新發(fā)傳染病許紅梅課件

新發(fā)傳染病重慶醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)兒童醫(yī)院感染科許紅梅教授第一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅概述(ɡàishù)新發(fā)傳染病的概念1992年，美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)藥研究所發(fā)表了《新發(fā)傳染?。杭?xì)菌對(duì)美國(guó)公民健康的威脅》，首次提出新發(fā)傳染病的概念：“新的、剛出現(xiàn)的或呈現(xiàn)抗藥性的傳染病，其在人群中的發(fā)生在過去20年中不斷增加或者有跡象表明在將來其發(fā)病有增加的可能性。”美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心在1994年提出“處理新發(fā)現(xiàn)傳染病的威脅——美國(guó)的預(yù)防策略”于1995年創(chuàng)辦了《新發(fā)傳染病》雜志。1999年又進(jìn)一步提出預(yù)防新發(fā)傳染病——21世紀(jì)(shìjì)的策略2002年編寫“全球傳染病控制策略”第二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅新發(fā)傳染病（Emerginginfectiousdisease，EID）是指近三十年在人群中新認(rèn)識(shí)(rènshi)到的或新發(fā)現(xiàn)的那些能造成地域性或國(guó)際性公共衛(wèi)生問題的、新識(shí)別的和以往未知的傳染病。第三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅新發(fā)傳染病的特征(tèzhēng)新發(fā)的傳染病同樣具有傳染病的特征：

有病原體：新發(fā)傳染病病原包括新發(fā)生的、新變異(biànyì)的和新傳入的病原有傳染性：不同的傳染病通過不同的傳播途徑傳播有流行病學(xué)特征：即流行性、季節(jié)性和地方性有感染后免疫第四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅新發(fā)傳染病的流行(liúxíng)特點(diǎn)人獸共患性

新發(fā)傳染病中有超過(chāoguò)四分之三是人獸共患病。新發(fā)傳染病的病原體原先僅存在于動(dòng)物體內(nèi)，但在與人接觸后，發(fā)生基因變異，導(dǎo)致人被感染。艾滋病病原是非洲靈長(zhǎng)類動(dòng)物的疾病瘋牛病是牛、羊的疾病和禽流感是家禽的疾病埃博拉出血熱是非洲獵人吃了得病的野獸肉后患上的；尼帕病毒腦炎是在馬來西亞由帶有尼帕病毒的蝙蝠將病毒傳給豬又傳給人引起的。第五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅傳播方式的多樣性

如西尼羅河出血熱是原發(fā)于非洲的疾病，鳥類是其儲(chǔ)存宿主，由于鳥類的大規(guī)模遷徙，將該病毒帶至世界各地，1999年美國(guó)就發(fā)生了西尼羅河出血熱的小范圍爆發(fā)。2003年12月17日，一名病人因輸血感染瘋牛病而致死，這是世界上第一例可能通過血液傳播(chuánbō)的瘋牛病。在此之前瘋牛病的傳播(chuánbō)都是經(jīng)食物鏈感染，也就是食用了感染病毒動(dòng)物的肉、腦及內(nèi)臟等引起，因而，這個(gè)全球首例疑似血液感染瘋牛病人，打破了人類的常規(guī)認(rèn)識(shí)，使人們更加重視新發(fā)傳染病的傳播(chuánbō)特點(diǎn)。第六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅預(yù)防和診治困難由于缺乏基線資料,對(duì)新發(fā)傳染病進(jìn)一步流行的趨勢(shì)很難預(yù)測(cè)的。新發(fā)傳染病的病原涉及到細(xì)菌(xìjūn)、病毒、立克次體、衣原體、螺旋體及寄生蟲等多種病原微生物,但大部分都是被病毒感染所致,而病毒又具有較強(qiáng)的隱蔽性和傳染性。1981年發(fā)現(xiàn)的艾滋病,其病原體可能早在60年前就傳染給人類。病毒來源仍不能確定但具有較強(qiáng)傳染性的傳染性非典型肺炎,其感染性極強(qiáng),叫人防不勝防。第七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅傳播速度驚人,危害嚴(yán)重人群沒有免疫力，而且無有效的預(yù)防、治療和控制的辦法，因此新發(fā)傳染病比已知傳染病具有傳播快、危害性大。被人類形容為超級(jí)癌癥和世紀(jì)殺手的艾滋病,自1981年被確診以來,其在全球范圍傳播速度極其驚人。2003年春季在全球發(fā)生(fāshēng)的嚴(yán)重急性呼吸綜合癥(SARS)疫情。2003年12月中旬后,由H5N1禽流感病毒引起的高致病性禽流感的暴發(fā),均造成人員的傷亡和巨大的經(jīng)濟(jì)損失。除此之外,發(fā)達(dá)便捷的交通工具和國(guó)際間的密切往來也是新發(fā)傳染病能迅速在全球蔓延的重要因素。第八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅病原體具有較強(qiáng)的變異性病原(bìngyuán)微生物為了生存會(huì)不斷變異,會(huì)隨著環(huán)境的改變而出現(xiàn)新的宿主,可以抵抗人體的免疫系統(tǒng)和抗病毒藥物的攻擊,使人類在新的病原體面前表現(xiàn)得格外無力。如現(xiàn)在的流感病毒變異的速度之快,甚至使流感疫苗跟不上形勢(shì),并逐漸呈現(xiàn)對(duì)已有藥物的抗藥性。第九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅潛伏期長(zhǎng)如瘋牛病是由朊病毒引起的,它對(duì)所有殺滅病毒的物理、化學(xué)因素均有較強(qiáng)的抵抗力,其在136℃

