有關(guān)凝血已看較好課件

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--凝血指標(biāo)解讀廣東省人民(rénmín)醫(yī)院龍怡第一頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)

病例患者，男性，24歲主訴:頭痛伴神志不清9天既往史：無(wú)特殊診治過(guò)程(guòchéng)：當(dāng)?shù)谻T示小腦出血。并行血腫清除加腦室外引流。第二頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)

病例

查體

T38℃；P80bpm；R20bpm；Bp120/70mmHg

GCS411，雙肺BS粗，四肢肌張力稍高.帶入氣切套管，左股靜脈(jìngmài)穿刺管第三頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例診斷：

1.小腦出血2.血腫清除加腦室外引流術(shù)后處理：完善(wánshàn)檢查、評(píng)估第四頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)檢驗(yàn)(jiǎnyàn)結(jié)果第五頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)

疑問(wèn)凝血指標(biāo)異常的原因？要處理(chǔlǐ)嗎？咋處理(chǔlǐ)？接下來(lái)還要做什么檢查？第六頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)Ca++傳統(tǒng)瀑布(pùbù)式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIa第七頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)幾種常用的檢驗(yàn)(jiǎnyàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間(PT):

在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗(yàn).參考值:①以直接測(cè)定的時(shí)間報(bào)告(PT):11-13s,超過(guò)正常對(duì)照3s有意義(yìyì).②以PT的比值報(bào)告(PTR)=待測(cè)血漿PT值/健康人混合凍干血漿PT;0.85-1.15③以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值報(bào)告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國(guó)際敏感指數(shù))INR0.8-1.5.第八頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)Ca++傳統(tǒng)瀑布(pùbù)式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaPT第九頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)

+TF

磷脂

凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白正常值：11～13秒，相差>對(duì)照3秒為異常

意義：先天性或多種凝血因子異常（Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ，依賴Vik因子）檢測(cè)雙香豆素等抗凝藥物；抗凝物質(zhì)(wùzhì)如肝素、FDP

高凝

ⅦⅩⅤ凝血酶原時(shí)間(shíjiān)PT第十頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)幾種(jǐzhǒnɡ)常用的檢驗(yàn)指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）

1、正常參考值：0.8-1.5。

2、臨床應(yīng)用：INR是病人(bìngrén)凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室，用不同的ISI試劑檢測(cè)，PT值結(jié)果差異很大，但測(cè)的INR值相同，這樣，使測(cè)得結(jié)果具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。

世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成非髖部外科手術(shù)前1.5—2.5髖部外科手術(shù)前2.0—3.0深靜脈血栓形成2.0—3.0治療肺梗塞2.0—4.0預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手術(shù)3.0—4.0

第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)幾種(jǐzhǒnɡ)常用的檢驗(yàn)指標(biāo)

活化部分凝血酶原時(shí)間：APTT

用白陶土激活Ⅺ，Ⅻ，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）代替血小板第３因子，測(cè)定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時(shí)間．是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗(yàn)．參考值：超過(guò)正常對(duì)照10s以上有意義．臨床意義：①延長(zhǎng)見(jiàn)于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友?。±砘蛏硇钥鼓镔|(zhì)(wùzhì)增多如Ⅷ抗體，狼瘡樣抗凝物，類肝素物質(zhì)(wùzhì)多．嚴(yán)重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ、Ⅹ缺乏等．②縮短見(jiàn)于DIC、長(zhǎng)血栓前狀態(tài)及血栓性疾?。鄹嗡刂委煴O(jiān)測(cè)：APTT對(duì)血漿肝素的濃度較敏感．維持在正常對(duì)照的1.5-3.0倍為宜．第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)Ca++傳統(tǒng)(chuántǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaAPTT第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)

磷脂凝血酶原凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白正常值：30～45秒，相差(xiānɡchà)>對(duì)照5秒為異常

意義：先天性或多種凝血因子異常（血友病初篩）凝血酶原、纖維蛋白原降低循環(huán)抗凝物增多（SLE），檢測(cè)肝素抗凝藥降低見(jiàn)于：高凝

磷脂(línzhī)ⅫⅪⅨⅧⅩⅤ活化部分(bùfen)凝血活酶時(shí)間APTT第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)幾種(jǐzhǒnɡ)常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：①增高生理應(yīng)激、妊娠、感染、灼傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等．②減少見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)．第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)幾種常用的檢驗(yàn)(jiǎnyàn)指標(biāo)D-二聚體（D-DI）D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物．參考值：0-324ug/L臨床意義：

①在DIC時(shí)，D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù)．②在深靜脈血栓形成(xíngchéng)、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時(shí)D-二聚體含量增高

③D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時(shí)增高，而原發(fā)性纖溶癥時(shí)不升高．二者鑒別．④也可作為溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)A、BC、H纖溶過(guò)程(guòchéng)示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）X、Y、D、EAα極性片段Bβ15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16)FPB(Bβ1-14)交聯(lián)纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXDΓ一二聚體纖溶酶αP極性片段多聚體第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)幾種常用的實(shí)驗(yàn)(shíyàn)指標(biāo)凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)定原理：TT檢測(cè)主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程中，是否(shìfǒu)存在異常的抗凝現(xiàn)象。意義：凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)：見(jiàn)于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在如SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。

