異常分娩課件

第二十一章異常(yìcháng)分娩

AbnormalLabor湘雅三醫(yī)院(yīyuàn)夏愛斌

第一頁，共六十八頁。異常分娩目的(mùdì)要求熟悉產力、產道、胎兒、胎位(tāiwèi)異常的臨床表現(xiàn)和診斷意義。了解如何分析分娩異常中的重要問題，并熟悉處理原則。熟悉異常分娩可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治方法。第二頁，共六十八頁。異常分娩決定(juédìng)分娩的因素產力產道(chǎndào)胎兒精神心理因素第三頁，共六十八頁。異常分娩正常(zhèngcháng)分娩相互(xiānghù)不協(xié)調(xiétiáo)協(xié)調異常分娩或難產dystocia影響分娩的因素產力產道胎兒精神心理因素第四頁，共六十八頁。異常分娩第一節(jié)產力異常(yìcháng)AbnormalUterineAction產力子宮(zǐgōng)收縮力節(jié)律(jiélǜ)性、對稱性、極性和縮復作用特點腹壁肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力第五頁，共六十八頁。異常分娩定義在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸?、頻率有改變(gǎibiàn)，稱子宮收縮力異常（簡稱產力異常）。第一節(jié)產力異常(yìcháng)AbnormalUterineAction第六頁，共六十八頁。異常分娩

臨床(línchuánɡ)分類

協(xié)調性（低張性）

不協(xié)調性（高張性）

協(xié)調性

不協(xié)調性第一節(jié)產力異常(yìcháng)子宮(zǐgōng)收縮乏力子宮收縮過強

急產（無阻力時）

病理縮復環(huán)（有阻力時）

強直性子宮收縮

子宮痙攣性狹窄環(huán)原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性第七頁，共六十八頁。異常分娩一、子宮收縮(shōusuō)乏力（Uterineinertia）

【原因】

頭盆不稱或胎位異常子宮局部因素精神因素內分泌失調藥物(yàowù)影響第一節(jié)產力異常(yìcháng)第八頁，共六十八頁。異常分娩一、子宮收縮(shōusuō)乏力（Uterineinertia）

【臨床特征(tèzhēng)】

1.協(xié)調性子宮收縮乏力2.不協(xié)調性子宮收縮乏力3.產程曲線異常第一節(jié)產力異常(yìcháng)第九頁，共六十八頁。異常分娩特點：有正常的節(jié)律性、對稱性和極性收縮力弱，宮腔內壓力＜15mmHg持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律體查：宮縮高峰時，宮體隆起(lónɡqǐ)不明顯手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷肛查：宮口擴張停滯或緩慢胎先露下降受阻1.協(xié)調性子宮(zǐgōng)收縮乏力第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十頁，共六十八頁。異常分娩多屬繼發(fā)性宮縮乏力；常見于中骨盆與骨盆出口(chūkǒu)平面狹窄、持續(xù)性枕橫位和枕后位等。1.協(xié)調性子宮收縮(shōusuō)乏力第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十一頁，共六十八頁。異常分娩特點：極性倒置，收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調，宮內壓力20mmHg癥狀：下腹部持續(xù)(chíxù)疼痛、拒按，煩躁不安體查：下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律肛查：宮口不擴張，胎先露不下降2.不協(xié)調性子宮(zǐgōng)收縮乏力第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十二頁，共六十八頁。異常分娩無效宮縮：宮縮時宮底部不強，而是子宮下段強，宮縮間歇期子宮壁不完全松弛不能使宮口如期擴張，不能使胎先露(xiānlù)如期下降原發(fā)性宮縮乏力與假臨產鑒別：強鎮(zhèn)靜劑。常見于頭盆不稱和胎位異常2.不協(xié)調性子宮(zǐgōng)收縮乏力第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十三頁，共六十八頁。異常分娩0-2-3-4-5+1+3+2+4+5-10123456789100123456789101112131415161718192021222324第一節(jié)產力異常(yìcháng)3.產程曲線(qūxiàn)異常第十四頁，共六十八頁。異常分娩子宮收縮乏力(fálì)的共性臨床表現(xiàn)第一節(jié)產力異常(yìcháng)潛伏期延長潛伏期超過16h活躍期延長活躍期超過8h活躍期停滯活躍期宮口停止擴張達2h以上第二產程延長第二產程停滯初產婦第2產程超過2h；經產婦第2產程超過1h第二產程達1h胎頭下降無進展胎頭下降延緩宮頸擴張減速期及第二產程胎頭下降速度初產婦﹤1.0cm/h；經產婦﹤2.0cm/h胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止1h以上滯產總產程超過24h第十五頁，共六十八頁。異常分娩一、子宮(zǐgōng)收縮乏力（Uterineinertia）

