結(jié)腸腰間隙，位于降結(jié)腸外側(cè)。由于其上端有膈結(jié)腸韌帶橫跨，當(dāng)此溝內(nèi)積膿時(shí)，膿液只能向下流竄至盆腔。因此，左側(cè)膈下感染的機(jī)會(huì)較右側(cè)為少。右腸系膜竇又稱(chēng)升結(jié)腸系膜間隙，位于升結(jié)腸與腸系膜根右側(cè)之間，幾乎呈封閉狀態(tài)。左腸系膜竇位于降結(jié)腸與腸系膜根左側(cè)之間，亦稱(chēng)降結(jié)腸腸系膜間隙，向下通入盆腔。故左腸系膜竇積液時(shí)，可直接流至盆腔。第四節(jié)結(jié)腸上區(qū)一、胃（一）胃的位置、毗鄰及投影胃在中等充盈時(shí)，大部分在左季肋區(qū)，小部分在腹上區(qū)。胃的前壁前方左側(cè)為膈，右側(cè)鄰接肝左葉的下面，其余部分與腹前壁相接觸。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與胰、左腎上腺、左腎、橫結(jié)腸及其系膜等相鄰，這些器官合稱(chēng)胃床。因胰與胃后壁關(guān)系密切，故胃后壁潰瘍易與胰粘連，有時(shí)可穿入胰內(nèi)，成為穿通性潰瘍。胃的賁門(mén)和幽門(mén)位置較固定，賁門(mén)在第11胸椎左側(cè)水平，幽門(mén)在第1腰椎右側(cè)，距中線(xiàn)2cm處，幽門(mén)有時(shí)可降至第3腰椎水平。幽門(mén)與十二指腸相接處的表面，有一環(huán)形溝，有幽門(mén)前靜脈（Mayo（二）胃的韌帶胃