高血壓患者隨訪管理課件

高血壓患者隨訪管理

高血壓患者隨訪管理1隨訪管理原則隨訪管理內(nèi)容及要求隨訪管理方式血壓控制效果評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓隨訪流程圖隨訪管理原則2隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和其他危險(xiǎn)因素情況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層；（2）根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí)；（3）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評(píng)估和管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案;隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和3（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立《社區(qū)高血壓患者管理卡》由社區(qū)醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫；（5）社區(qū)醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，認(rèn)真填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡（隨訪記錄單）》，同時(shí)社區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生堅(jiān)持治療的必要性；（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立《社區(qū)高血壓患者4（6）對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；（7）綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生要為新診斷和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；（8）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。（6）對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康5隨訪管理內(nèi)容及要求對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者進(jìn)行分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪有效管理隨訪管理內(nèi)容及要求對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓6一級(jí)管理管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療6～12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。一級(jí)管理管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)7項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每3個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育☆☆☆藥物治療：6個(gè)月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開始使用☆☆☆了解患者自覺癥狀☆☆☆測(cè)量BMI：每6個(gè)月一次☆☆檢測(cè)血脂：每2～3年一次總膽固醇血脂譜*檢測(cè)空腹血糖：每2～3年一次☆☆檢測(cè)血尿常規(guī)：每2～3年一次☆☆心電圖檢查：每2～3年一次☆檢測(cè)腎功能：每2～3年一次☆眼底檢查：每2～3年一次☆建立健康檔案☆血壓水平為1級(jí)且無任何其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每3個(gè)月至少一次☆☆☆非8二級(jí)管理管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3～6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。二級(jí)管理管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)9項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每2個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段☆☆☆藥物治療：3個(gè)月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開始使用☆☆☆了解患者自覺癥狀☆☆☆測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次☆☆檢測(cè)血脂：每年一次總膽固醇血脂譜*檢測(cè)空腹血糖：每年一次☆☆建立健康檔案☆☆檢測(cè)血尿常規(guī)：每年一次☆☆心電圖檢查：每年一次☆檢測(cè)腎功能：每年一次☆眼底檢查：每2年一次☆超聲心動(dòng)圖檢查：每2年一次☆血壓水平為1級(jí)，合并1～2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每2個(gè)月至少一次☆☆☆非藥10三級(jí)管理管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。

血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見下頁(yè))三級(jí)管理管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了11項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育☆☆☆藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，根據(jù)情況調(diào)整強(qiáng)度與力度☆☆☆建立健康檔案☆☆危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次☆☆檢測(cè)血脂：每年一次*☆☆檢測(cè)空腹血糖：每年一次**☆☆發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病（視病情決定檢測(cè)頻度），及時(shí)轉(zhuǎn)診了解患者自覺癥狀☆☆☆心電圖檢查☆☆檢測(cè)血尿常規(guī)☆☆檢測(cè)腎功能☆眼底檢查☆超聲心動(dòng)圖檢查☆項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次☆☆☆非藥12隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。3）社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理。隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。13血壓控制效果評(píng)估每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月～9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個(gè)月）。血壓控制效果評(píng)估每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血14社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖15高血壓隨訪流程圖說明分類2評(píng)估1處理3高血壓隨訪流程圖說明分類2評(píng)估1處理316一、檢查（一）測(cè)量血壓●舒張壓≥110mmHg和（或）收縮壓≥180mmHg→給予緊急降壓→轉(zhuǎn)診注：當(dāng)患者的舒張壓≥110mmHg和（或）收縮壓≥180mmHg，鑒于對(duì)高血壓緊急情況的處理難度以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有限條件，故建議轉(zhuǎn)診。一、檢查（一）測(cè)量血壓17（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)看：患者有意識(shí)改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？●上述癥狀/體征任何一項(xiàng)異?！o急處理后立即轉(zhuǎn)診（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)看：患者有意識(shí)改變嗎？18（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清等情況時(shí)，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時(shí)不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時(shí)，不能排除心血管意外的可能。（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心19（三）收集患者隨訪信息，填寫健康檔案表

