宮頸癌根治術(shù)護(hù)理查房

病史張宏云，女，52歲，接觸性出血及白帶異味三月余于2014年10月2日入院，婦產(chǎn)科西43床，住院號(hào)489491T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg1：一般情況可，神清，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)淺表淋巴結(jié)未捫及，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率：80次/分，律齊，心濁音界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，微隆，壓痛（-），3：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、高血壓”等病史,否認(rèn)藥物過敏史，2-0-0-2（末子19歲，順產(chǎn)，結(jié)扎19余年）4：婦檢：外陰：經(jīng)產(chǎn)式；陰道：暢；壁光；宮頸：III度糜爛，肥大；宮體：后位，如孕50天大小，壓痛（-）附件：（-）。5：輔檢：2014-10-2病理活檢及TCT示：宮頸癌。6.處理原則：1.完善相關(guān)檢查如胸透和心電圖等。2.擇日手術(shù)。于2014-10-1010：20擬在腰麻下行宮頸癌根治術(shù)于12:00術(shù)畢安返病房。第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。概述

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。好發(fā)于３５-３９歲和６０-６４歲婦女。近年來由于生活方式的改變，30歲以下年青婦女的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。婦科惡性腫瘤第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。一、病因

原因尚未明了，但是與以下因素有關(guān)１、早婚、早育、多產(chǎn)、密產(chǎn)。２、性生活紊亂、過早性生活。3、病毒感染（HSV－II、HPV、ＨＣＭＶ）4、高危男子：陰莖癌·

前列腺癌·

前妻曾患子宮頸癌

。５、其他：吸煙、宮頸糜爛、遺傳因素第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮頸癌好發(fā)部位：子宮頸鱗---柱上皮交界帶（移行帶）組織來源：鱗狀上皮下的基底細(xì)胞非典型增生鱗狀細(xì)胞癌（占80%-85%)柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞非典型腺性增生腺癌（占15%）第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。二、解剖第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。解剖子宮頸內(nèi)腔呈梭形，呈子宮頸管，成年婦女約3cm，其下端稱為子宮頸外口，開口于陰道。宮頸下端伸入陰道內(nèi)的部分稱宮頸陰道部，在陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。子宮頸管粘膜上皮細(xì)胞能分泌堿性粘液，并受性激素影響，也有周期性變化。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處，是子宮頸癌的好發(fā)部位。未產(chǎn)婦的子宮頸外口呈圓形；已產(chǎn)婦的子宮頸外口受分娩的影響呈大小不等的橫裂口，并將子宮頸分成前后兩唇。第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。三、病理鱗狀細(xì)胞癌：最常見腺癌鱗腺癌第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。子宮頸鱗癌子宮頸癌臨床依其外觀形態(tài)分為外生形內(nèi)生型潰瘍型頸管型第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮頸癌肉眼觀第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。子宮頸癌第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。外生型最常見，癌組織向外生長(zhǎng)，呈息肉狀或乳頭狀突起，逐漸形成菜花狀贅生物，也稱菜花型。組織脆，易出血。

子宮頸癌外觀形態(tài)外生型第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。內(nèi)生型癌組織向頸管或向組織內(nèi)生長(zhǎng)，在宮頸表面有結(jié)節(jié)形成，使宮頸肥大而硬，整個(gè)宮頸膨大如桶狀。

子宮頸癌外觀形態(tài)

內(nèi)生型第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。潰瘍型外生型和內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死脫落，可形成凹陷性潰瘍。子宮頸癌外觀形態(tài)

潰瘍型第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。頸管型

癌灶發(fā)生在子宮頸外口，隱蔽于宮頸管。

子宮頸癌外觀形態(tài)頸管型第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。顯微鏡檢鏡下早浸癌宮頸浸潤(rùn)癌:Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。腺癌黏液腺癌：最常見宮頸惡性腺瘤第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。四轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：最常見淋巴轉(zhuǎn)移：常見，分為一級(jí)組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）及二級(jí)組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。血行轉(zhuǎn)移：很少見。可轉(zhuǎn)移至肺、腎、脊柱。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。子宮頸癌直接蔓延第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。五宮頸癌的臨床分期第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。I期病變局限在宮頸Ia肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5mm，寬度＜7mm.Ia1間質(zhì)浸潤(rùn)深度＜3mm,寬度＜7mm.Ia2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm,寬度＜7mm.Ib臨床可見癌灶局限于宮頸，肉眼可見淺表的浸潤(rùn)癌，臨床前病灶范圍超過Ia。

