SCI后的康復(fù)訓(xùn)練課件

脊髓損傷后康復(fù)的幾個(gè)問(wèn)題治療性運(yùn)動(dòng)延長(zhǎng)生命和改善生存質(zhì)量要靠:康復(fù)治療抗生素外科手術(shù)第一階段脊髓休克期椎管內(nèi)容物急性損傷后最初反應(yīng)表現(xiàn)為損傷平面以下的完全性癱瘓。這種狀態(tài)被稱作神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系障礙，籠統(tǒng)稱之為“脊髓休克”變化負(fù)氮平衡肌肉萎縮肌肉收縮力應(yīng)力減小骨質(zhì)疏松骨骼失鈣<鈣鹽沉著鈣流失高鈣尿、堿性尿合并有尿路感染易形成尿路結(jié)石迅速形成軟組織骨化的傾向（髖）泌尿系統(tǒng)負(fù)氮平衡常因蛋白質(zhì)攝入不足而加重反應(yīng)性抑郁癥加重食欲減低導(dǎo)致：營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)而使組織活力下降翻身困難、感覺缺失壓瘡易形成對(duì)策自主肌群的鍛煉疲勞的問(wèn)題鍛煉的目的不僅是增強(qiáng)肌力，而且是為了改善：營(yíng)養(yǎng)狀況靈活性耐力協(xié)調(diào)性心理支持斜床站立盡早傾斜度不大于45度，30分鐘BID分水嶺脊髓休克消失痙攣出現(xiàn)早期脊髓自行組織再生時(shí)，壓瘡尿道感染膀胱結(jié)石—在脊髓強(qiáng)化的過(guò)程中扮演了一個(gè)惡性刺激的反饋?zhàn)饔么藭r(shí)的牽拉：緩慢重復(fù)專業(yè)人員操作可采用坐位或立位自我牽拉EXERCISES床上的移動(dòng)轉(zhuǎn)移墊上訓(xùn)練爬行CLIMBINGNEED:髖屈肌步行前的練習(xí)短拐杖步行骨盆傾斜練習(xí)HKAFO、KAFO的應(yīng)用與練習(xí)雙杠內(nèi)屈伸運(yùn)動(dòng)兼牽拉動(dòng)步行減輕痙攣并在隨意運(yùn)動(dòng)控制下鍛煉所有的肌肉，以防止攣縮；刺激攣縮的癱瘓肌肉，反射性的防止骨質(zhì)疏松和失鈣、骨脆化、結(jié)石形成以及軟組織骨化；有助于持久地全面減輕神經(jīng)切斷術(shù)和肌腱切斷術(shù)后發(fā)生的痙攣練習(xí)持杖四點(diǎn)步行兩點(diǎn)步行擺至步擺過(guò)步—最優(yōu)雅、最困難的步態(tài)脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱的功能康復(fù)Bors將脊髓排尿中樞骶2～4以上病變引起的排尿障礙稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱；圓錐和骶2～4神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)未受損傷，經(jīng)盆腔植物神經(jīng)和陰部神經(jīng)的反射弧完整。脊髓排尿中樞本身或其周圍神經(jīng)(包括副交感和體神經(jīng))病變引起的排尿障礙稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱，上述反射弧消失或減弱。神經(jīng)性膀胱的功能康復(fù)訓(xùn)練SCI患者神經(jīng)性膀胱治療的最終目的是盡早地建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導(dǎo)尿，免除隨身攜帶尿袋，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。SCI患者泌尿系統(tǒng)康復(fù)過(guò)程大致由留置導(dǎo)尿、一次導(dǎo)尿建立反射性膀胱三個(gè)階段組成，最終經(jīng)訓(xùn)練建立反射性膀胱。1992年Menon等提出了一種新的神經(jīng)性膀胱功能再訓(xùn)練方法，每4h進(jìn)行一次恥骨上輕拍，而后導(dǎo)尿。國(guó)內(nèi)有作者應(yīng)用此方法對(duì)一組55例SCI患者進(jìn)行膀胱再訓(xùn)練，配合導(dǎo)尿和藥物治療，其中有45例(82%)患者出院后達(dá)到了自主性排尿。然而，1993年周國(guó)昌等研究發(fā)現(xiàn)，叩擊膀胱可誘發(fā)高位SCI患者的自主神經(jīng)過(guò)反射，并提出SCI患者在行膀胱功能康復(fù)時(shí)應(yīng)在兩側(cè)下腹部尋找扳機(jī)點(diǎn)，(利用皮膚—膀胱的反射作用，刺激患者大腿內(nèi)側(cè)，陰莖體部或會(huì)陰部，以尋找引起排尿動(dòng)作的部位)。以建立反射性膀胱。1995年詹紹麗等報(bào)道了應(yīng)用理療方法進(jìn)行膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練的臨床觀察。結(jié)果顯示，38例中，不全性截癱的26例患者，有22例恢復(fù)隨意膀胱，2例恢復(fù)反射膀胱，2例無(wú)效。其中無(wú)效者均在傷后1年半以上才接受治療。全癱和圓錐損傷的12例中治療后9例為良，3例無(wú)效。3例無(wú)效中2例為脊髓或神經(jīng)根橫斷。因此，有作者認(rèn)為，SCI后神經(jīng)性膀胱與脊髓損傷程度和部位有關(guān)，若能在傷后2個(gè)月內(nèi)盡早用電興奮治療，對(duì)膀胱功能恢復(fù)和反射性膀胱的建立是有益的。適應(yīng)證和禁忌證Menon等認(rèn)為，必須符合下列條件者才能進(jìn)行膀胱的再訓(xùn)練。①患者膀胱容量和順應(yīng)性能持續(xù)4h不導(dǎo)尿；②尿液鏡檢≤10WBC/HPF；③無(wú)發(fā)熱；④無(wú)持續(xù)菌尿出現(xiàn)。Perkash認(rèn)為，膀胱輸尿管反流，結(jié)石病及腎衰前期是膀胱再訓(xùn)練的禁忌證。因此，在膀胱再訓(xùn)練前進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)，核素掃描，腎臟超聲，膀胱、尿道造影和靜脈腎盂造影檢查十分重要?？祻?fù)訓(xùn)練期的護(hù)理持續(xù)引流對(duì)于留置導(dǎo)尿的病人，傳統(tǒng)方法是在最初期任其開放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無(wú)張力狀態(tài)下過(guò)于牽伸和疲勞。通常在1～2周后夾住尿管，每3～4h開放一次，便于保持膀胱一定容量，防止攣縮。每隔1～2周更換一次尿管，并用1：5000呋喃西林液沖洗膀胱，每日1～2次。1995年朱建英等，提出持續(xù)引流的處理方法，留置尿管于次日夾閉，輸液者每2h放尿1次，不輸液者每4h放尿1次，留置尿管期間不更換尿管，不沖洗膀胱，3周后拔除尿管。發(fā)現(xiàn)：其感染率為19.35%，明顯低于傳統(tǒng)組的85.29%。間歇性導(dǎo)尿(IntermittentCatheterization,IC)