高溫2h才能滅活,從感染到發(fā)病(fābìng)平均28年,一旦出現(xiàn)癥狀,半年到一年內(nèi)死亡。第十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅新發(fā)傳染病的分類第一類：早已存在的

這些新的傳染病中有的早已在人間存在，而且也被人們認(rèn)識(shí)，但未被認(rèn)為是傳染病，由于近年新病原體的發(fā)現(xiàn)，才被認(rèn)為是傳染病。如T細(xì)胞淋巴瘤白血病、毛細(xì)胞白血病、消化性潰瘍、突發(fā)性玫瑰糠疹等。第二類：未被認(rèn)知的有些疾病早已在人間存在，但未被認(rèn)知，近年才被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)。如軍團(tuán)病、萊姆病、人歐利希體病、丙型肝炎及戊型肝炎等。第三類：新出現(xiàn)的傳染病有的傳染病以往(yǐwǎng)在人間可能不存在，確實(shí)是人類新出現(xiàn)的傳染病。如AIDS、SARS等。第十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅新發(fā)傳染病的表現(xiàn)形式新種或新型病原微生物感染而導(dǎo)致新傳染病發(fā)現(xiàn)原已存在的疾病，因致病病原體的發(fā)現(xiàn)而被確認(rèn)的傳染病來自動(dòng)物的病原體感染人并致病原來極少發(fā)生或散發(fā)、近來出現(xiàn)流行的傳染病發(fā)病區(qū)域改變(gǎibiàn)或明現(xiàn)擴(kuò)大的區(qū)域性傳染病原來臨床癥狀較輕現(xiàn)在變的嚴(yán)重或出現(xiàn)新的癥狀的傳染病曾經(jīng)得到控制，但出現(xiàn)抗藥性或重新流行的傳染病出現(xiàn)了慢性病癥第十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅新發(fā)傳染病出現(xiàn)(chūxiàn)的原因和影響因素新的傳染病的發(fā)生與微生物的進(jìn)化及社會(huì)(shèhuì)、環(huán)境因素有關(guān)生物因素第十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅生物因素：病原微生物為了適應(yīng)新的生態(tài)環(huán)境、適應(yīng)宿主(sùzhǔ)環(huán)境而發(fā)生生態(tài)進(jìn)化，是導(dǎo)致出現(xiàn)新的病原體的內(nèi)在因素。

