有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治課件

有機(jī)磷殺蟲藥中毒(zhòngdú)的救治臨洮縣人民(rénmín)醫(yī)院李向明第一頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治我國目前農(nóng)業(yè)殺蟲藥的使用仍以有機(jī)磷最為普遍(pǔbiàn)，且常與其他農(nóng)業(yè)殺蟲藥混合使用。有機(jī)磷殺蟲藥大都是油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味，除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，第二頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治在堿性條件下易分解(fēnjiě)失效，常用的劑型有乳劑，油劑和粉劑，由于取代基不同，各種有機(jī)磷殺蟲藥毒性相差很大，國產(chǎn)有機(jī)磷殺蟲藥的毒性，按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（<LD50）分為4類，對有效搶救有機(jī)磷中毒具有重要參考價值。第三頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治一.劇毒(jùdú)類：<LD50<10mg/kg,如甲拌磷(3911),內(nèi)吸磷(1059殺蟲多),對硫磷(1605-掃光)等.

二.高毒類:<LD50<10-100mg/kg,如甲基對硫磷,甲胺磷,氧樂果,敵敵畏等.第四頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治三.中度(zhōnɡdù)毒類:<LD50<100-1000mg/kg如樂果,工硫磷,敵百蟲除草磷。

四.低毒類:<LD50<1000-5000kg/kg如馬拉硫磷,辛硫磷等.第五頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治[中毒途徑]有機(jī)磷酸酯類可經(jīng)胃腸道,呼吸道,皮膚和粘膜吸收.經(jīng)胃腸道侵入引起的中毒,大都是由于誤服或食用被農(nóng)藥污染的食物造成.經(jīng)呼吸道侵入人體(réntǐ)的有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑多是呈氣溶劑或蒸汽狀態(tài)，一般有機(jī)磷第六頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治酯類容易揮發(fā)，氣溫較高時蒸發(fā)更快，人或動物吸入一定濃度的有機(jī)(yǒujī)磷酸酯類很容易中毒，皮膚或粘膜沾染了有機(jī)(yǒujī)磷殺蟲劑時，可引起全身性中毒，經(jīng)皮膚侵入是中毒的主要途徑。各種有機(jī)(yǒujī)磷殺蟲劑皮膚吸收和程度各有不同，其毒性與入侵的能力并無直接關(guān)系，毒性大的并不一定由皮膚較容易吸收。第七頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治[毒物的吸收和代謝]有機(jī)磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道，呼吸道皮膚(pífū)和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎，肺，脾等。肌肉和腦最少，該藥主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，一般氧化后毒性反而增強(qiáng)，有機(jī)磷殺蟲。第八頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治

[發(fā)病機(jī)制]有機(jī)磷殺蟲藥能抑制許多酶，但對人畜的毒性主要表現(xiàn)在能持久地抑制膽堿酯酶的活性，在與膽堿酯酶牢固結(jié)合后，親電子性的磷與乙酰膽堿酯酶等肺部位羥基(qiǎngjī)相作用，形成共聽鍵進(jìn)而生成難以水解的磷?；憠A酯酶，這使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內(nèi)乙酰膽堿大量積聚使膽堿

第九頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治能神經(jīng)受到持續(xù)激動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，若搶救不及時酶在幾分鐘或幾小時內(nèi)就老化，此時即使再使用(shǐyòng)膽堿酯酶復(fù)活劑，也不能恢復(fù)酶的活性，必須等新生的膽堿酯酶出現(xiàn)，才有水解乙酰膽堿的能力，此一恢復(fù)過程往往長達(dá)數(shù)月。第十頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治[臨床表現(xiàn)]

一、急性中毒：膽堿能危象，急性中毒發(fā)病(fābìng)時間與毒物種類劑量及侵入途徑密切相關(guān)，經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2-6小時后發(fā)病(fābìng)，口服中毒在10分鐘-2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。第十一頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治毒蕈堿樣表現(xiàn)：又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)來梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)先有惡心嘔吐，腹痛，多汗，尚有流淚，流涕，腹瀉(fùxiè)尿頻，大、小便失禁，心跳減慢和瞳孔減小，支氣管痙攣和分泌物增加，咳嗽，氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。第十二頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治煙堿樣表現(xiàn)：又稱N樣癥狀，乙酰膽堿在橫放肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面，眼瞼，舌，四肢和全身橫縱肌發(fā)生肌糾維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣(jìnɡluán)，全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。第十三頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治