此法最早于1844年由Stromeyer提出，他推薦可采用定期沖洗的方法將尿液從膀胱導(dǎo)出。Guttmann提出了用于SCI患者的無(wú)菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)。他認(rèn)為IC可以使患者相對(duì)處于不帶導(dǎo)管狀態(tài)，以便膀胱周期性擴(kuò)張刺激膀胱功能恢復(fù)。作者在一組病例的研究發(fā)現(xiàn)，77%的患者出院時(shí)擺脫了導(dǎo)尿管，且大多數(shù)病人尿內(nèi)無(wú)菌。Bennett等對(duì)70例女性SCI者膀胱治療結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為IC是最佳選擇。因此，現(xiàn)已成為急慢性SCI患者膀胱管理最常見的方法。每隔2～4h導(dǎo)尿一次，不留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿時(shí)宜選擇稍細(xì)的導(dǎo)管，插入時(shí)須有足量的石蠟油潤(rùn)滑管道，以免損傷尿道或反復(fù)插管致尿道粘膜水腫。在兩次插管之間囑患者自行排尿，同時(shí)采用其他方法刺激排尿，如叩擊恥骨上區(qū)、拍大腿等。方玉美等對(duì)SCI患者間歇性導(dǎo)尿體位進(jìn)行了探討，結(jié)果提示，排空膀胱內(nèi)的尿液較佳的導(dǎo)尿體位是側(cè)臥位，并認(rèn)為側(cè)臥位可減輕腹部和髂骨手術(shù)患者的痛苦和不適，方便患者，減少女病人的窘迫感和焦慮，適合于各種類型的膀胱。感染的防治一旦發(fā)生感染，膀胱功能恢復(fù)將受到影響。一般在持續(xù)導(dǎo)尿后72h，尿內(nèi)便有細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。膀胱功能的恢復(fù)與感染有密切關(guān)系。

預(yù)防感染應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：①嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿術(shù)或更換導(dǎo)尿管；②導(dǎo)尿管的選擇應(yīng)是軟硬合適，粗細(xì)適中③定期清洗尿道口，會(huì)陰和外生殖器，④鼓勵(lì)多飲水⑤尿道口的清潔⑥適時(shí)