病原體可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生基因的獲得和缺失、重組或轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生許多突變株，部分突變株成為新的致病源。病原體通過上述機(jī)制獲得對(duì)抗生素的耐藥性，產(chǎn)生毒素的能力等；還可以通過缺失一部分基因，增強(qiáng)生命力，由弱毒株變?yōu)閺?qiáng)毒株等；微生物的這種突變，使我們不得不面對(duì)新的傳染病。例如抗藥株引起的瘧疾、登革熱、結(jié)核等老傳染病再度流行，給治療帶來困難。變異株引起霍亂和流感的暴發(fā)和流行等。第十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅自然因素全球自然環(huán)境的改變，是新老傳染病頻發(fā)的重要因素。全球氣候的變暖影響了多種傳染病的傳播因氣候的變化改變了蟲媒的地區(qū)分布增加了蟲媒繁殖的速度與侵襲力，縮短了病原體在人體外的繁殖時(shí)間，使瘧疾、血吸蟲病、登革熱和其他一些(yīxiē)蟲媒性傳染病頻發(fā)。氣候變化還可影響經(jīng)食物和水傳播的傳染病的流行，如霍亂。此外，全球氣候變暖，使亞熱帶流行的傳染病北移，使原本沒有亞熱帶傳染病的地區(qū)出現(xiàn)了新疫情。第十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅社會(huì)因素對(duì)自然環(huán)境(zìránhuánjìnɡ)的破壞，如亂砍亂伐森林，會(huì)迫使野生動(dòng)物離開它們的棲息地，將病原體直接或間接帶給人類。人類獵食野生動(dòng)物，可直接受到病毒感染飲食方式的改變養(yǎng)寵物可導(dǎo)致包括猴痘在內(nèi)的傳染病；將不同動(dòng)物混養(yǎng)，可以發(fā)生來自于不同物種的病毒變異和基因重組，產(chǎn)生新的病毒或病毒的新亞型，如流感病毒的新的亞型。抗菌藥物濫用可造成耐藥菌的感染。第十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅社會(huì)因素日用電器的使用，有利于某些(mǒuxiē)病原微生物的繁殖，如軍團(tuán)菌病的暴發(fā)，可能與空調(diào)使用不當(dāng)有關(guān)。食物中毒的病原產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，可以在冰箱內(nèi)生長(zhǎng)。旅游事業(yè)的發(fā)展，使人口大量流動(dòng)，社會(huì)交流的增加等等，都會(huì)促成新老傳染病的不斷發(fā)生和蔓延。其他如不良的行為方式、人口老齡化、食品的集中供應(yīng)等等。第十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅新發(fā)傳染病的防治(fángzhì)策略建立公共衛(wèi)生(ɡōnɡɡònɡwèishēnɡ)預(yù)警系統(tǒng)優(yōu)化和維系生態(tài)環(huán)境完善法律法規(guī)建設(shè)，建設(shè)法制化社會(huì)加強(qiáng)對(duì)新發(fā)傳染病的研究第十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅年份病原疾病1980人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒-1成人T細(xì)胞白血病/白血病1982伯氏包柔螺旋體萊姆病1983HIVAIDS1983大腸桿菌O157：H7出血性腸炎1983幽門螺桿菌胃炎、胃潰瘍、胃癌1988人類皰疹病毒-6幼兒急疹1989HCV丙型肝炎1990HEV戊型肝炎1992霍亂弧菌O139:H7新類型霍亂1992巴爾通體貓抓病部分(bùfen)新發(fā)傳染病第十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅年份病原疾病1993Sinnombre病毒漢坦病毒肺綜合癥1993HGV庚型肝炎1996朊粒克雅病1997甲流病毒H5N1人感染H5N1禽流感2003新型冠狀病毒SARS2008EV71手足口病2009甲流病毒H1N1甲型H1N1流感2010布尼亞病毒發(fā)熱伴血小板減少綜合征2011腸出血性大腸桿菌O104H4出血性腸炎2012甲流病毒H7N9人感染H7N9禽流感2012新型冠狀病毒中東呼吸綜合征第二十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅中東(zhōngdōng)呼吸綜合征2012年9月沙特首次報(bào)告(bàogào)了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東其他國(guó)家、歐洲相繼報(bào)告了多例病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至2013年8月23日，全球共有8個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以來，疫情發(fā)展較快，新報(bào)告病例77例，部分國(guó)家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。第二十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅病原學(xué)中東呼吸(hūxī)綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。MERS-CoV與SARS基因組相似性為54.9%。第二十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS不同SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）,表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于(wèiyú)人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（DPP4），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織。第二十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅該受體分布的宿主范圍(fànwéi)很廣，而且中東呼吸綜合征冠狀病毒可以在多種不同宿主細(xì)胞中有效復(fù)制，包括蝙蝠、豬和人源細(xì)胞，提示該病毒的宿主范圍(fànwéi)可能比較復(fù)雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主，但尚沒有直接證據(jù)。第二十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅流行病學(xué)根據(jù)目前已知的流行病學(xué)資料(zīliào)，傳染源仍然不明。已經(jīng)報(bào)告的94例病例中，存在家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報(bào)告，表明已出現(xiàn)有限的人間傳播。截至2013年8月23日，沙特、英國(guó)、意大利、約旦、法國(guó)、卡塔爾、突尼斯和阿聯(lián)酋8個(gè)國(guó)家已有病例報(bào)告，主要集中在中東地區(qū)，且近期病例不斷增加。第二十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅發(fā)病機(jī)制(jīzhì)和病理MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。SARS冠狀病毒感染后，在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)了“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，也可能存在類似的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于進(jìn)一步闡明。第二十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅臨床表現(xiàn)。1.潛伏期：7-14天。2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)。起病急，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能(gōngnéng)衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對(duì)較輕。第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展(jìnzhǎn)迅速。第二十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅實(shí)驗(yàn)室檢查（1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查：部分患者(huànzhě)肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。第二十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅3.病原學(xué)相關(guān)檢查病毒核酸(hésuān)檢測(cè)：以RT-PCR法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性好。病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在三級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。第三十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅臨床診斷（一）疑似病例?；颊叻吓R床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)：難以(nányǐ)用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫≥38°C、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等。2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合征病例報(bào)告或流行地區(qū)旅游或居?。换蚺c疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。第三十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅（二）臨床診斷病例。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致(dǎozhì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。第三十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅確診病例。目前，具備下述4項(xiàng)之一者可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)(quèrèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。第三十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他(qítā)病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。第三十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅治療（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時(shí)，實(shí)施有效(yǒuxiào)的隔離和防護(hù)措施，有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治。2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。第三十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅3.抗病毒治療：體外試驗(yàn)表明，干擾素-α具有一定抗病毒作用。4.抗菌治療：僅在繼發(fā)細(xì)菌(xìjūn)感染時(shí)應(yīng)用。第三十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅重癥病例的治療建議對(duì)重癥和危重癥病例，其治療原則詳見國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委重癥流感病例治療措施，即在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施(shíshī)有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。第三十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅手足(shǒuzú)口病手足口病是由一組腸道病毒感染引起的、以手足丘皰疹及口腔(kǒuqiāng)皰疹或潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。兒童常見的急性感染性疾病，嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，預(yù)后良好。少數(shù)患者可并發(fā)病毒性腦炎、急性弛緩性麻痹和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可發(fā)生死亡。第三十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅病原學(xué)（Etiology）

