質(zhì)子泵抑制劑在多發(fā)傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中應(yīng)用進(jìn)展

質(zhì)子泵抑制劑在多發(fā)傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中應(yīng)用進(jìn)展〔〕:

摘要：多發(fā)傷傷勢(shì)嚴(yán)重、傷情復(fù)雜是EICU常見病，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的開展近年來其發(fā)病率在逐年增加，而應(yīng)激性潰瘍〔stressulcerSU)是多發(fā)傷患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來質(zhì)子泵抑制劑(Protonpumpinhibitors，PPIs)在各類危重癥疾病預(yù)防性應(yīng)用中成為常態(tài)，PPIs不合理應(yīng)用勢(shì)必會(huì)帶來各種問題，有研究說明致命性感染及其他副作用一定程度是無益于患者，目前我國(guó)局部省市已對(duì)PPIs在預(yù)防中使用進(jìn)展藥品監(jiān)控，本文旨在總結(jié)目前PPIs在多發(fā)傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中的合理性預(yù)防及PPIs相關(guān)副作用。以期為臨床多發(fā)傷并發(fā)SU患者的有效合理預(yù)防及個(gè)體化診療提供理論根據(jù)。

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷；應(yīng)激性潰瘍預(yù)防；質(zhì)子泵抑制劑

本文引用格式：張雪艷,鮑海詠.質(zhì)子泵抑制劑在多發(fā)傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中應(yīng)用進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(71):159-160.

ProgressintheApplicationofProtonPumpInhibitorsinthePreventionofMultipleInjuriesplicatedbyStressUlcer

ZHANGXue-yan1,BAOHai-yong2*

(1.GraduateSchoolQinghaiUniversity,XiningQinghai;2.QinghaiUniversityAffiliatedHospital,XiningQinghai)

ABSTRACT:MultipletraumainjuryissevereandplicatedinjuryEICUmondiseaseincidenceincreasedyearbyyear,thankstothedevelopmentofeconomyandstressulcer(stressulcerSU)isamonseriousplicationinpatientswithmultipletrauma,inrecentyearsProtonpumpinhibitors(Protonpumpinhibitors,PPIs)inallkindsofcriticaldiseasepreventiveapplicationbeethenorm,irrationaluseofPPIsisboundtobringallsortsofproblems,studieshaveshownthatlethalinfection,andothersideeffectstosomeextentisnotconducivetopatients,someprovincesandcitieshavebeenonPPIsusedrugmonitoringintheprevention,ThispaperaimstosummarizetherationalpreventionofPPIsinstressulcerandPPIsrelatedsideeffects.Inordertoprovidetheoreticalbasisforeffectiveandreasonablepreventionandindividualizedtreatmentofpatientswithmultipleinjuries.

KEYWORDS:Multipleinjury;Stressulcerprevention;Protonpumpinhibitors

引言

近年來隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速開展創(chuàng)傷患者的數(shù)目在逐年增加。據(jù)流行病學(xué)顯示全世界每年創(chuàng)傷患者數(shù)量超過千萬，在美國(guó)等興隆國(guó)家創(chuàng)傷僅次于心血管疾病和腫瘤，位居死亡原因第3位【1】。在我國(guó)每年創(chuàng)傷患者的人數(shù)更是高到達(dá)百萬余人次，尤以青壯年為主。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者指出隨著急救系統(tǒng)及重癥醫(yī)療程度的進(jìn)步，患者傷后急速死亡的死亡率已明顯下降，但是傷后危及患者生命并發(fā)癥的發(fā)生率卻無明顯減少[2-3]。多發(fā)傷為嚴(yán)重創(chuàng)傷的常見類型，具有創(chuàng)傷重、損傷范圍大、出血多、應(yīng)激反響重等臨床特點(diǎn)【4】。多發(fā)傷患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反響常常引起胃腸功能障礙、休克及其復(fù)蘇過程也可以導(dǎo)致胃腸粘膜缺血缺氧性損害和再灌注損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)SU大出血或穿孔。多發(fā)傷合并SU不僅導(dǎo)致患者住院日的延長(zhǎng)、病死率的增加而且給患者及家屬帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，因此進(jìn)步多發(fā)生合并SU的診療程度是當(dāng)前醫(yī)療界亟待解決的難題。

早在1970年Skillman【5】等人首次報(bào)道了ICU中"壓力相關(guān)性潰瘍";，次年Lucas【6】教授又提出應(yīng)激性相關(guān)性胃炎腸道黏膜損傷在嚴(yán)重應(yīng)激性狀態(tài)下高發(fā)。隨后有研究說明未承受預(yù)防治療的嘔血發(fā)生率為5%-25%，提出危重癥患者存在SU高發(fā)危險(xiǎn)因素。早在1999年美國(guó)藥劑師協(xié)會(huì)〔ASHP〕發(fā)布首個(gè)SU防治指南，強(qiáng)調(diào)高危患者SU的預(yù)防的必要性。近年來國(guó)內(nèi)外陸續(xù)制定了預(yù)防SU的相關(guān)指南或標(biāo)準(zhǔn)。有比照研究納入國(guó)內(nèi)外9個(gè)預(yù)防SU指南【7】，均認(rèn)為預(yù)防SU應(yīng)僅限于有高危因素的危重患者，首選藥為PPIs或H2RA，結(jié)果說明各個(gè)指南對(duì)危險(xiǎn)因素的納人和程度推薦均有所不同，尤以我國(guó)SU預(yù)防用藥現(xiàn)狀存在普遍不合理現(xiàn)象。

