2022年醫(yī)學(xué)專題-工傷保險政策及經(jīng)辦指南

工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)政策解讀主講人：劉立東龍巖市社會(shèhuì)勞動保障管理中心第一頁，共二十八頁。立法(lìfǎ)目的，適用范圍費(fèi)率的確定(quèdìng)，繳納參保登記，工傷(gōngshāng)認(rèn)定認(rèn)定申請，勞動能力鑒定基金支付的費(fèi)用目錄注意的事項123456第二頁，共二十八頁。一、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)立法目的實行工傷保險，是為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工(zhígōng)獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險。第三頁，共二十八頁。二、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)制度的適用范圍我國境內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織(zǔzhī)和有雇工的個體工商戶，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費(fèi)。第四頁，共二十八頁。二、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)制度的適用范圍機(jī)關(guān)(jīguān)01企業(yè)(qǐyè)02事業(yè)單位03民辦非企業(yè)單位05基金會06事務(wù)所07社會團(tuán)體04個體工商戶08第五頁，共二十八頁。三、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)費(fèi)費(fèi)率的確定我們國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險(fēngxiǎn)程度確定了行業(yè)的差別費(fèi)率，并根據(jù)工傷保險費(fèi)使用、工傷發(fā)生率等情況在每個行業(yè)內(nèi)確定若干費(fèi)率檔次。第六頁，共二十八頁。三、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)費(fèi)費(fèi)率的確定根據(jù)(gēnjù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度(chéngdù)確定了行業(yè)的差別費(fèi)率根據(jù)工傷保險費(fèi)使用、工傷發(fā)生率等情況第七頁，共二十八頁。四、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)費(fèi)的繳納工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)費(fèi)應(yīng)由用人單位按時繳納。職工個人不繳納工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)費(fèi)。

第八頁，共二十八頁。五、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)參保登記用人單位自成立之日起三十日內(nèi)持以下材料至當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理工傷保險參保登記。實行“五證合一”的用人單位1.《社會保險登記表》；2.法定代表人居民身份證或護(hù)照等合法身份證明原件及復(fù)印件；3.銀行開戶許可證或銀行賬號證明原件及復(fù)印件；4.《參保單位繳費(fèi)基數(shù)承諾書》；5.《參加工傷保險人員增員申報表》；6.對從事有職業(yè)病危害崗位的職工(zhígōng)參加工傷保險的，提交參保前一年內(nèi)的《職工職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案登記表》或體檢報告的原件和復(fù)印件。第九頁，共二十八頁。五、工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)參保登記未實行(shíxíng)“五證合一”的用人單位（如機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織），除提供已實行(shíxíng)“五證合一”的單位應(yīng)申報的所有材料外，還應(yīng)提供以下材料：1.上級主管部門批準(zhǔn)成立的文件原件及復(fù)印件；2.單位證照原件及復(fù)印件：①機(jī)關(guān)或軍隊提供國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件；②事業(yè)單位提供事業(yè)單位法人證原件及復(fù)印件；③社會團(tuán)體提供社會服務(wù)機(jī)構(gòu)登記證書原件及復(fù)印件。第十頁，共二十八頁。六、認(rèn)定(rèndìng)為工傷的情形1.在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；2.工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的；3.在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)(zhízé)受到暴力等意外傷害的;4.患職業(yè)病的；5.因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；7.法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。第十一頁，共二十八頁。七、視同工傷(gōngshāng)情形

1.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；2.在搶險救災(zāi)等維護(hù)(wéihù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的；3.職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。第十二頁，共二十八頁。八、不得認(rèn)定(rèndìng)為工傷或者視同工傷的情形

1.故意犯罪的；

2.醉酒或者吸毒(xīdú)的；3.自殘或者自殺的。第十三頁，共二十八頁。九、提交工傷認(rèn)定申請(shēnqǐng)的時限規(guī)定職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未按規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。第十四頁，共二十八頁。十、勞動(láodòng)能力鑒定勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。生活自理障礙分為三個等級：生活完全(wánquán)不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。第十五頁，共二十八頁。十一、工傷保險基金支付(zhīfù)的費(fèi)用（1）治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用。（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。（3）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)。（4）安裝配置傷殘(shānɡcán)輔助器具所需費(fèi)用。（5）生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)。（6）一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼。（7）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。（8）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金。（9）勞動能力鑒定費(fèi)。第十六頁，共二十八頁。十二、申請(shēnqǐng)工傷保險