【處理】

1.協(xié)調性子宮收縮(shōusuō)乏力2.不協(xié)調性子宮收縮乏力

第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十六頁，共六十八頁。異常分娩1.協(xié)調性宮縮乏力(fálì)的處理尋找原因--陰道檢查加強宮縮陰道助產或剖宮產預防產后出血第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十七頁，共六十八頁。異常分娩1.協(xié)調性宮縮乏力(fálì)的處理第一產程一般處理精神(jīngshén)放松，營養(yǎng)支持破膜12h以上預防感染加強宮縮人工破膜地西泮IV縮宮素ivgtt

第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十八頁，共六十八頁。異常分娩1.協(xié)調性宮縮乏力的處理(chǔlǐ)第二產程加強(jiāqiáng)宮縮及時行助產術

S+3剖宮產

第一節(jié)產力異常(yìcháng)第十九頁，共六十八頁。異常分娩1.協(xié)調性宮縮乏力的處理(chǔlǐ)第三產程預防產后(chǎnhòu)出血抗生素預防感染第一節(jié)產力異常(yìcháng)第二十頁，共六十八頁。異常分娩1.不協(xié)調性宮縮乏力(fálì)的處理第一節(jié)產力異常(yìcháng)

原則：休息鎮(zhèn)靜，調節(jié)子宮(zǐgōng)收縮，恢復正常節(jié)律性及極性哌替啶（杜冷?。?00mgim或地西泮10mgiv禁用縮宮素頭盆不稱或胎兒窘迫----剖宮產改善后可按協(xié)調性宮縮乏力加強宮縮。第二十一頁，共六十八頁。異常分娩二、子宮(zǐgōng)收縮過強㈠協(xié)調性子宮(zǐgōng)收縮過強㈡不協(xié)調性子宮收縮過強第一節(jié)產力異常(yìcháng)第二十二頁，共六十八頁。異常分娩（一）協(xié)調性子宮收縮(shōusuō)過強【臨床特征】節(jié)律性、對稱性和極性正常宮縮過強過頻，宮內壓過高＞50mmHg無頭盆不稱:急產（precipitatedelivery）總產程＜3小時(xiǎoshí)頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m：子宮破裂第一節(jié)產力異常(yìcháng)第二十三頁，共六十八頁。異常分娩（一）協(xié)調性子宮收縮(shōusuō)過強【急產處理】提前住院待產提前作好接產準備及搶救新生兒窒息準備預防新生兒顱內出血仔細檢查軟產道，及時縫合(fénghé)軟產道裂傷預防感染第一節(jié)產力異常(yìcháng)第二十四頁，共六十八頁。異常分娩（二）不協(xié)調性子宮(zǐgōng)收縮過強1、強直性子宮收縮(shōusuō)（tetaniccontractionofuterus）2、子宮痙攣性狹窄環(huán)（constrictionringofuterus）第一節(jié)產力異常(yìcháng)第二十五頁，共六十八頁。異常分娩1、強直性子宮(zǐgōng)收縮（tetaniccontractionofuterus）外界因素：縮宮素胎盤早剝臨床表現(xiàn)：產婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按胎位(tāiwèi)觸不清，胎心聽不清病理性縮復環(huán)、血尿處理原則：抑制宮縮剖宮產第一節(jié)產力異常(yìcháng)第二十六頁，共六十八頁。異常分娩2、子宮(zǐgōng)痙攣性狹窄環(huán)（constrictionringofuterus）特點：不隨宮縮上升原因：緊張、過度疲勞、不適當的促宮縮、操作粗暴(cūbào)

處理：尋找原因，及時糾正。陰道助產或自然分娩剖宮產第一節(jié)產力異常(yìcháng)第二十七頁，共六十八頁。異常分娩第二節(jié)產道(chǎndào)異常骨盆異常(yìcháng)