在當(dāng)今各大醫(yī)院中常規(guī)使用抑酸藥物預(yù)防SU已成常態(tài)[8-10]，縱觀國(guó)內(nèi)外預(yù)防用藥現(xiàn)狀相似[11-12]，目前應(yīng)用抑酸藥預(yù)防SU絕大多數(shù)選擇PPIs而非H2RA[13]。多個(gè)文獻(xiàn)說明目前大局部醫(yī)院存在PPIs藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象，尤其以長(zhǎng)期過度預(yù)防用藥多見，與之相關(guān)困難梭菌感染、骨折、貧血等不良反響問題日漸突出。更有一項(xiàng)國(guó)際性多中心研究顯示使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(SUP)能有效減少SU出血的發(fā)生率但對(duì)遠(yuǎn)期死亡與撫慰劑并無明顯差異。其并發(fā)癥發(fā)生可能抵消好處[14]。遂對(duì)于PPIs應(yīng)用于危重癥患者的SUP尚存在爭(zhēng)議。

國(guó)內(nèi)外多個(gè)學(xué)者及小數(shù)據(jù)研究說明在與硫糖鋁、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、H2RA相比PPIs作為預(yù)防SU的一線用藥具有不可替代地位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與其他預(yù)防性藥物的比擬研究結(jié)果尚有爭(zhēng)議[15]，需要進(jìn)一步臨床研究的驗(yàn)證。考慮藥物平安性國(guó)外指南提出硫糖鋁可能致鋁中毒提出高齡及兒童慎用，同時(shí)柏愚、李延青、任旭[16]等在我國(guó)防治意見中強(qiáng)調(diào)腎功能不全患者注意監(jiān)測(cè)血鋁含量。Cui[17]、Barkun[18]等人認(rèn)為在預(yù)防高危人群并發(fā)SU方面，PPI和H2RA相比，PPIs是最好的SUP方案。綜合近年來我國(guó)各大內(nèi)科、外科及急診重癥各科室用藥及大量研究文獻(xiàn)說明。目前常規(guī)預(yù)防SU應(yīng)用PPIs是各科室臨床醫(yī)生第一選擇。另有大數(shù)據(jù)顯示PPIs是世界處方藥前十種藥物之一。由于消化系統(tǒng)應(yīng)用擴(kuò)展為預(yù)防用藥，其使用量也在逐年上升，更甚者大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)防用藥指征把控不到位，造成很大程度用藥不合理[19]。2022年四川省[20]對(duì)三大藥品進(jìn)展重點(diǎn)監(jiān)控其中就包括PPIs，這無疑是防止藥物濫用的重大舉措。也將推動(dòng)以后醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好運(yùn)行。

此外，十九世紀(jì)80年代末質(zhì)子泵抑制劑被推廣應(yīng)用于臨床SUP，陸續(xù)制定的指南共識(shí)中對(duì)危險(xiǎn)因素的納人和程度推薦均有所不同，使用預(yù)防藥物推薦類別及用藥方式及停藥指癥差異較大，選擇適宜且合理的SUP為臨床用藥難題。2022年至2022年五年來在Pongprasobchai[21]、Lin[22]、Barkun[23]、WaleedAlhazzani[24]等人Meta分析中指出PPIs在預(yù)防出血方面優(yōu)于H2RA，其平安比照中也說明并發(fā)癥發(fā)生及死亡率也是有顯著優(yōu)勢(shì)。目前除重癥病房及急診科外其余內(nèi)科外科醫(yī)生中對(duì)于預(yù)防用藥的適應(yīng)癥及用藥療程理解不夠，導(dǎo)致了當(dāng)今非ICU預(yù)防用藥的極度不合理延長(zhǎng)住院日加重患者經(jīng)濟(jì)壓力[25-26]。近來關(guān)于多個(gè)醫(yī)院PPIs預(yù)防SU的合理性評(píng)價(jià)與分析報(bào)道中均提出無適應(yīng)癥和療程過長(zhǎng)是使用PPIs預(yù)防SU存在的主要問題[27]。同時(shí)與其作用機(jī)制相關(guān)的并發(fā)癥也接踵而來。PPIs主要使胃酸分泌減少,改變腸道微生物生態(tài)環(huán)境外,長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可改變正常胃部菌群和致病細(xì)菌的數(shù)量。降低了胃液的抗菌才能，與之相關(guān)困難梭狀芽胞桿菌引起的腹瀉狀況最為常見，同時(shí)有回憶性分析患者中使用PPIs患者出現(xiàn)肺炎的發(fā)生率達(dá)55%，另我國(guó)學(xué)者對(duì)美國(guó)食品藥品管理局(FDA)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期大劑量使用PPIs與多個(gè)部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[28-30]。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)多發(fā)傷患者應(yīng)采取措施預(yù)防SU已達(dá)成共識(shí)，但對(duì)預(yù)防用藥、種類、方法、時(shí)機(jī)以及停藥指征均有分歧。詳細(xì)是否為常規(guī)用藥，仍需要大數(shù)據(jù)研究支持。預(yù)防藥物歷年來國(guó)際上多默認(rèn)PPIs作為首選藥物，但隨著該藥大量應(yīng)用。最新報(bào)道顯示其療效及平安性的實(shí)際價(jià)值有待商榷。目前多位學(xué)者提出關(guān)于PPIs在SU預(yù)防的實(shí)用價(jià)值需要重新評(píng)估。對(duì)每個(gè)臨床醫(yī)生要嚴(yán)格把握用藥指征，同時(shí)藥劑科要起監(jiān)視作用杜絕不合理應(yīng)用。詳細(xì)施行方案仍需進(jìn)一步研究。

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