待遇時需注意的事項1.工傷職工治療過程中需注意的問題：治療工傷所需費(fèi)用必需符合工傷保險診療項目(xiàngmù)目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。第十七頁，共二十八頁。十二(shíèr)、申請工傷保險待遇時需注意的事項診療項目(xiàngmù)目錄01藥品(yàopǐn)目錄02住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。03(一)工傷職工治療過程中需注意的問題：治療工傷所需費(fèi)用必需符合工傷保險1第十八頁，共二十八頁。十二(shíèr)、申請工傷保險

待遇時需注意的事項特殊檢查（如核磁共振、CT增強(qiáng)）、特殊用藥（如白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)藥等需審批的藥品）、搶救(qiǎngjiù)和手術(shù)時的輸血等治療(zhìliáo)工傷所需費(fèi)用必需符合工傷保險2須由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)傷情開出處方，科主任簽署意見，由社保中心授權(quán)的醫(yī)保辦（或分管醫(yī)務(wù)的院長）審批同意，費(fèi)用列入工傷基金支付。搶救階段第十九頁，共二十八頁。十二、申請工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)

待遇時需注意的事項不享受工傷(gōngshāng)醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。也就是說各項檢查治療必須與工傷(gōngshāng)部位、職業(yè)病病情相吻合，其費(fèi)用才能從工傷(gōngshāng)保險基金支付。工傷職工治療(zhìliáo)非工傷引發(fā)的疾病3第二十頁，共二十八頁。十二、申請(shēnqǐng)工傷保險

待遇時需注意的事項(二)住院治療時間(shíjiān)問題用人單位可以停發(fā)其停工(tínɡɡōnɡ)留薪期的工資福利待遇，用人單位可以停發(fā)其停工(tínɡɡōnɡ)留薪期的工資福利待遇，用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以停止支付工傷醫(yī)療費(fèi)用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷職工已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的第二十一頁，共二十八頁。十二、申請工傷保險

待遇(dàiyù)時需注意的事項3.選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面需注意的問題：職工治療(zhìliáo)工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。并在3日內(nèi)（情況特殊可延長為7日）向社保機(jī)構(gòu)報告，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。工傷職工非上述原因到非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、購藥及所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。第二十二頁，共二十八頁。1情況緊急可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。并在3日內(nèi)（情況特殊可延長為7日）向社保機(jī)構(gòu)報告，待生命體征穩(wěn)定(wěndìng)后再轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療2十二、申請工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)待遇時需注意的事項工傷職工非上述原因到非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療、購藥及所發(fā)生(fāshēng)的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。一般情況職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(三)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面需注意的問題第二十三頁，共二十八頁。十二(shíèr)、申請工傷保險

待遇時需注意的事項4.職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的、因工外出(wàichū)負(fù)傷需在外地治療的、舊傷復(fù)發(fā)治療的、康復(fù)治療的、配置輔助器具的必須經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)審批同意，未經(jīng)社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)自行進(jìn)行在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。第二十四頁，共二十八頁。職工(zhígōng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)A因工外出負(fù)傷(fùshāng)需在外地治療B舊傷復(fù)發(fā)治療(zhìliáo)C康復(fù)治療D配置輔助器具E十二、申請工傷保險

待遇時需注意的事項必須經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)審批同意，未經(jīng)社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)自行進(jìn)行在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險基金不予支付。第二十五頁，共二十八頁。十二、申請工傷保險(ɡōnɡshānɡbǎoxiǎn)

待遇時需注意的事項今天所述相關(guān)表格均可在龍巖市社會勞動保險管理中心網(wǎng)站網(wǎng)址：

）的下載(xiàzǎi)中心去下載(xiàzǎi)。第二十六頁，共二十八頁。THANKYOU

.感謝(gǎnxiè)各位傾聽！第二十七頁，共二十八頁。