1．填寫病例號(hào)、姓名、出生日期、癥狀、血壓等內(nèi)容；2．測(cè)：身高、體重→將結(jié)果填入健康檔案表3；3．問：是否有下列檢查的新數(shù)據(jù)？血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心電圖、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有→填入健康檔案表相應(yīng)的位置→如數(shù)據(jù)結(jié)果有異?！ㄗh去上級(jí)醫(yī)院復(fù)診（三）收集患者隨訪信息，填寫健康檔案表1．填寫病例號(hào)、姓名20二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，我們將高血壓患者病例管理的重點(diǎn)集中在高血壓患者的血壓控制，依據(jù)血壓控制情況，將患者分為兩類：（一）血壓正常：收縮壓<140mmHg并且舒張壓<90mmHg（二）血壓異常：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg注：在流程圖中不同的顏色表示不同的緊急程度，從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，我們將高血壓患者病例管理21三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇1．血壓正常，問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？●否→繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥→患者1個(gè)月后隨訪●是→查明異常原因▲初次發(fā)現(xiàn)→對(duì)癥治療、調(diào)整用藥→2周后隨訪▲連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇22三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇2．血壓異常，判別患者上一次評(píng)估（隨訪）血壓是否異常1）異?！蜻B續(xù)兩次血壓異常，轉(zhuǎn)診2）正常，問：是否規(guī)律服藥？●是▲現(xiàn)用藥物無效果或出現(xiàn)負(fù)責(zé)不宜改善的副作用★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診▲現(xiàn)用藥物有部分效果★初次發(fā)現(xiàn)→加用不同類的第二種藥→2周后隨訪三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇23三、處理★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診●否▲現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診▲經(jīng)常遺忘→強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥●其他原因?qū)е卵獕寒惓！醮伟l(fā)現(xiàn)→根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案→2周后隨訪▲連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診三、處理24三、處理（二）注意事項(xiàng)1．如同時(shí)患有其他與高血壓無關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理；2．健康生活方式指導(dǎo)；3．告訴患者如有異常立即復(fù)診；4．確定下次隨訪時(shí)間三、處理（二）注意事項(xiàng)25三、處理●若患者血壓控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪?！袢艋颊哐獕嚎刂撇焕硐?，或所服藥物有難以耐受的副作用，這次就診調(diào)整了用藥，2周后隨訪。三、處理26四、告訴患者應(yīng)避免精神緊張及吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并控制體重；生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其他心血管危險(xiǎn)因素；參加病例管理花費(fèi)少及危險(xiǎn)性??；即使單獨(dú)通過生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少抗高血壓用藥的數(shù)量和劑量；各種健康生活方式的調(diào)整要持之以恒。四、告訴患者應(yīng)避免精神緊張及吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并279、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2022/11/82022/11/8Tuesday,November8,202210、人的志向通常和他們的能力成正比例。2022/11/82022/11/82022/11/811/8/20221:05:27AM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無以廣才，非志無以成學(xué)。2022/11/82022/11/82022/11/8Nov-2208-Nov-2212、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。2022/11/82022/11/82022/11/8Tuesday,November8,202213、志不立，天下無可成之事。2022/11/82022/11/82022/11/82022/11/811/8/202214、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmywayabout.。08十一月20222022/11/82022/11/82022/11/815、會(huì)當(dāng)凌絕頂，一覽眾山小。十一月222022/11/82022/11/82022/11/811/8/202216、如果一個(gè)人不知道他要駛向哪頭，那么任何風(fēng)都不是順風(fēng)。2022/11/82022/11/808November202217、一個(gè)人如果不到最高峰，他就沒有片刻的安寧，他也就不會(huì)感到生命的恬靜和光榮。2022/11/82022/11/82022/11/82022/11/8謝謝觀看THEEND9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳28

高血壓患者隨訪管理

高血壓患者隨訪管理29隨訪管理原則隨訪管理內(nèi)容及要求隨訪管理方式血壓控制效果評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓隨訪流程圖隨訪管理原則30隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和其他危險(xiǎn)因素情況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層；（2）根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí)；（3）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評(píng)估和管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案;隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和31（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立《社區(qū)高血壓患者管理卡》由社區(qū)醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫；（5）社區(qū)醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，認(rèn)真填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡（隨訪記錄單）》，同時(shí)社區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生堅(jiān)持治療的必要性；（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立《社區(qū)高血壓患者32（6）對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；（7）綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生要為新診斷和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；（8）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。（6）對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康33隨訪管理內(nèi)容及要求對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者進(jìn)行分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪有效管理隨訪管理內(nèi)容及要求對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓34一級(jí)管理管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療6～12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。一級(jí)管理管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)35項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每3個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育☆☆☆藥物治療：6個(gè)月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開始使用☆☆☆了解患者自覺癥狀☆☆☆測(cè)量BMI：每6個(gè)月一次☆☆檢測(cè)血脂：每2～3年一次總膽固醇血脂譜*檢測(cè)空腹血糖：每2～3年一次☆☆檢測(cè)血尿常規(guī)：每2～3年一次☆☆心電圖檢查：每2～3年一次☆檢測(cè)腎功能：每2～3年一次☆眼底檢查：每2～3年一次☆建立健康檔案☆血壓水平為1級(jí)且無任何其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每3個(gè)月至少一次☆☆☆非36二級(jí)管理管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療3～6個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。二級(jí)管理管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)37項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每2個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段☆☆☆藥物治療：3個(gè)月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開始使用☆☆☆了解患者自覺癥狀☆☆☆測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次☆☆檢測(cè)血脂：每年一次總膽固醇血脂譜*檢測(cè)空腹血糖：每年一次☆☆建立健康檔案☆☆檢測(cè)血尿常規(guī)：每年一次☆☆心電圖檢查：每年一次☆檢測(cè)腎功能：每年一次☆眼底檢查：每2年一次☆超聲心動(dòng)圖檢查：每2年一次☆血壓水平為1級(jí)，合并1～2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每2個(gè)月至少一次☆☆☆非藥38三級(jí)管理管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。