引起手足口病的病原是一組腸道病毒柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型，

B組2、5、13型；埃可病毒（ECHOviruses）腸道病毒71型（EV71）其中(qízhōng)以EV71及CoxAl6型最為常見。第三十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅病毒抵抗力對(duì)紫外線及干燥敏感對(duì)各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒敏感病毒在50℃可被迅速滅活對(duì)乙醚、75%酒精和5%來蘇等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存(bǎocún)腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活。第四十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅傳染源患者和隱性感染者均為傳染源。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便排出病毒，發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。糞便排出病毒可持續(xù)2-3周。傳播途徑糞-口傳播呼吸道飛沫傳播接觸傳播（直接、間接(jiànjiē)）易感性人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力。病毒的各型間無交叉免疫。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)（Epidemiology）

第四十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅流行特征年齡：各年齡組均可感染發(fā)病，主要發(fā)生學(xué)齡前兒童，尤其是≤3歲年齡組發(fā)病率最高。流行季節(jié)：四季均有發(fā)病，以夏秋季多見，5-6月為高峰，冬季的發(fā)病較為少見。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象(xiànxiàng)。由于腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，所以在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。第四十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅2012年全國(guó)手足口病疫情發(fā)病(fābìng)情況第四十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅重慶兒童醫(yī)院近六年手足口病住院(zhùyuàn)及死亡病例住院病例死亡病例2006年502007年2002008年14912009年26662010年925222011年618102012年8506第四十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅

重慶兒童醫(yī)院2010-2011住院病例(bìnglì)資料第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅重慶兒童醫(yī)院2012年住院病例(bìnglì)資料第四十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅重慶兒童醫(yī)院2010-2011住院病例(bìnglì)資料第四十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)（Epidemiology）

流行地區(qū)

全球性傳染病，無明顯的地區(qū)性。1957年新西蘭首次報(bào)道該病，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出手足(shǒuzú)口病命名早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為CoxA16型1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。