交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)糾維末梢釋放兒茶酚胺，血管收縮引起血壓升高，心跳加快和心律失常。第十四頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治中樞神經(jīng)系統(tǒng)有機(jī)磷酸酯類可抑制腦內(nèi)膽堿酯酶，使腦內(nèi)乙酰膽堿堿含量增高(zēnggāo)，從而影響中樞神經(jīng)，細(xì)胞突觸間沖動傳導(dǎo)，表現(xiàn)為先興奮后抑制，中毒時先表現(xiàn)興奮，躁動不安，譫語，甚第十五頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治至出現(xiàn)全身肌肉抽搐，進(jìn)而由過度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷，血管運(yùn)動中樞抑制所致血壓下降，呼吸中樞麻痹而致呼吸停止(tíngzhǐ)死亡，一般的說，機(jī)磷酸酯類急性中毒時，輕度表現(xiàn)以M樣作用為主，中度中毒時第十六頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治可同時出現(xiàn)從N樣作用，嚴(yán)重中毒者，除M、N樣作用外，還出現(xiàn)中樞中毒癥狀，死亡原因主要是由于呼吸中樞衰竭(shuāijié)，支氣管痙攣，肺水腫及呼吸肌麻痹，心跳驟停、休克。第十七頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治二、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：急性中毒：個別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲生性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(gǎnjué)、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮等目前認(rèn)為這種病變可能是由于有機(jī)磷酸酯類殺蟲藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所效。第十八頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治三、中間綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時突然發(fā)生死亡，稱中間綜合征，其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長期(chángqī)抑制，影響神經(jīng)一肌肉接頭處突觸后的功能在關(guān)，死亡前可先有頸，上肢和呼吸肌麻痹，累及腦神經(jīng)者出現(xiàn)眼瞼下垂，眼外展障礙和面癱。第十九頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治[實(shí)驗(yàn)室檢查]

全血膽堿酯酶活力(huólì)測定：該測定是診斷有機(jī)磷殺蟲藥中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對中毒程度輕重療、效判斷和預(yù)后估計均極為重要。急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒時膽堿酯酶活力(huólì)值在70%-50%內(nèi)輕度中毒：50%-30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。第二十頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治[診斷]急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，結(jié)合(jiéhé)臨床，呼出氣等有蒜味，瞳孔針尖樣縮小和大汗淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現(xiàn)，一般即可作出診斷，監(jiān)測膽堿酯酶活力降低更可確診，除應(yīng)與中暑，急性胃腸炎,第二十一頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲菊酯類和殺蟲脒等新農(nóng)業(yè)殺蟲藥（20世紀(jì)、70年代后）中毒鑒別，前者口腔和胃液無特殊臭味(chòuwèi)，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡，發(fā)鉗，出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)，而無瞳幾縮小，大汗淋漓，流涎等。第二十二頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治急性中毒程度分級(fēnjí)

輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶治力70%-50%。

中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%-30%。第二十三頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治重度中毒：除MN樣癥狀外，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿(dǎnjiǎn)酰酶活力30%以下。第二十四頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治[治療]（急性中毒）

迅速消除毒物繼續(xù)吸收：立即將患者移出有毒場所，對經(jīng)皮膚中毒者，應(yīng)脫去污染的衣服，徹底清洗皮膚，清洗時避免用熱水(rèshuǐ)，以免促進(jìn)毒物的吸收，最好用微溫水，特別要注意頭發(fā)，指甲等處收藏的毒物。第二十五頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治洗胃時用胃管先抽出胃液和毒物，用清水2%碳酸氫鈉液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止，然后再用硫酸鈉20-40g溶于20ml水中，一次口服(kǒufú)，半小時后無導(dǎo)瀉作用則再追加水50ml口服(kǒufú)，眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。第二十六頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治積極使用解毒藥物