Ib1臨床癌灶體積＜4cmIb2臨床癌灶體積＞4cm第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。II期癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。

IIa癌累及陰道為主，無明顯的宮旁浸潤(rùn)

Iib癌累及宮旁為主，無明顯的陰道浸潤(rùn)第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。III期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者。

IIIa癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3IIIb癌浸潤(rùn)宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。IV期癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜

Iva癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜

Ivb癌浸潤(rùn)超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。六臨床表現(xiàn)第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。癥狀早期宮頸癌常無癥狀及體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別。陰道流血：主要是接觸性出血。陰道排液：白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭味。晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。體征病變?cè)缙冢瑢m頸光滑或輕度糜爛。外生型呈息肉狀或乳頭狀，進(jìn)一步形成菜花狀。內(nèi)生型可見宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。陰道及宮旁浸潤(rùn)，陰道壁有贅生物、宮旁兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。浸潤(rùn)達(dá)盆壁時(shí)，形成冰凍骨盆。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。輔助檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：用于篩查宮頸癌。巴氏分級(jí)I～V級(jí)碘試驗(yàn)：正常上皮含糖原，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽(yáng)性。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。氮激光腫瘤固有熒光診斷法：宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽(yáng)性。陰道鏡：防癌III級(jí)或以上應(yīng)做此檢查，選擇病變部位取活檢，提高診斷率。宮頸和宮頸管活組織檢查：確診宮頸癌及癌前病變的方法。宮頸錐切術(shù)：目前很少做。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。八、處理

應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身狀況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。常用手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療：早期手術(shù)治療中晚期放療化療可提高生存率治療原則：第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。治療：⒈手術(shù)治療：適用于0期、I期及IIa病人術(shù)式：⑴原位癌及早浸癌：全宮切除、錐形切除