第四十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅我國(guó)：1981年上海首次報(bào)道，以后各地陸續(xù)報(bào)道。1983年天津發(fā)生CoxA16引起(yǐnqǐ)的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV711998年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生EV71感染引起的手足口病2007年在內(nèi)地開始流行第四十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅臨床表現(xiàn)（Manifestations）潛伏期：2~5天急性起病發(fā)熱口痛：以進(jìn)食時(shí)明顯，嬰兒表現(xiàn)為流涎、進(jìn)食時(shí)哭吵、拒食。口腔粘膜有散在皰疹或潰瘍。皮疹：部位(bùwèi)：手或腳，多見于手掌、腳掌及指趾間。少數(shù)患兒皮疹可擴(kuò)散到膝蓋、臀部或手臂、腿部。即皮疹呈離心性分布。形態(tài)：斑丘疹和皰疹。皰疹質(zhì)地較硬，皰內(nèi)液體較少。2-3天自行吸收，不脫屑，無瘢痕，無色素沉著。皮疹不痛不癢。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。第五十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅第五十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅臨床表現(xiàn)（Manifestations）潛伏期：2~5天急性起病發(fā)熱口痛：以進(jìn)食時(shí)明顯，嬰兒表現(xiàn)為流涎、進(jìn)食時(shí)哭吵、拒食。口腔粘膜有散在皰疹或潰瘍。皮疹：部位：手或腳，多見于手掌、腳掌及指趾間。少數(shù)患兒皮疹可擴(kuò)散到膝蓋、臀部或手臂、腿部。即皮疹呈離心性分布。形態(tài)：斑丘疹和皰疹。皰疹質(zhì)地較硬，皰內(nèi)液體較少。2-3天自行吸收，不脫屑，無瘢痕，無色素沉著。皮疹不痛不癢。部分(bùfen)患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐和頭疼等癥狀。第五十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅第五十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅并發(fā)癥(Complications)一、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥病毒性腦炎：在病程1-5天，驚跳、抽搐、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激(cìjī)征陽(yáng)性，巴氏征陽(yáng)性。腦干腦炎可致休克、神經(jīng)源性肺水腫及肺出血，進(jìn)展迅速，病死率高。多由EV71所致。脊髓炎急性遲緩性麻痹：周圍神經(jīng)炎格林巴綜合癥二、心肌炎三、肝炎等第五十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)（Labstudies）血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。病原學(xué)檢查。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹(pàozhěn)液、糞便陽(yáng)性率較高。血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。血生化檢查。部分病例可有肝功能異常、心肌酶異常，重者血糖升高。第五十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅診斷(zhěnduàn)（Diagnosis）（一）臨床診斷病例1.流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.近期有手足口病患兒接觸史，或當(dāng)?shù)赜惺肿憧诓×餍小?.手足丘皰疹(pàozhěn)、口腔皰疹(pàozhěn)或潰瘍，可伴發(fā)熱。（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第五十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅(三)臨床分類

1.普通病例：手足丘皰疹、口腔皰疹或潰瘍，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹(mábì)；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。EV71感染引起重癥病例的比例較大第五十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅重癥病例早期識(shí)別要點(diǎn)

具有以下特征，尤其3歲以下的患者

1.持續(xù)高熱不退。

2.精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。

3.呼吸、心率增快。

4.出冷汗、末梢(mòshāo)循環(huán)不良。

5.高血壓。

6.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

7.高血糖。第五十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅鑒別(jiànbié)診斷(Differentialdiagnosis)1.水痘(shuǐdòu)

2.皰疹性齦口炎第五十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅第六十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅預(yù)防(yùfáng)(Prevention)控制傳染源：病后隔離2周切斷傳播途徑保護(hù)(bǎohù)易感人群尚無疫苗做好兒童個(gè)人、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。第六十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅治療(zhìliáo)(Treatment)1.一般治療：隔離，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥(duìzhèng)治療：退熱，維持水、電解質(zhì)平衡3.并發(fā)癥的治療。第六十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅西尼羅河病毒感染