多見軟產道異常Birthcanalabnormality第二十八頁，共六十八頁。異常分娩第二節(jié)產道(chǎndào)異常骨盆(gǔpén)類型分類第二十九頁，共六十八頁。異常分娩骨盆(gǔpén)徑線過短骨盆(gǔpén)形態(tài)異常第二節(jié)產道(chǎndào)異常一、骨產道(chǎndào)異常pelvic

abnormality第三十頁，共六十八頁。異常分娩【狹窄骨盆(gǔpén)分類】1.骨盆入口平面(píngmiàn)狹窄2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄3.骨盆三個平面狹窄4.畸形骨盆

第二節(jié)產道(chǎndào)異常第三十一頁，共六十八頁。異常分娩第二節(jié)產道(chǎndào)異常1.骨盆入口(rùkǒu)平面狹窄測量徑線骶恥外徑對角徑骨盆入口前后徑正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ級臨界性狹窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ級相對性狹窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝第三十二頁，共六十八頁。異常分娩第二節(jié)產道(chǎndào)異常扁平骨盆(gǔpén)為代表單純(dānchún)扁平骨盆（simpleflatpelvis)：佝僂病性扁平骨盆(rachiticflatpelvis)第三十三頁，共六十八頁。異常分娩1.骨盆(gǔpén)入口平面狹窄臨床特征胎頭浮:

跨恥征可疑(I度和II度狹窄(xiázhǎi)時)跨恥征陽性(III度狹窄時)胎先露異常:

臀先露、顏面先露、肩先露、不均傾產程進展異常：潛伏期及活躍早期延長胎膜早破臍帶脫垂第二節(jié)產道(chǎndào)異常第三十四頁，共六十八頁。異常分娩跨恥征第三十五頁，共六十八頁。異常分娩明顯頭盆不稱:剖宮產；出現(xiàn)胎兒窘迫:及時剖宮產。輕度頭盆不稱:嚴密監(jiān)護下試產

試產2-4小時(xiǎoshí)，胎頭不能入盆，宮口擴張緩慢？

1.骨盆入口平面(píngmiàn)狹窄

處理第二節(jié)產道(chǎndào)異常第三十六頁，共六十八頁。異常分娩第二節(jié)產道(chǎndào)異常2.中骨盆(gǔpén)－出口平面狹窄測量徑線坐骨棘間徑坐骨結節(jié)間徑坐骨結節(jié)間徑加后矢狀徑正常值10cm8.5~9.5㎝>15㎝Ⅰ級臨界性狹窄10cm7.5㎝15㎝Ⅱ級相對性狹窄8.5~9.5cm6～7㎝12～14㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤8cm≤5.5㎝≤11㎝第三十七頁，共六十八頁。異常分娩男型骨盆(gǔpén)（漏斗骨盆)（funnelshapedpelvis）類人猿性骨盆（橫徑狹窄骨盆)（Transverselycontractedpelvis）中骨盆-出口平面狹窄常見(chánɡjiàn)類型第二節(jié)產道(chǎndào)異常第三十八頁，共六十八頁。異常分娩2.中骨盆-出口(chūkǒu)平面狹窄臨床特征第二節(jié)產道(chǎndào)異常胎頭能正常入盆內旋轉受阻產程進展異常：活躍晚期及第二產程延長（停滯(tíngzhì)）胎頭產瘤大，顱內出血胎兒窘迫強行陰道助產導致產傷第三十九頁，共六十八頁。異常分娩2.中骨盆-出口(chūkǒu)平面狹窄處理第二節(jié)產道(chǎndào)異常宮口開全：雙頂徑達坐骨棘水平(shuǐpíng)或更低,可經陰道助產。雙頂徑未達坐骨棘水平,剖宮產結束分娩.出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產結束分娩.第四十頁，共六十八頁。異常分娩2.中骨盆-出口平面(píngmiàn)狹窄處理第二節(jié)產道(chǎndào)異常

