健康評估表最新版

健康體檢及評估表編號□口口口口姓名:性別： 聯(lián)系方式:身份證號碼：體檢日期I內(nèi)容檢查項責任醫(yī)生癥狀3中度依賴（9?18分）力自我評估*4不能自理（》19分）體育鍛煉飲食習慣鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉 口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1癥狀3中度依賴（9?18分）力自我評估*4不能自理（》19分）體育鍛煉飲食習慣鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉 口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式1軍素均衡2軍食為王3素食為王4嗜鹽5嗜油6嗜糖 口/口/生活方

式吸煙情況吸煙狀況

日吸煙量1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙平均 支飲酒情況開始吸煙年齡飲酒頻率日飲酒量是否戒酒開始飲酒年齡飲酒種類戒煙年齡1從不2偶爾3經(jīng)常4每天平均 兩1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡:歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他、!±口-I疔力匕訴AOE視力口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺41皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒一3齲齒一4義齒（假牙）T□左眼 右眼（矯正視力：左眼 右眼口口口口1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13之力14關節(jié)

腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛體溫C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側/ mmHg般狀況右側/ mmHg身高cm體重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚□4不太滿意5不滿意老年人生活自理能2輕度依賴（4?8分）1可自理（0?3分）聽力1聽見2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作 口皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他淋巴結1未觸及 2械骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否」 2是n-TtriT7d 3[—一、?七4-一_1~I一、1，一 呼吸音：1正常2異常

夕閂： 1y無 ?— ]AuJ/UA1=1r心臟心率次/分鐘心 律：i齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有壓痛：1無2有 包塊：1無2有匚肝大：1無2有腹部脾大：1無2有 移動性濁音：1無2有足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消 失血常規(guī)*血紅蛋白 g/L白細胞 x109/l血小板 x109/l其他尿常規(guī)*尿蛋白 尿糖 尿酮體尿潛血 其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL輔助檢查心電圖*1正常2異常肝功能*血清谷丙轉氨酶__U/谷草轉氨酶._U/L總膽紅素_gol/L腎功能*血清肌酐 pmol/L血尿素氮mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L甘油二酯 mmol/L血清低密度脂蛋白 mmol/高密度脂蛋白膽固醇mmol/L平和質(zhì)1是 2基本是■ 氣虛質(zhì)1是 匚傾向是中醫(yī)體陽虛質(zhì) I"7C_ 匚傾向是陰虛質(zhì)1是 匚傾向是質(zhì)辨識JL.痰濕質(zhì)1是 匚傾向是■ *濕熱質(zhì)1是 匚傾向是血瘀質(zhì)1是 匚傾向是氣郁質(zhì)1是 匚傾向是?■■ ■ 特秉質(zhì)1是 匚傾向是腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2匚缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病 3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他現(xiàn)存主要健康問題心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死 3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛 7其他匚匚nn口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病4其他nn□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有主要用藥藥物名稱用法co日用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1情況23健康評1體檢無異常 2有異常價 異常1 異常2異常3異常41納入慢性病患者健康管理2建議復查危險