血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見下頁(yè))三級(jí)管理管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了39項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次☆☆☆非藥物治療和健康教育☆☆☆藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，根據(jù)情況調(diào)整強(qiáng)度與力度☆☆☆建立健康檔案☆☆危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次☆☆檢測(cè)血脂：每年一次*☆☆檢測(cè)空腹血糖：每年一次**☆☆發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾?。ㄒ暡∏闆Q定檢測(cè)頻度），及時(shí)轉(zhuǎn)診了解患者自覺癥狀☆☆☆心電圖檢查☆☆檢測(cè)血尿常規(guī)☆☆檢測(cè)腎功能☆眼底檢查☆超聲心動(dòng)圖檢查☆項(xiàng)目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次☆☆☆非藥40隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。3）社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理。隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。41血壓控制效果評(píng)估每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月～9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（≤6個(gè)月）。血壓控制效果評(píng)估每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血42社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖43高血壓隨訪流程圖說明分類2評(píng)估1處理3高血壓隨訪流程圖說明分類2評(píng)估1處理344一、檢查（一）測(cè)量血壓●舒張壓≥110mmHg和（或）收縮壓≥180mmHg→給予緊急降壓→轉(zhuǎn)診注：當(dāng)患者的舒張壓≥110mmHg和（或）收縮壓≥180mmHg，鑒于對(duì)高血壓緊急情況的處理難度以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有限條件，故建議轉(zhuǎn)診。一、檢查（一）測(cè)量血壓45（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)看：患者有意識(shí)改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？惡心嘔吐嗎？視力模糊、眼痛嗎？心悸胸悶嗎？喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？●上述癥狀/體征任何一項(xiàng)異?！o急處理后立即轉(zhuǎn)診（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)看：患者有意識(shí)改變嗎？46（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清等情況時(shí)，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時(shí)不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時(shí)，不能排除心血管意外的可能。（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心47（三）收集患者隨訪信息，填寫健康檔案表

1．填寫病例號(hào)、姓名、出生日期、癥狀、血壓等內(nèi)容；2．測(cè)：身高、體重→將結(jié)果填入健康檔案表3；3．問：是否有下列檢查的新數(shù)據(jù)？血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心電圖、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有→填入健康檔案表相應(yīng)的位置→如數(shù)據(jù)結(jié)果有異?！ㄗh去上級(jí)醫(yī)院復(fù)診（三）收集患者隨訪信息，填寫健康檔案表1．填寫病例號(hào)、姓名48二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，我們將高血壓患者病例管理的重點(diǎn)集中在高血壓患者的血壓控制，依據(jù)血壓控制情況，將患者分為兩類：（一）血壓正常：收縮壓<140mmHg并且舒張壓<90mmHg（二）血壓異常：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg注：在流程圖中不同的顏色表示不同的緊急程度，從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，我們將高血壓患者病例管理49三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇1．血壓正常，問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？●否→繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥→患者1個(gè)月后隨訪●是→查明異常原因▲初次發(fā)現(xiàn)→對(duì)癥治療、調(diào)整用藥→2周后隨訪▲連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇50三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇2．血壓異常，判別患者上一次評(píng)估（隨訪）血壓是否異常1）異?！蜻B續(xù)兩次血壓異常，轉(zhuǎn)診2）正常，問：是否規(guī)律服藥？●是▲現(xiàn)用藥物無效果或出現(xiàn)負(fù)責(zé)不宜改善的副作用★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診▲現(xiàn)用藥物有部分效果★初次發(fā)現(xiàn)→加用不同類的第二種藥→2周后隨訪三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇51三、處理★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診●否▲現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受★初次發(fā)現(xiàn)→換用不同類的另一種藥→2周后隨訪★連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診▲經(jīng)常遺忘→強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥●其他原因?qū)е卵獕寒惓！醮伟l(fā)現(xiàn)→根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案→2周后隨訪▲連續(xù)兩次→轉(zhuǎn)診三、處理52三、處理（二）注意事項(xiàng)1．如同時(shí)患有其他與高血壓無關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理；2．健康生活方式指導(dǎo)；3．告訴患者如有異常立即復(fù)診；4．確定下次隨訪時(shí)間三、處理（二）注意事項(xiàng)53三、處理●若患者血壓控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個(gè)月后隨訪?！袢艋颊哐獕嚎刂撇焕硐耄蛩幬镉须y以耐受的副作用，這次就診調(diào)整了用藥，2周后隨訪。三、處理54四、告訴患者應(yīng)避免精神緊張及吸煙、飲酒、高鈉飲食、高脂飲食并控制體重；生活方式的調(diào)整可有效降