陰道分娩：胎方位異常:徒手轉胎頭或低位產鉗(chǎnqián)繼發(fā)性宮縮乏力:縮宮素骨盆出口狹窄：不應進行試產

出口橫徑與出口后矢狀徑之和＜15cm第四十一頁，共六十八頁。異常分娩第二節(jié)產道(chǎndào)異常3.骨盆三個平面(píngmiàn)狹窄均小骨盆(gǔpén)：各經線均較正常<2cm或以上

第四十二頁，共六十八頁。異常分娩3.骨盆(gǔpén)三個平面狹窄處理試產(shìchǎn)：.胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮好剖宮產：胎兒大,明顯頭盆不稱第二節(jié)產道(chǎndào)異常第四十三頁，共六十八頁。異常分娩4.畸形(jīxíng)骨盆第二節(jié)產道(chǎndào)異常第四十四頁，共六十八頁。異常分娩第二節(jié)產道(chǎndào)異常4.畸形(jīxíng)骨盆處理畸形嚴重(yánzhòng)

剖宮產明顯頭盆不稱第四十五頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常abnormalfetalposition

正常(zhèngcháng)胎位（枕前位）90%分娩時

頭位難產6%-7%異常胎位(tāiwèi)10%胎產式異常3%-4%

臀先露為主，肩先露少見第四十六頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常abnormalfetalposition

頭位難產：胎頭內旋轉受阻→持續(xù)性枕后（橫）位胎頭極度仰伸→面先露(xiānlù)胎頭不屈不伸→胎頭高直位胎頭一側頂骨先入盆→不均傾位第四十七頁，共六十八頁。異常分娩胎頭以枕后位或枕橫位銜接,在下降過程中,直至分娩(fēnmiǎn)后期仍位于母體骨盆后方或側方,致分娩發(fā)生困難者。一、持續(xù)性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持續(xù)性枕橫位（persistedoccipitotransverseposition）第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常第四十八頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常⒈臨床表現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力肛門墜脹、排便感過早(ɡuòzǎo)使用腹壓、宮頸水腫、產婦疲勞活躍晚期/第二產程延長【診斷】一、持續(xù)性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持續(xù)性枕橫位（persistedoccipitotransverseposition）第四十九頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常

2.腹部檢查腹壁可觸及胎兒肢體(zhītǐ)胎背偏向母體后方或側方恥聯(lián)上觸及胎頦部胎心位置？【診斷】一、持續(xù)性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持續(xù)性枕橫位（persistedoccipitotransverseposition）第五十頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常3.肛門檢查或陰道檢查判斷胎位(tāiwèi)的三個標記：矢狀縫囟門位置耳廓方向【診斷】一、持續(xù)性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持續(xù)性枕橫位（persistedoccipitotransverseposition）第五十一頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常

4.B超【診斷】一、持續(xù)性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持續(xù)性枕橫位（persistedoccipitotransverseposition）第五十二頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常陰道試產:無明顯產道狹窄和頭盆不稱

1.催產素加強宮縮2.嚴密(yánmì)監(jiān)護下試產3.徒手旋轉胎頭4.出口產鉗(俯屈不良時)適當放寬剖宮產指正【處理】一、持續(xù)性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持續(xù)性枕橫位（persistedoccipitotransverseposition）第五十三頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常陰道試產:4.出口產鉗(chǎnqián)(俯屈不良時)【處理】一、持續(xù)性枕后位（persistedoccipitoposteriorposition）

持續(xù)性枕橫位（persistedoccipitotransverseposition）第五十四頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常二、高直位（sincipitalpresentation）高直后位(枕骶位)高直前位(枕恥位)第五十五頁，共六十八頁。異常分娩第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常三、不均(bùjūn)傾位矢狀縫偏骨盆(gǔpén)前部矢狀縫偏骨盆后部矢狀縫第五十六頁，共六十八頁。異常分娩前不均(bùjūn)傾一經(yījīng)診斷，立即行剖宮產，不予試產。第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常第五十七頁，共六十八頁。異常分娩四、臀先露(xiānlù)（breechpresentation）第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常第五十八頁，共六十八頁。異常分娩四、臀先露(xiānlù)（breechpresentation）第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常第五十九頁，共六十八頁。異常分娩四、臀先露(xiānlù)（breechpresentation）第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常32~34周第六十頁，共六十八頁。異常分娩五、肩先露(xiānlù)（shoulderpresentation）第三節(jié)胎位(tāiwèi)異常第