(Westnilevirusinfection)1937年西尼羅河病毒首先在非洲烏干達(dá)西尼羅河地區(qū)被發(fā)現(xiàn)，并因此命名。由于在最近幾次大流行中出現(xiàn)了致命(zhìmìng)的腦膜腦炎，且發(fā)病率逐年增，故世界衛(wèi)生組織(WHO)將其列為當(dāng)前全球重要傳染病之一。第六十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅病原及流行病學(xué)西尼羅河病毒(WNV)屬于黃病毒科黃病毒屬，為單鏈RNA病毒。鳥、馬、蚊子均可受其感染，鳥是WNV的主要攜帶者。蚊子叮咬攜帶WNV的死鳥后將病毒傳播給其他動(dòng)物和人。實(shí)驗(yàn)表明，人的發(fā)病(fābìng)時(shí)間較鳥類約晚33d。WNV也可通過輸血、哺乳、宮內(nèi)感染及器官移植而造成人與人之間的傳播。此病多發(fā)生于蚊蟲孳生季節(jié)，8月下旬為發(fā)病高峰。在非洲首發(fā)后向歐洲、中東、中亞、西亞及大洋洲蔓延，并于1999年首次登陸西半球，同年美國(guó)紐約有62人被感染，其后向全國(guó)蔓延。1999一2001年共發(fā)生感染149例，2002年已波及44個(gè)州，2003年共有病例7700例。第六十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅臨床表現(xiàn)潛伏期一般為3～12d。WNV感染有3種臨床型：(1)80％為隱性感染，無任何癥狀；(2)少數(shù)人表現(xiàn)為西尼羅河熱(平均年齡48歲)，主要癥狀為發(fā)熱(fārè)，熱程一般3～6d，伴有頭痛、肌肉疼痛、惡心、嘔吐、皮疹和淋巴結(jié)腫大等；(3)極少數(shù)人(約1％，平均年齡58歲)發(fā)生WNV性腦膜腦炎，體溫多>38．5℃，出現(xiàn)腦膜刺激征、錐體束病理反射陽(yáng)性，昏睡、昏迷、躁動(dòng)、抽搐，可發(fā)生腦水腫、腦疝及呼吸衰竭。少數(shù)病例還可發(fā)生急性弛緩性癱瘓或肌無力。WNV感染者總病死率為3％--8％。第六十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅實(shí)驗(yàn)室檢查血象中白細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿?。WNV腦膜腦炎(nǎoyán)者腦脊液檢查：壓力升高，蛋白升高，糖及氯化物正常，單核細(xì)胞輕度增加。血清學(xué)檢查：用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清或腦脊液WNV

IgM抗體，準(zhǔn)確率>90％。第六十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅治療對(duì)癥支持治療。高齡或有腦膜腦炎者病死率高。預(yù)防目前西方國(guó)家正在進(jìn)行WNV疫苗(yìmiáo)的研制。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，DNA重組疫苗有保護(hù)作用。為防止WNV侵入我國(guó)，對(duì)來自疫區(qū)的交通工具、集裝箱和行李箱必須做好滅蚊工作；加強(qiáng)對(duì)鳥類和其他進(jìn)口動(dòng)物的檢疫，禁止從疫區(qū)進(jìn)口鳥類和其他動(dòng)物。第六十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅猴痘病(monkeypox)猴痘是一種(yīzhǒnɡ)少見的傳染病。1970年在中非、西非地區(qū)的雨林地帶國(guó)家如喀麥隆、中非共和國(guó)、加蓬等第1次報(bào)道了人類感染猴痘的病例，因當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)靥旎ㄒ呀^跡，故曾被稱為小天花(miniaturesmallpox)第六十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅痛原和流行病學(xué)猴痘病毒(MPV)與天花病毒同屬于正痘科病毒在1958年最早發(fā)現(xiàn)于實(shí)驗(yàn)室的猴子體內(nèi)，故稱“猴痘”。此后發(fā)現(xiàn)非洲其他動(dòng)物的血液中也有測(cè)。草原主撥鼠、岡比亞碩鼠、松林鼠等可能為病毒的儲(chǔ)存宿主，大鼠、小鼠和兔類也可感染MPV。人可通過被已感染猴痘的動(dòng)物咬傷，或直接接觸被感染動(dòng)物的血液、體液和傷口而感染猴痘。人與人亦可通過面對(duì)面接觸，呼吸、飛沫而傳播(chuánbō)；另外還可通過直接接觸感染者的體液、分泌物或被病毒污染的物品而被感染。2003年5-6月，美國(guó)中西部7個(gè)州暴發(fā)了猴痘病，共報(bào)道了81例。該病傳入美國(guó)，被認(rèn)為是伊利諾伊州的一個(gè)經(jīng)營(yíng)外來寵物的小販將非洲的岡比亞碩鼠和草原土撥鼠運(yùn)入美國(guó)，通過銷售傳播給寵物商店、代理商和寵物主人。第六十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅臨床表現(xiàn)潛伏期約12d。癥狀和體征較輕微。發(fā)病后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉痛、背痛，有淺表淋巴結(jié)腫大(此點(diǎn)與天花不同)。發(fā)熱I～3d后出現(xiàn)斑丘疹，通常開始出現(xiàn)于面部，后向其他(qítā)部位擴(kuò)散，呈離心性分布。丘疹變?yōu)樗?、膿皰、結(jié)痂。歷經(jīng)2～3周后痂脫落，病程中無出血性皮疹。有的伴咽痛、吞咽困難、呼吸困難。病死率為1.5％～16％(不同地區(qū))。第七十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅治療對(duì)癥支持治療。重者可應(yīng)用磷甲酸鈉、阿昔洛韋或更昔洛韋。預(yù)防(yùfáng)天花疫苗可用于猴痘預(yù)防，有效率約為85％。為控制該病侵入我國(guó)，須嚴(yán)格控制進(jìn)口動(dòng)物及寵物，并實(shí)施嚴(yán)格檢疫。第七十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅發(fā)熱(fārè)伴血小板減少綜合征