凝血酶時(shí)間縮短：見(jiàn)于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)Ca++傳統(tǒng)(chuántǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa++XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+++磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaTT第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)檢驗(yàn)(jiǎnyàn)結(jié)果第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)

疑問(wèn)凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來(lái)還要做什么(shénme)檢查？第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)值班(zhíbān)醫(yī)生的處理：復(fù)查(fùchá)：FFP200ml第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)檢驗(yàn)(jiǎnyàn)結(jié)果第一張復(fù)查(fùchá)第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)可能的原因DIC？肝??？廣譜抗生素的應(yīng)用？（維生素K依賴(yīlài)凝血因子缺乏？）？？？？？？第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)DIC病理生理(shēnglǐ)的基本特征

凝血酶和纖溶酶的過(guò)度生成第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)DIC?1存在易致DIC疾病2有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)三項(xiàng)以上異常①血小板<100×109/L；或進(jìn)行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或進(jìn)行性下降③3P陽(yáng)性或D-DI增高④PT延長(zhǎng)或縮短(suōduǎn)3S以上，APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血漿纖溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ：C<50%（肝病必備）⑧血漿內(nèi)皮素水平>80ng/L第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)肝病？肝臟疾病出血表現(xiàn)局部組織損傷或手術(shù)(shǒushù)時(shí)并發(fā)長(zhǎng)時(shí)間出血凝血象：PT,APTT延長(zhǎng)第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)獲得性依賴(yīlài)維生素K凝血因子異常癥攝入減少(jiǎnshǎo)合成障礙吸收不良綜合癥膽道梗阻口服藥物特點(diǎn)：PT顯著延長(zhǎng)，APTT可延長(zhǎng)，TT正常第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)獲得性凝血因子抑制(yìzhì)物獲得性因子抑制(yìzhì)物：APTT延長(zhǎng)正常血漿不糾正狼瘡樣抗凝物質(zhì)：APTT延長(zhǎng)。LA作用于磷脂肝素樣抗凝物質(zhì)：TT顯著延長(zhǎng)抑制因子Ⅴ，Ⅷ，Ⅹ第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)

疑問(wèn)凝血指標(biāo)異常(yìcháng)的原因？要處理嗎？咋處理？接下來(lái)還要做什么檢查？第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)200ml的FFP：Ⅷ因子(yīnzǐ)濃度：0.7U/mlFIB400-500mg

例：血友病甲輕度10-15U/kg第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例二患者，男性，19歲.2010-6-21入院主訴:面色蒼白1月余既往史：無(wú)特殊診治過(guò)程(guòchéng)：6.18血常規(guī)WBC30.5×109/L,Hb65g/L,Plt21×109/L骨髓示：AML，M3予維甲酸治療第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例(bìnglì)二查體

T37℃；P100bpm,R20bpm；Bp140/68mmHg

神情，貧血貌，胸骨(xiōnggǔ)下段壓痛，心肺(-)四肢肌力對(duì)稱。第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例(bìnglì)二2010-6-22（第二天）

8：00頭暈，無(wú)惡心嘔吐11：10頭痛，嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，呈噴射性嘔吐，訴左肢乏力

體查：神清，雙側(cè)瞳孔(tóngkǒng)對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)檢驗(yàn)(jiǎnyàn)結(jié)果第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)DIC?1存在易致DIC疾病2有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)三項(xiàng)以上異常①血小板<100×109/L；或進(jìn)行性下降②FIB<1.5g/L或>4g/L或進(jìn)行性下降③3P陽(yáng)性或D-DI增高④PT延長(zhǎng)(yáncháng)或縮短3S以上，APTT10S以上⑤AT-Ⅲ活性<60%⑥血漿纖溶酶原抗原300mg/L⑦因子Ⅷ：C<50%（肝病必備）⑧血漿內(nèi)皮素水平>80ng/L第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例(bìnglì)二診斷：DICAML處理(chǔlǐ)：FFP,PLT,RBC,原發(fā)病的治療第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)DIC的處理(chǔlǐ)原發(fā)病的治療(zhìliáo)抗凝治療血小板及凝血因子的補(bǔ)充治療其它第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)治療(zhìliáo)目標(biāo)FIB1—2g/LPLT50×109/L

第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例(bìnglì)三第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例(bìnglì)三病史(bìnɡshǐ)舒普深2-25至3-11處理：停藥，vitk1

第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)病例(bìnglì)三第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)血制品的輸注第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥:

貧血.目的(mùdì)提高攜氧能力

慢性貧血Hb＜70g/L

危重病人Hb70g/L~100g/L

第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)紅細(xì)胞輸注劑量:1U紅細(xì)胞由200ml全血分離制備品種的選擇

1.濃縮紅細(xì)胞

2.懸浮(xuánfú)紅細(xì)胞

3.洗滌紅細(xì)胞

4.輻照紅細(xì)胞

5.其它所需紅細(xì)胞劑量(U)=[期望達(dá)到Hb值(g/L)-輸前Hb值(g/L)]×體重(kg)×0.08/5第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)紅細(xì)胞輸注輸注效果評(píng)估(pínɡɡū)

患者Hb的變化和組織缺氧的改善影響輸注效果的因素

紅細(xì)胞制品的實(shí)際含量輸注過(guò)程病人的情況

第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。有關(guān)凝血(已看-較好)血小板輸注適應(yīng)癥: