近距離放射治療課件

近距離放射治療進(jìn)展－252cf腔內(nèi)后裝放射治療武警廣東醫(yī)院放射腫瘤中心王甦劉興京宋小軍王立根劉軍

1952年美國在其核爆炸實(shí)驗(yàn)塵埃中發(fā)現(xiàn)了252锎放射性同位素。20世紀(jì)60年代，美英等國開始進(jìn)行252cf劑量及放射生物學(xué)的研究。70年代后陸續(xù)報告了一些宮頸癌治療方面的成果，結(jié)果令人鼓舞。但因?qū)ζ浞雷o(hù)問題未能很好解決，加之多年來對快中子外照射對正常組織損傷大的顧慮，同時因反應(yīng)堆事故致252锎的臨床研究一度停滯不前。但美國、蘇聯(lián)、日本少數(shù)國家實(shí)驗(yàn)室仍繼續(xù)進(jìn)行了一些研究。特別是俄羅斯的研究成果很大。我國于1999年由深圳靈頓公司研制并產(chǎn)生了第一臺中子后裝機(jī)（稱中子刀）。并在重慶第三年軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院臨床試用。目前已有近20臺靈頓中子后裝機(jī)在國內(nèi)有關(guān)醫(yī)院運(yùn)行，并已取得了明顯的臨床效果。不同于γ線的放射源，252cf為一種高LET的中子放射線源，理化性質(zhì)特殊，劑量率高、療效高、并發(fā)癥低。此外，中子穿過物質(zhì)時能量降低變成熱中子。這種低能量的熱中子被氫原子核（質(zhì)子）俘獲產(chǎn)生2.2mev的光子，或被機(jī)體內(nèi)氮原子核俘獲，產(chǎn)生0.58mev的質(zhì)子。252cfα衰變時產(chǎn)生γ線，此種光子線與機(jī)體作用產(chǎn)生次級電子，后者與機(jī)體組織細(xì)胞中的H2O分子作用產(chǎn)生自由基，而造成細(xì)胞損害。二．252锎的放射物理特性252cf是人工放射性同位素，是腔內(nèi)治療的中子放射源。半衰期2.65年，中子能量為2.35mev。252cf具兩種衰變方式。α衰變占96.9%，放出γ光子自發(fā)，裂變占3.1%，產(chǎn)生中子。252cf既發(fā)射中子、又發(fā)射γ射線，且γ線發(fā)射率較高。但卻稱之為“中子源”，是因?yàn)椋狠椛鋭┝繉W(xué)比較：在空氣中距源1m處的中子劑量率是γ射線的15倍。表Ⅲ252锎的放射物理特性三．252cf放射生物學(xué)特性中子是不帶電的粒子，具有高LET射線生物特性，但不產(chǎn)生“布拉格”峰。相對生物效應(yīng)（BRE）高252cf中子RBE較大，在2-20間。與常規(guī)放射線比較，252cf療效高。RBE是個相對值，與劑量率有關(guān)，如252cf體積強(qiáng)度在200-500μg時，為高劑量率，RBE為2-3；體積強(qiáng)度在200μg-120μg,低劑量率時，RBE為4-6。此外RBE還與能譜、照射方式，細(xì)胞與組織類型等因素而不同。(二)中子的氧增效比（OER）低低LET射線對細(xì)胞含氧狀態(tài)依賴性大；而高LET射線則依賴性很小，也就是OER值小，252cf的ORE大約1.1-1.6。X射線（低LET）OER是2.5-3.7，平均值為3.0。則與γ射線相比，252cf中子的治療增益系數(shù)為1.9(即3÷1.6=1.9)。從增益系數(shù)考慮，252cf中子比光子治療效率幾乎高1倍。中子能有效殺死乏O2腫瘤細(xì)胞。(五)腫瘤細(xì)胞生存曲線特點(diǎn)低LET射線照射時，對射線相對抗拒的腫瘤細(xì)胞，對放射線有較大的積累容量。細(xì)胞存活曲線有一較寬的肩區(qū)。而中子照射時，細(xì)胞生存曲線幾乎呈指數(shù)下降，肩區(qū)很小或基本沒有肩區(qū)。說明中子殺傷腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，RBE高。中子RBE隨每次分割劑量的降低而升高，分割劑量變化不致導(dǎo)致總劑量的明顯變化，所以中子更適合大分割短療程治療。(六)不同類型細(xì)胞對中子放射線敏感性相同。中子對腫瘤，早晚反應(yīng)組織之間的放射效應(yīng)差異縮小，治療比降低。因此對射線敏感腫瘤（如精原細(xì)胞瘤，惡性淋巴瘤）用光子線治療較好，不宜用中子。對常規(guī)放射線不敏感腫瘤，如腺癌、黑色素瘤、肉瘤等，則中子治療可能獲益。五．252cf中子近距離治療療效、并發(fā)癥美國Maruyama報道：消除50%宮頸大腫瘤時間--252cf8.9±0.9天，137銫則為32.2±3.0天。說明中子消瘤時間明顯快于γ-線源。2002年俄羅斯報道：Ⅲ期宮頸癌5年生存率比較—252锎70.9%;60Co為52.8%;137銫為67.2%。俄羅斯marijina治療345例Ⅱ-Ⅲ期宮頸癌5年生存率：Ⅱ期為76.8%，Ⅲ期為70.3%。治療515例子宮內(nèi)膜癌，Ⅱ期5年生存率達(dá)86.2%；Ⅲ期82.3%。而且腺癌明顯好于鱗癌：宮頸腺癌為84.6%，鱗癌63.3%；子宮內(nèi)膜腺癌為88.5%；鱗癌54.2%。上述結(jié)果明顯好于γ-射線的療效。并且并發(fā)癥也不高于以往的γ射線治療。如血尿發(fā)生率6.3%,便血4.9%,瘺0.2%。六．252锎中子近距離治療臨床應(yīng)用目前，已證實(shí)中子近距離治療如婦科腫瘤、腦膠質(zhì)瘤、黑色素瘤、直腸癌等比傳統(tǒng)光子治療更有效。(一)子宮頸癌治療2006年5月第七屆國際锎中子治癌大會上，重慶大坪醫(yī)院雷新等報告115例宮頸癌治療5年臨床報告。資料：初治Ⅱ-Ⅳ宮頸癌115例。鱗癌105例，腺癌10例。Ⅱ期65例，Ⅲ期40例，Ⅳa期10例。治療方法：252锎中子腔內(nèi)后裝+全盆腔外照射（6-8mv的X線）中子后裝A點(diǎn)劑量29-49Gy(1次/周，7-11Gy/次,共3-4次)其中鱗癌A點(diǎn)劑量29-44Gy，腺癌A點(diǎn)劑量35-50Gy。全盆外照射：前后對穿野20-36Gy后，改中央擋鉛4cm，前后4野繼續(xù)照射至44-52Gy。照射結(jié)束后，若宮旁仍有侵犯，則宮旁小野補(bǔ)量8-12Gy。25例病人放療后化療2-4周期（博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+順鉑）。

結(jié)論：252锎中子后裝+全盆腔外照射治療宮頸癌，患者均能耐受。Ⅱa、Ⅱb期生存率略高于高劑量率γ-線源后裝冶療；Ⅲ、Ⅳ期腺癌生存期則明顯高于γ-線源后裝治療。

252锎低劑量率RBE較高劑量率者高，所以內(nèi)照劑量相對較低（29.23±3.23Gy對39.36±4.56Gy），且并發(fā)癥也低。

8MV-X線較6MV-X線外照皮膚纖維化明顯低。(二)食管癌2006年5月第七屆國際中子治癌大會上，山西長治腫瘤醫(yī)院劉惠明等報告113例食管癌冶療結(jié)果。資料：病變部位—上段23.89%(27/113),中段47.79%(54/113)，下段28.32%(32/113)。病變長度—≤5cm28.32%(32/113),5-8cm49.56%5(56/113)>8cm22.12%(25/113)(三)直腸癌2005年重慶大坪醫(yī)院雷新等報告28例早中期低位直腸癌結(jié)果。資料：28例直腸癌，距肛門6cm以內(nèi)低位病灶，T2期15例,T3期13例。治療方法：252cf中子腔內(nèi)照射+8MV-X線盆腔照射。外照射：俯臥位、腳沖機(jī)架、體膜固定。盆腔等中心三野照射，兩側(cè)野加300楔形板。距肛門3cm內(nèi)病灶則采用等中心四野照射。DT48Gy。腔內(nèi)照射：20ml利多卡因肛門括約肌局部浸潤麻醉，3cm直徑三腔施源器，等中心正交拍片輸入計劃系統(tǒng)，參考點(diǎn)在腸粘膜下5-8mm。6-7Gy/次，間隔一周計三次內(nèi)照總劑量22-24Gy。結(jié)果：療后一個月全部病人經(jīng)肛指、肛鏡、腔內(nèi)B超檢查腫瘤完全消退。肛門括約肌功能保留情況：優(yōu)秀20人/28，良好7人/28，一般1人/28。(四)其它腫瘤Patchell報告56例惡性膠質(zhì)瘤采用手