⑵浸潤(rùn)癌：廣泛全宮切除術(shù)加髂窩淋巴清掃術(shù)（宮頸癌根治術(shù)）第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。手術(shù)治療廣泛全宮切除術(shù)范圍：（子宮廣泛切除）陰道切3~4cm，輸尿管游離、主韌帶2~3cm、骶韌帶4~6cm。髂窩淋巴清掃術(shù)范圍：髂總淋巴（髂總交叉上2cm），髂外、內(nèi)淋巴結(jié)，閉孔淋巴結(jié)、閉孔窩淋巴結(jié)。⑵浸潤(rùn)癌手術(shù)治療-子宮頸癌根治術(shù)第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。手術(shù)治療侵犯膀胱、直腸者行盆腔內(nèi)臟清除術(shù)（宮頸癌根治加直腸或膀胱切除術(shù)）。⑶晚期子宮頸癌的手術(shù)治療：第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。洗手配合消毒皮膚，遞海綿鉗夾持碘伏紗球，消毒皮膚。鋪皮膚巾，鋪中單，腹單遞酒精棉球，消毒術(shù)野皮膚于恥骨聯(lián)合上方沿中線向上延長(zhǎng)至臍切開皮膚，皮下組織。（遞20號(hào)刀切開，干紗布拭血，直鉗鉗夾，1號(hào)絲線結(jié)扎或電凝止血，遞皮膚拉鉤牽開術(shù)野，治療巾2塊保護(hù)切口，布巾鉗固定。）縱向切開腹白線，分離筋膜及肌肉（遞電刀切開，遞中彎鉗分離，并鉗夾出血點(diǎn)，4號(hào)絲線結(jié)扎或電凝止血）。切開腹膜，顯露腹腔（遞無齒鑷，中彎鉗夾住腹膜，20號(hào)刀劃開一小口，電刀切口擴(kuò)大，直鉗夾住腹膜切緣固定于切口保護(hù)巾上）。探察腹腔（遞濕紗布保護(hù)切口，遞鹽水給術(shù)者濕手探查，準(zhǔn)備深部手術(shù)器械）。標(biāo)記右側(cè)圓韌帶并切斷，于腹膜下形成菱形切口（遞腹腔拉溝，壓暢板牽開術(shù)野，遞巾鉗將子宮拉出，遞中彎鉗2把鉗夾圓韌帶，胖圓針7號(hào)絲線縫扎其遠(yuǎn)端（線不剪斷），蚊式鉗夾住尾線，4號(hào)線縫扎近端（剪去線尾），4號(hào)線縫扎近端（剪去線尾），電刀切斷。分離右側(cè)闊韌帶前葉，由右至左分離膀胱的腹膜，遞長(zhǎng)鑷，組織剪分離標(biāo)記左側(cè)圓韌帶，分離左側(cè)闊韌帶及臟腹膜（方法同右側(cè)）。切開膀胱腹膜，切開闊韌帶后葉，遞長(zhǎng)鑷，組織剪分離后腹膜，切開闊韌帶后葉。切開右側(cè)子宮血管并縫扎，遞長(zhǎng)彎鉗夾子宮血管，在遞2把夾近子宮端，20號(hào)刀切斷，分別遞胖圓針7號(hào)和4號(hào)線縫扎。切斷左側(cè)子宮血管并縫扎（方法同右側(cè)）。切斷雙側(cè)主韌帶，遞柯克2把，長(zhǎng)彎鉗1把鉗夾，20號(hào)刀切斷，分別遞胖圓針7號(hào)線和4號(hào)線縫扎。切斷雙側(cè)宮骶韌帶，遞柯克，長(zhǎng)彎鉗夾住，20號(hào)切斷，7號(hào)線縫扎。切斷宮頸陰道穹隆處，遞20號(hào)刀切斷，艾力斯鉗夾穹隆處，海綿鉗夾持碘伏紗條塞于陰道內(nèi)，將接觸陰道的污物鉗置于彎盤內(nèi)?？p合殘端，遞1/0可吸收線，縫合殘端?？p合后腹膜，遞長(zhǎng)鑷2/0可吸收線縫合后腹膜。關(guān)腹，清點(diǎn)器械?？p合切口①腹膜（2/0）②筋膜（1/0）③皮下組織（2/0）④皮膚9*28角1號(hào)線覆蓋切口第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。巡回配合術(shù)前一天到病房探望病人，通過閱讀病歷了解病人的一般情況，術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果。然后到病床前與病人交流，自我介紹后，介紹手術(shù)室的環(huán)境及設(shè)備，進(jìn)入手術(shù)室后將得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理。解釋手術(shù)及麻醉的目的及大概步驟，指導(dǎo)病人配合，指導(dǎo)術(shù)前注意事項(xiàng)，禁食禁飲的目的，術(shù)前置導(dǎo)尿管的目的及重要性，全身清潔的必要性，假牙及飾物應(yīng)取下交家屬保管。熱情接待患者，安置其在指定的手術(shù)間。協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上，作好心理護(hù)理。核對(duì)病人的姓名﹑床號(hào)﹑年齡﹑手術(shù)名稱﹑手術(shù)部位等，翻看術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果。檢查無影燈﹑吸引器﹑電刀的功能。于左上肢建立一條靜脈通道。做好麻醉過程中的心理護(hù)理和指導(dǎo)工作。患者取仰臥位，連接電刀負(fù)極板，妥善固定患者四肢協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾，協(xié)助洗手護(hù)士，術(shù)者穿手術(shù)衣，帶手套，外用鹽水沖去手套上的滑石粉。與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械，認(rèn)真登記。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化和輸液情況。認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單及手術(shù)病人收費(fèi)單。關(guān)腹前后認(rèn)真核對(duì)器械，紗布，縫針的數(shù)目，必須準(zhǔn)確無誤。若有接臺(tái)手術(shù)，巡回護(hù)士提前通知工友接下個(gè)病人，并準(zhǔn)備好手術(shù)用品。減少手術(shù)等待時(shí)間。手術(shù)結(jié)束后，幫患者穿好衣服，護(hù)送患者回病房。整理手術(shù)間，和洗手護(hù)士共同整理器械第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理診斷P1疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)P2焦慮與缺乏麻醉及手術(shù)的知識(shí)所致P3有電灼傷的危險(xiǎn)（與術(shù)中使用高頻電刀有關(guān)P4有切口感染的危險(xiǎn)P5潛在的高危險(xiǎn)性傷害(如墜床等因素)

第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。護(hù)理問題

護(hù)理問題P1疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)I1做好心理護(hù)理I2分散患者對(duì)疼痛的注意力I3牽拉腹腔時(shí)做好解釋工作，術(shù)后教會(huì)病人如何使用鎮(zhèn)痛泵O患者無明顯痛覺第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。P2焦慮與缺乏麻醉及手術(shù)的知識(shí)所致I1術(shù)前訪視，做好宣教，與患者交流時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮I2患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護(hù)在患者身旁，指導(dǎo)協(xié)助患者配合麻醉及