使用原則：早期，足量，聯(lián)合，重復(fù)用藥。

抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制(yìzhì)有效，但不阻滯運(yùn)動終板上的N2受體，第二十七頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治對恢復(fù)(huīfù)膽堿酯酶活力沒有作用，對于阿托品用量根據(jù)中毒程度的輕重，劑量可按以下標(biāo)準(zhǔn)，輕度中毒：2-4mg，皮下注射，中度中毒：5-10mg靜脈注射，重度中毒：10-20mg靜脈注射，以后根據(jù)病情每10-30分鐘或1-2小時給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯緩解或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)為止。第二十八頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳幾較前擴(kuò)大，口干，皮膚干燥和顏面(yánmiàn)潮紅，肺底濕羅音消失及心率加快，此時應(yīng)減少阿托品劑量或停用，如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，煩躁不安，抽搐昏迷尿潴留等提示阿托品中毒。第二十九頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治膽堿酯酶夏活劑：不但使單用阿托品所不能控制的嚴(yán)重病例得到解救，并且顯著地縮短了一般中毒的療程，常用的有：解磷定氯磷定和雙復(fù)磷，均為肟類化合物。解磷定進(jìn)入體內(nèi)與磷?；憠A酯酶相遇時，其分子結(jié)構(gòu)(fēnzǐjiéɡòu)中帶正電荷的季銨氮即與酶的陰離子第三十頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治部位通過靜電引力相結(jié)合，而其肟其與磷?；憠A酰酶的磷原子親和力較強(qiáng)，與有機(jī)磷?；憠A酯酸的磷酸作用形成共價鏈結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶和解磷定的復(fù)合物，進(jìn)而裂解成磷?；饬锥?，使膽堿酯酶游離(yóulí)出來，恢復(fù)活動性。第三十一頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治解磷定也能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，成為無毒的磷?；饬锥ㄓ赡蚺懦?，從而阻止游離的有機(jī)磷酸酯類繼續(xù)抑制膽堿酯酶，膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣中毒作用較為明顯，用藥后肌束顫動消失(xiāoshī)或明著減輕，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀（如昏迷）有一定的療效第三十二頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治，由于酶復(fù)活劑不能直接對抗體內(nèi)已積聚的乙酰膽堿的作用，故應(yīng)和阿托品合用，既可控制癥狀的發(fā)展，又可恢復(fù)酶的活性，但阿托品與酶復(fù)活劑合用對阿托品應(yīng)減量，否則易造成阿托品中毒。氯磷定，解磷定使酶復(fù)活作用的快慢隨不同(bùtónɡ)的有機(jī)磷酸酯類而異，對內(nèi)吸磷，對硫磷，甲胺第三十三頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治磷，甲拌磷中毒的療效好，對敵百蟲，敵敵畏等中毒癥效差，對樂果(lèɡuǒ)和馬拉硫磷中素養(yǎng)療效可疑，劑量過大均可引起膽堿酯酶抑制和引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯。但氯磷定可肌肉注射或靜脈注射，且肌肉注射效果并不次于靜脈注射，特別適用于農(nóng)村基層使用和初步急救處理。第三十四頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用較解磷定，氯磷定強(qiáng)而持久，較易透過血腦屏障，兼有阿托品樣作用，因此對有機(jī)磷酯類引起的M樣，N樣及中樞(zhōngshū)中毒癥狀均有效，但對敵百蟲，敵敵畏等中毒療效也較好，第三十五頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治使用方法：可皮下肌肉或靜脈給藥，但本藥副作用較大，常見口周，四肢及全身發(fā)麻，惡心，嘔吐，劑量過大除可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯和抑制膽堿酯酶外，還可引起室性早搏和傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯，甚至心室纖顫，且可發(fā)生中毒性黃疸。第三十六頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治膽堿酯酶復(fù)活劑對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，因此對慢性膽堿酯酶抑制(yìzhì)的療效不理想，對膽堿酯酶復(fù)活劑療效不好的患者，應(yīng)以阿托品治療為主。第三十七頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治復(fù)方制劑：將生理性拮抗劑與中毒酶重活化劑組成的復(fù)方制劑，國內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg），首次劑量：輕度中毒：1/2-1支肌注(jīzhù)，中度中毒：1-2支肌注(jīzhù)，重度中毒：2-3支，肌注(jīzhù)，但需加氯磷定：輕度中毒,0-0.5g,中度中毒0.5-1.0g,重度中毒:1.0-1.5g.第三十八頁，共四十頁。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的救治對癥治療：應(yīng)以維持正常心，肺功能為重點(diǎn)，保持(bǎochí)呼吸道通暢，正確