severefeverwiththrombocytopeniasyndrome,SFTS2004年~200年，華東等省份(shěngfèn)報(bào)道了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷的病人，多來自丘陵地區(qū)，癥狀疑似流行性出血熱。2006年，安徽發(fā)現(xiàn)首例類似病人。當(dāng)年共報(bào)告10例，死亡1例。2007年，河南報(bào)道首例類似病人。第七十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅2009年6月至2010年9月期間，河南、湖北、山東、安徽、遼寧及江蘇省發(fā)現(xiàn)病例，大多(dàduō)分布在丘陵、林木區(qū)以及山區(qū)。該六省共計(jì)疑似SFTS住院病患有241位，其中171例確診，21例(12%)死亡，病患多為山林區(qū)的農(nóng)民。確認(rèn)病原體為新布尼亞病毒。2013年，日本與韓國(guó)亦確診數(shù)例并有死亡發(fā)生。^發(fā)熱血小板減少(jiǎnshǎo)綜合癥防治指南2010版。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳^Severefeverw/thrombocytopeniasynd.-Japan,SouthKorea:updateArchiveNumber:20130526.1738022第七十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅病原學(xué)新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于(shǔyú)布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。第七十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)1.地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。2.發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。3.人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動(dòng)者以及赴該類地區(qū)戶外活動(dòng)的旅游者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。第七十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅4.傳播途徑。傳播途徑尚不確定。目前，已從病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離(fēnlí)到該病毒。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。本病由長(zhǎng)角血蜱叮咬人而傳播病毒，檢測(cè)病患住所飼養(yǎng)動(dòng)物身上186只長(zhǎng)角血蜱，有10只(5.4%)帶有病毒核酸，但病毒核酸序列接近但不完全相同于患者身上的病毒。流行病學(xué)證據(jù)顯示病毒可人傳人，急性期病人及尸體血液、血性分泌物具有傳染性，直接接觸病人血液或血性分泌物可導(dǎo)致感染。第七十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅臨床表現(xiàn)潛伏期：可能為1周～2周。急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達(dá)40℃以上，部分病例熱程可長(zhǎng)達(dá)10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對(duì)緩脈。少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、DIC、多臟器功能衰竭(shuāijié)死亡。第七十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，但既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(zhèngzhuàng)、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。第七十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多為1.0-3.0×109/L，重癥可降至1.0×109/L以下嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例多正常血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L。（二）尿常規(guī)檢查。半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)(shǎoshù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。第七十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅（三）生化檢查?？沙霈F(xiàn)不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，個(gè)別(gèbié)病例BUN升高。（四）病原學(xué)檢查。1．血清新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)。2．血清中分離新型布尼亞病毒。（五）血清學(xué)檢查。1．新型布尼亞病毒IgM抗體（尚在研究中）。2．新型布尼亞病毒IgG抗體。第八十頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游(lǚyóu)史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。第八十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅1.疑似病例：具有(jùyǒu)上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。2.確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;（2）病例標(biāo)本檢測(cè)新型布尼亞病毒IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。第八十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。新發(fā)傳染病-許紅梅鑒別診斷(